BCG接種反應(yīng)相關(guān)知識(shí)集錦(修).doc

BCG接種反應(yīng)相關(guān)知識(shí)集錦 S5 g8 j, X- |BCG常規(guī)接種時(shí)偶可見到異常反應(yīng)與并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)接種異常反應(yīng)與并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下進(jìn)行處理，處理的要點(diǎn)是：早期、及時(shí)、合理。* X( Y* H1 Z% 9 E& E6 B+ e- r& 5 J6 J7 O+ s一、局部強(qiáng)反應(yīng)v# W# B j& U3 i% BCG接種局部強(qiáng)反應(yīng)多因未熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)化操作技術(shù)導(dǎo)致注入活菌數(shù)過多，嚴(yán)重局部反應(yīng)則發(fā)生于接種差錯(cuò)，即將5人份BCG誤作乙肝、百白破等疫苗或治療劑進(jìn)行皮下或肌肉注射。* X# Z# y) S: b& x) b0 L（一）臨床表現(xiàn)h( we/ |& z0 w# T! L ，局部反應(yīng)強(qiáng)烈，膿腫潰瘍面超過1cm，長(zhǎng)期不愈超過6個(gè)月。BCG注入皮下時(shí)，注射局部約在1-2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腫塊并逐漸增大至2-4cm，表面暗紅，中心逐漸軟化形成膿腫、破潰。/ k( L% e6 E/ C+ R! CBCG注入肌肉，皮膚表面往往無明顯變化，在肌層形成膿腫，膿液沿肌膜下行，形成啞鈴狀膿腫。局部反應(yīng)可遲至數(shù)年出現(xiàn)，病程可延續(xù)數(shù)月甚至1年以上。2 w0 6 R* B2 i* h8 g: f% J C5 C注射過深可產(chǎn)生頑固性潰瘍，并伴有腋下淋巴結(jié)腫大。（二）發(fā)生原因 G+ v* e3 5 k; a1.菌苗劑量： R：超劑量接種。劑量增加一倍，發(fā)生率就增加一倍。% b4 R+ b/ r8 p$ u- f7 y2.活菌數(shù)量：稀釋液劑量不足、菌液沉淀注射前未搖勻，使活菌數(shù)量過多。0 3.注射深度： #注射部位越深，局部反應(yīng)也越大。4.免疫狀態(tài)：; J# w6 Q# m7 |$ b0 j/ ! A結(jié)素反應(yīng)陽性（有BCG接種史或結(jié)核感染者）接種BCG，局部反應(yīng)發(fā)展快而重（koch現(xiàn)象），但4周后與初種反應(yīng)趨于一致。5. 同部位接種其它疫苗：在BCG接種局部尚未出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)接種了其它疫苗。（三）鑒別診斷! F濕疹常常被誤診為BCG接種強(qiáng)反應(yīng)，表現(xiàn)為接種局部大片膿痂，漸向周圍蔓延，邊緣常有散在或密集的針尖大小的丘疹、皰疹、丘皰疹，邊界不清。濕疹遷延不愈時(shí)，患部皮膚增厚，表面粗糙，苔癬化，有鱗屑。濕疹多發(fā)生于卡痕形成期，觸之膿痂較硬較薄，嬰兒身體其它部位患有或曾患濕疹可助確診，應(yīng)用濕疹藥物治療很快治愈。（四）預(yù)防2 d4 1. 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)操作，熟練掌握皮內(nèi)注射法。. R5 T9 v0 e) j% z2. 稀釋液0.5ml劑量要準(zhǔn)確，正確稀釋菌苗，注射前菌苗要搖勻。! ?6 E% K0 b; D/ W; E3. 注射劑量0.1ml，不要超劑量。5 3 o/ B$ Tu R. W4. BCG接種在乙肝疫苗接種后第2天進(jìn)行為宜。* q1 ) |7 i7 O0 & ?# C5. 接種其它疫苗時(shí)要認(rèn)真核對(duì)，杜絕將5人份BCG誤種于皮下或肌肉的差錯(cuò)事故。+ ?( ?* X2 V s/ L( o; Y6. 接種其它疫苗時(shí)（特別是乙肝第二針和百白破）要核對(duì)接種證并查驗(yàn) BCG局部反應(yīng)，避免同側(cè)同部位注射。/ i! A- I( & ; G) G（五）治療. 1. 即時(shí)治療：發(fā)現(xiàn)超劑量深部注射后應(yīng)立即上報(bào)專業(yè)機(jī)構(gòu)，并在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行即時(shí)治療。不得瞞報(bào)拖延，以免造成嚴(yán)重后果。