中成藥的合理應(yīng)用PPT課件.ppt

中成藥的合理應(yīng)用 深圳市中醫(yī)院藥學(xué)部陳軍2015年6月 2020 2 4 1 主要內(nèi)容 中成藥不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中成藥臨床應(yīng)用的管理 2020 2 4 2 背景 品種繁多 管理混亂 目前獲批的中成藥品種近萬種 但臨床常用中成藥不過幾百種 中成藥品種低水平重復(fù)及無序競爭問題突出 2002年 國家基本藥物 中成藥 收載國家基本中成藥1779種 2010年版 中華人民共和國藥典 臨床用藥須知 中藥成方制劑卷 收錄2855個品種 中成藥劑型40余種 科別涉及內(nèi) 外 婦 兒 骨傷 皮膚 五官等科 2020 2 4 3 隨著我國中藥制藥企業(yè)的發(fā)展 中成藥的品種越來越多 應(yīng)用日益普及 不合理應(yīng)用亦凸顯出來 背景 品種繁多 管理混亂 2020 2 4 4 中成藥不合理使用的現(xiàn)狀 1 缺乏辨證用藥如魚腥草性涼 能清熱解毒 消癰排膿 魚腥草注射液適用于痰熱咳喘 癰腫瘡毒等癥 用于寒性病證就屬于藥證不符 西醫(yī)院還廣泛存在著把中醫(yī)藥的某一功能主治與西醫(yī)的某個作用等同的用藥情況 如清熱解毒 消炎 2020 2 4 5 中成藥不合理使用的現(xiàn)狀 1 缺乏辨證用藥發(fā)燒用清開靈針感染用雙黃連粉針心血管病用香丹針 2020 2 4 6 中成藥不合理使用的現(xiàn)狀 2 用法用量不當(dāng) 劑量隨意是藥三分毒 即使是毒性小或一般認為無毒的藥物 用量過大也會出現(xiàn)不良事件 有學(xué)者研究了3414例中藥注射劑不良事件 其中超劑量用藥者為730例 占不良事件總例數(shù)的21 38 占兒童總例數(shù)的39 76 可見超劑量用藥可加大不良事件發(fā)生概率 2020 2 4 7 中成藥不合理使用的現(xiàn)狀 3 把補益類中成藥當(dāng)營養(yǎng)品4 認為中成藥沒有副作用藥品廣告 本品系純天然藥物 無毒副作用5 聯(lián)合用藥不合理等中藥注射劑不當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥因化學(xué)成分 藥液pH值等的變化可能使注射液中微粒數(shù)劇增 大量不溶性微粒沉積在人體毛細血管中 引起毛細血管阻塞 缺血 缺氧 導(dǎo)致靜脈炎 水腫 產(chǎn)生微血管炎性反應(yīng) 抗炎反應(yīng)等 還可引起發(fā)熱 過敏等 2020 2 4 8 中成藥不合理使用的現(xiàn)狀 5聯(lián)合用藥不合理等2006年 魚腥草注射劑事件 中報道的222例嚴(yán)重不良反應(yīng)病例中 就有絕大部分病例有與其他藥物在同一容器中混合使用情況 2009年 雙黃連注射液事件 雙黃連注射劑死亡病例報告分析顯示 80 的死亡病例患者存在合并用藥現(xiàn)象 多數(shù)合并使用了1 4種的注射劑 主要為利巴韋林 青霉素 地塞米松 頭孢曲松 清開靈等 死亡的主要原因為過敏性休克和過敏樣反應(yīng) 不排除原患疾病進展 合并用藥 混合配伍 過敏體質(zhì) 救治不及時或救治不當(dāng)?shù)仍?2020 2 4 9 背景 為提高中成藥的臨床療效 規(guī)范中成藥使用 減少中成藥不良反應(yīng)發(fā)生 降低患者醫(yī)療費用 保障患者用藥安全 國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局等組織制定發(fā)布一系列的指導(dǎo)原則 供各級醫(yī)療機構(gòu)在臨床使用中成藥時參考 2020 2 4 10 中成藥合理應(yīng)用的依據(jù) 中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2008年12月 國家衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2008 71號中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2010年6月 國家中醫(yī)藥管理局 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) 2010 30號國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 中成藥 2012年版 藥品說明書中華人民共和國藥典中華人民共和國藥典 臨床用藥須知 中藥成方制劑卷 2010年版 2020 2 4 11 中成藥合理應(yīng)用 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2010年6月 國家中醫(yī)藥管理局 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) 2010 30號中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2008年12月 國家衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2008 71號 2020 2 4 12 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) 2010 30號 2020 2 4 13 第一部分 中成藥概述 第二部分 中成藥臨床應(yīng)用原則 