安全標準化復(fù)審申請書.doc

附件一：危險化學品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標準化評審申請書單位名稱： XXXXXXXXXX有限公司 一、基本情況單位名稱XXXXXXXXX有限公司地 址重慶XXXXXXXX路XXX號性 質(zhì)有限責任公司法人代表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機電子信箱是否倒班有 沒有倒班總?cè)藬?shù)員工總數(shù)20廠 休 日可否占用可占用1本次申請的評審為： 一級企業(yè) 二級企業(yè) 三級企業(yè)2如貴公司是某集團公司的成員，請注明其名稱：3安全生產(chǎn)標準化牽頭部門：4計劃在什么時間評審? 2015年11月25日-2015年12月10日5企業(yè)的相關(guān)負責人（經(jīng)理/廠長、主管廠級領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全生產(chǎn)標準化負責人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)董事長總經(jīng)理副總副總6申請方主要化學品名稱、用途、數(shù)量：（此處不夠可另附頁）名 稱用 途數(shù)量屬 性乙炔焊接切割20000瓶易燃氣體 壓縮氣體氧氣焊接切割20000瓶不燃氣體 壓縮氣體8如有分支機構(gòu)或多個現(xiàn)場（包括臨時現(xiàn)場），請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務(wù)活動描述溶解生產(chǎn)車間乙炔生產(chǎn)氧氣充裝車間氧氣、氬氣、二氧化碳充裝二、有關(guān)情況說明1近五年（一級企業(yè)）或近三年（二級企業(yè)）或近一年（三級企業(yè)）發(fā)生生近3年來未發(fā)生任何安全生產(chǎn)事故2可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動、產(chǎn)品和服務(wù)：公司無可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動、產(chǎn)品和服務(wù)3安全、職業(yè)健康主要業(yè)績：企業(yè)自1997年建成投產(chǎn)以來，未發(fā)生一次生產(chǎn)安全事故，未發(fā)生職業(yè)健康危害事故和職業(yè)病，企業(yè)實現(xiàn)了安全發(fā)展的目標。4有無特殊危險區(qū)域或限制的情況：無特殊危險區(qū)域或限制的情況三、其他信息1貴單位是否同意遵守評審要求，并能提供評審所必需的信息？是 否2. 在提交申請時,請同時提交如下文件： 1）法人或委托法人資格證明復(fù)印件；2）安全許可證復(fù)印件；3）企業(yè)簡介（企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、生產(chǎn)能力和規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等）；4）生產(chǎn)/服務(wù)主要過程的流程圖或示意圖；5）地理位置圖及廠區(qū)平面示意圖；6）安全生產(chǎn)規(guī)章制度（紙質(zhì)及電子文檔）；7）組織機構(gòu)圖；8）重大風險清單；9）重大危險源清單；10）關(guān)鍵裝置和重點部位清單；11）自評報告。企業(yè)自評得分：92.65分法定代表人