一般24小時(shí)之內(nèi)及時(shí)合理治療預(yù)后良好。5 E4 S/ 6 B. W0立即異煙肼（INH）注射液作局部深部的環(huán)形封閉。+ Y7 V5 a* v8 2. 局部治療（1）寒性膿瘍形成，波動(dòng)明顯，INH液加生理鹽水沖洗膿腔后注入異煙肼，再加壓包扎。（2）局部潰瘍較輕，可創(chuàng)面涂敷RFP粉；潰瘍較深，如波動(dòng)明顯，INH液加生理鹽水沖洗膿腔后注入異煙肼，再加壓包扎。, 5 8 u& R l( V7 b. a二、淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng)是目前最常見的異常反應(yīng)，亦稱BCG反應(yīng)性淋巴結(jié)炎、化膿性淋巴結(jié)炎、卡介苗原發(fā)綜合征。淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng)為自限性良性經(jīng)過,大部分可自愈,通常不會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育與健康。新生兒BCG接種后14天至數(shù)年均可發(fā)生，常發(fā)生于BCG接種后2個(gè)月左右。據(jù)報(bào)道國(guó)外2歲以下BCG接種兒童淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng)發(fā)生率為0.1%-4.3%,國(guó)內(nèi)為0. 05%-0 .22%。3 k) N5 T9 |8 o0 0 g. t（一）發(fā)生原因: 6 H6 G9 I! 0 N- f2 p1. 菌苗;（1）活力較強(qiáng)的菌株（特別是殘余毒力較大的）產(chǎn)生強(qiáng)反應(yīng)較多,是發(fā)生淋巴結(jié)反應(yīng)的主要原因。（2）與制做菌苗時(shí)菌塊搖散的均勻度有關(guān)。若菌苗塊多，易在淋巴結(jié)滯留而產(chǎn)生強(qiáng)反應(yīng)。3 K& h, x6 Q |; b5 8 p2. 接種技術(shù)（1）菌苗未搖勻、菌苗沉淀、菌液太濃。 8 Q4 X7 H/ _/ c* G3 o（2）注射部位過深。: & C7 s, x; MV/ - q5 （3）超劑量接種。3. 兒童年齡：年齡越小發(fā)生淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng)頻率越高。* ( ( 2 J2 m. r! P（二）臨床表現(xiàn)卡介苗接種后同側(cè)腋下和/或鎖骨上淋巴結(jié)腫大超過1cm或發(fā)生膿瘍破潰。早期可先后出現(xiàn)1-數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，觸之有彈性，與周圍無粘連，可移動(dòng)。淋巴結(jié)繼續(xù)增大，多個(gè)淋巴結(jié)可融合，與皮膚粘連，皮膚呈暗紅色。腫大淋巴結(jié)從中心部位開始逐漸軟化，形成寒性膿瘍（不熱、無壓痛、有波動(dòng)），可自發(fā)破潰。; T+ p; a( |+ p% A: H y淋巴結(jié)腫大直徑多為2-3cm，也可見直徑4-6cm，。淋巴結(jié)一般增長(zhǎng)緩慢，個(gè)別增長(zhǎng)快時(shí)可出現(xiàn)皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張。嚴(yán)重者可致淋巴管炎，接種側(cè)皮色暗紅和腫脹，壓之退色，系淋巴回流受阻所致。（三）早期發(fā)現(xiàn)) Z% d Q/ yFBCG接種所致淋巴結(jié)腫大為無痛性，家長(zhǎng)常常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生的誤診以及免疫接種及監(jiān)測(cè)時(shí)漏檢淋巴結(jié)導(dǎo)致醫(yī)源性延誤，失去最佳治療時(shí)機(jī)。因此：區(qū)縣結(jié)防所、計(jì)免科：應(yīng)加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，普及BCG接種知識(shí)，使家長(zhǎng)、臨床醫(yī)生能夠做到早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷，及時(shí)治療。# U4 q7 W5 Q5 w h& o醫(yī)院產(chǎn)科：BCG接種人員應(yīng)告知家長(zhǎng)注意觀察新生兒BCG接種后淋巴結(jié)反應(yīng)，新生兒出院后的健康查體要檢查淋巴結(jié)反應(yīng)。 J A( J% K E3 s% II醫(yī)院免疫接種門診：在建證及接種其它疫苗前應(yīng)常規(guī)檢查BCG接種同側(cè)鎖骨上和腋下淋巴結(jié)反應(yīng)。區(qū)縣免疫監(jiān)測(cè)門診：十二周陽轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)的同時(shí)必須檢查淋巴結(jié)。（四）結(jié)素試驗(yàn)結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性或陽性反應(yīng)# X2 ; Y- v( O9 ?$ d（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 分泌物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)可呈陽性，菌型鑒定為卡介菌。2. 淋巴結(jié)組織病理檢查為結(jié)核病變。& B6 B, ! V% A& E! mA（六）鑒別診斷BCG接種所致淋巴結(jié)腫大常被誤診為淋巴結(jié)核。3 B) X8 y7 a( L+ 8 % KR與淋巴結(jié)核的鑒別并不困難：有結(jié)核接觸史，結(jié)核中毒癥狀，通常腫大淋巴結(jié)的引流部位有結(jié)核原發(fā)病灶，如肺部有結(jié)核病灶。嚴(yán)重者結(jié)核菌進(jìn)入血行，引起全身播散，各臟器所屬淋巴結(jié)也腫大。菌型鑒定為結(jié)核桿菌。（七）門診宣教1.目的：消除家長(zhǎng)對(duì)BCG接種反應(yīng)的疑慮，以平和心態(tài)積極配合治療。不再輾轉(zhuǎn)各醫(yī)院，貽誤病情，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。使以后治療工作順利進(jìn)行,避免醫(yī)療及費(fèi)用糾紛。2. 內(nèi)容a)兒童結(jié)腦、粟粒結(jié)核等嚴(yán)重結(jié)核病的發(fā)病率和病死率。b)接種BCG的正常反應(yīng)過程：局部反應(yīng)和淋巴結(jié)反應(yīng). z% B5 j) AD$ G, a s% eqc)淋巴結(jié)異常腫大的原因：發(fā)生率、菌苗殘余毒力（免疫力與淋巴結(jié)反應(yīng)）、個(gè)體差異。1 h& Y6 v; 4 F# m. y8 bd)淋巴結(jié)腫大的性質(zhì)：可自愈、不影響生長(zhǎng)發(fā)育、不影響健康、沒有后遺癥、只有局部反應(yīng)、有全身癥狀及時(shí)綜合醫(yī)院就醫(yī)。0 k/ ?+ k3 |6 S9 ny1 re)除外淋巴結(jié)核、囊腫、炎癥、腫瘤：淋巴結(jié)核有與傳染源密切接觸史，有結(jié)核中毒癥狀等。淋巴結(jié)炎有癥狀，抗菌治療有效。囊腫和腫瘤的病史和部位、性質(zhì)等。f)治療：使用抗結(jié)核藥的根據(jù)、安全性、劑量、如需用RFP，解釋化驗(yàn)肝功能的必要性。7 7 q/ z/ F; u9 U; D! K# s) J. ug)轉(zhuǎn)歸：療程較長(zhǎng)、淋巴結(jié)吸收、膿腫破潰需外科換藥治療后痊愈。有內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療可選擇。h)治療期間：觀察有無服藥反應(yīng)、淋巴結(jié)的變化、定期門診或電話了解病情發(fā)展。2 _/ M* j/ 8 y yi)治療費(fèi)用：只限于與治療淋巴結(jié)反應(yīng)有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷。外科手術(shù)治療有報(bào)銷比例。3. 注意& K6 x- T% N4 y% E1 L, M6 W- fa)各區(qū)縣負(fù)責(zé)本轄區(qū)接種單位的淋巴結(jié)反應(yīng)。如有外區(qū)接種，家長(zhǎng)自愿就近治療，不應(yīng)拒絕。|8b) 態(tài)度要熱情，耐心、謹(jǐn)慎，不卑不亢，取得家長(zhǎng)的信任。( S4 G( # L- p6 Z b( Ic)根據(jù)家長(zhǎng)接受能力及問題,有針對(duì)性地講解。d)不要涉及接種人員技術(shù)問題，發(fā)現(xiàn)沒有規(guī)范操作及時(shí)反饋至接種單位。若非本轄區(qū)可由市CDC轉(zhuǎn)告。（八）治療我國(guó)各地報(bào)道：全身治療有效，療程較長(zhǎng)；早期手術(shù)切開后常不易愈合，故一般不做早期手術(shù)切開。/ W/ t |0 H4 C5 B1. 部分嬰兒腫大淋巴結(jié)液化形成寒性膿瘍并膿瘍有破潰趨勢(shì)時(shí)，參照局部強(qiáng)反應(yīng)的局部治療。26 n8 ?2 k/ ! Q; S& / w2. 若膿瘍自發(fā)破潰，用20%PAS油膏或RFP粉劑涂敷。) m! k1 F1 j: o g, C! R(九) 轉(zhuǎn)歸淋巴結(jié)炎經(jīng)治療后可以完全或大部分吸收，或鈣化，破潰愈合后皮膚留有瘢痕。并發(fā)癥- 3 S; h! B. g: ?# b一、瘢痕疙瘩8 Z0 l; 5 o- f: zBCG接種形成的瘢痕疙瘩是接種局部纖維組織過度增生，為非特異性異常反應(yīng)。有瘢痕體質(zhì)家族史者多見。瘢痕疙瘩明顯高于皮膚，形態(tài)不一，皮膚表面呈紫紅色，表面光滑發(fā)亮，堅(jiān)韌而有彈性，有時(shí)可見毛細(xì)血管擴(kuò)張。臨床癥狀輕微，可有輕觸痛或微癢。 u6 7 C1 z# A! U M. 發(fā)生原因推測(cè)與以下因素有關(guān)：1. 種族，東方人較西方人多見。5 m& s5 K1 a# b; M# m# Q4 k3 E2. 青春期前后內(nèi)分泌改變，女多于男。7 B# DZ$ o& u6 G) f. W; W/ a3. 機(jī)械性刺激，如衣服摩擦，接種后瘙癢抓傷。4. 結(jié)素試驗(yàn)陽性者易出現(xiàn)，具有變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)者易發(fā)生。7 n3 n9 M6 AT1 p8 t5. 接種部位在肩部或三角肌上部易出現(xiàn)。目前尚無可靠的治療方法。不宜外科切除，手術(shù)后均會(huì)復(fù)發(fā)，且較術(shù)前瘢痕增生更嚴(yán)重。皮膚?？撇捎镁植孔⑸滠浕：壑委煼椒ㄓ幸欢ǒ熜?。二、骨髓炎; 2 , z9 lR) t3 y$ J) y# Q由BCG引起的骨髓炎發(fā)病率極低，全世界范圍內(nèi)是0.18/100萬接種人數(shù)。BCG性骨髓炎是一種遲發(fā)并發(fā)癥，從接種至出現(xiàn)骨癥狀的間隔時(shí)間數(shù)月至數(shù)年。（一）臨床表現(xiàn)發(fā)病前多有接種部位引流區(qū)化膿性淋巴結(jié)炎，好發(fā)部位以四肢長(zhǎng)骨，尤以股骨、脛骨、骨骺及股骨頸為多見，可單發(fā)也可多發(fā)，有的病例可形成膿腫。本病呈慢性良性過程，癥狀一般輕微，可有輕度發(fā)熱、病變部位腫脹、輕度疼痛與功能障礙，患兒全身健康狀況良好。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)0 2 Q( k# U2 c( ) d J1. 有接種BCG史，以卡痕加以驗(yàn)證。2. 無結(jié)核病接觸史。3. 有典型的骨髓炎X線片改變。8 x* L8 , w, j: 4. 從患處分離出符合BCG菌株或鏡下可見抗酸桿菌。- f% 9 _% X9 s1 W1 h6 K, W5. 組織病理學(xué)改變見有上皮樣肉芽，見或未見抗酸桿菌。6. 須除外有肺結(jié)核。（三）治療和預(yù)后不伴有全身播散性者經(jīng)抗結(jié)核治療預(yù)后良好。 c) x ?2 G8 I, A/ _7 r 三、全身播散性BCG感染由BCG接種引起全身播散性結(jié)核病是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.022/10萬?；純捍蠖嘤忻庖呷毕?，如低丙種球蛋白血癥、血清免疫球蛋白低下，IgA缺乏和細(xì)胞免疫功能缺陷。因此，患有免疫功能缺陷或重癥營(yíng)養(yǎng)不良的兒童應(yīng)暫不接種BCG?？ń槊缃臃N后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大破潰、愈合慢、同時(shí)合并全身淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核和/或肝脾結(jié)核、腹腔結(jié)核和/或腦膜炎等其它部位結(jié)核。一般表現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱、體重下降或不增、易合并機(jī)會(huì)性感染。+ / W& r$ e$ 3 u. h+ _（二）診斷診斷依賴于體液標(biāo)本培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長(zhǎng)，組織活檢可查到結(jié)核桿菌和結(jié)核病變，菌型鑒定為卡介菌株。) K4 B( F# S- C2 e/ I u（三）處理原則3 b D: Z/ B6 u聯(lián)合抗結(jié)核治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)上級(jí)專業(yè)醫(yī)療單位診治。誘發(fā)疾病過敏性紫癜. A# N, w! p# tBCG是一種抗