第三部分 各類中成藥的特點 適應(yīng)證及注意事項 第四部分 中成藥臨床應(yīng)用的管理 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2020 2 4 14 第一部分中成藥概述 中成藥的常用劑型中成藥分類中成藥安全性 中成藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因 類型 預(yù)防的措施等 2020 2 4 15 中成藥是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下 以中藥材 飲片 為原料 按照國家藥品管理部門規(guī)定的處方 生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定劑型的藥品 中成藥的處方是根據(jù)中醫(yī)理論 針對某種病證或癥狀制定的 因此使用時要依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥 或辨病辨證結(jié)合選藥 概述 2020 2 4 16 中成藥具有特定的名稱和劑型 在標(biāo)簽和說明書上注明了批準(zhǔn)文號 品名 規(guī)格 處方成分 功效和適應(yīng)證 用法用量 禁忌 注意事項 生產(chǎn)批號 有效期等內(nèi)容 相對于中藥湯劑來說 中成藥無需煎煮 可直接使用 尤其方便急危病癥患者的治療及需要長期治療的患者使用 且體積小 有特定的包裝 存貯 攜帶方便 概述 2020 2 4 17 散劑 顆粒劑 片劑 丸劑 膠囊劑 滴丸劑 膠劑 栓劑 丹劑 貼膏劑 涂膜劑等 固體制劑 半固體劑型 氣體劑型 液體制劑 煎膏劑 軟膏劑 凝膠劑等 合劑 口服液 酒劑 糖漿劑 注射劑等 氣霧劑 中成藥的劑型不同 使用后產(chǎn)生的療效 持續(xù)的時間 作用的特點會有所不同 因此 正確選用中成藥應(yīng)首先了解中成藥的常用劑型 一 中藥的常用劑型 2020 2 4 18 中成藥分類的方法較多 按中成藥的功效可分為以下20類 1 解表劑辛溫解表 辛涼解表 扶正解表 2 瀉下劑寒下 溫下 潤下 逐水 攻補兼施 3 和解劑和解少陽 調(diào)和肝脾 調(diào)和胃腸 4 清熱劑清氣分熱 清營涼血 清熱解毒 清臟腑熱 清退虛熱 氣血兩清 5 祛暑劑祛暑清熱 祛暑解表 祛暑利濕 清暑益氣 6 溫里劑溫中祛寒 回陽救逆 溫經(jīng)散寒 二 中成藥的分類 2020 2 4 19 7 表里雙解劑解表攻里 解表清里 解表溫里 8 補益劑補氣 補血 氣血雙補 補陰 補陽 陰陽雙補 9 安神劑重鎮(zhèn)安神 滋養(yǎng)安神 10 開竅劑涼開 溫開 11 固澀劑固表止汗 澀腸止瀉固脫 澀精止遺 斂肺止血 固崩止帶 12 理氣劑理氣疏肝 疏肝散結(jié) 理氣和中 理氣止痛 降氣 13 理血劑活血 活血化瘀 益氣活血 溫經(jīng)活血 養(yǎng)血活血 涼血散瘀 化瘀消癥 散瘀止痛 活血通絡(luò) 接筋續(xù)骨 止血 涼血止血 收澀止血 化瘀止血 溫經(jīng)止血 2020 2 4 20 14 治風(fēng)劑疏散外風(fēng) 平熄內(nèi)風(fēng)15 治燥劑清宣潤燥 滋陰潤燥 16 祛濕劑燥濕和中 清熱祛濕 利水滲濕 溫化水濕 祛風(fēng)勝濕 17 祛痰劑燥濕化痰 清熱化痰 潤燥化痰 溫化寒痰 化痰熄風(fēng) 18 止咳平喘劑清肺止咳 溫肺止咳 補肺止咳 化痰止咳 溫肺平喘 清肺平喘 補肺平喘 納氣平喘 19 消導(dǎo)化積劑消食導(dǎo)滯 健脾消食 20 殺蟲劑驅(qū)蟲止痛 殺蟲止癢 2020 2 4 21 中成藥的歷史悠久 應(yīng)用廣泛 大量研究和臨床實踐表明 在合理使用的情況下 中成藥的安全性是較高的 合理使用包括正確的辨證選藥 用法用量 使用療程 禁忌癥 合并用藥等多方面 其中任何環(huán)節(jié)有問題都可能引發(fā)藥物不良事件 合理用藥是中成藥應(yīng)用安全的重要保證 三 中成藥的安全性 2020 2 4 22 1 中藥自身的藥理作用或所含毒性成分引起的不良反應(yīng) 2 特異性體質(zhì)對某些藥物的不耐受 過敏等 3 方藥證候不符 如辨證不當(dāng)或適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確 4 長期或超劑量用藥 特別是含有毒性中藥材的中成藥 如朱砂 雄黃 蟾酥 附子 川烏 草烏 北豆根等 過量服用即可中毒 5 不適當(dāng)?shù)闹兴幓蛑形魉幍穆?lián)合應(yīng)用 1 中成藥使用中出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要原因 2020 2 4 23 2 中成藥使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)有多種類型 臨床可見以消化系統(tǒng)癥狀 皮膚粘膜系統(tǒng)癥狀 泌尿系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀 血液系統(tǒng)癥狀 精神癥狀或過敏性休克等為主要表現(xiàn)的不良反應(yīng) 可表現(xiàn)為其中一種或幾種癥狀 2020 2 4 24 1 加強用藥觀察及中藥不良反應(yīng)監(jiān)測 完善中藥不良反應(yīng)報告制度 2 注意藥物過敏史 對有藥物過敏史的患者應(yīng)密切觀察其服藥后的反應(yīng) 如有過敏反應(yīng) 應(yīng)及時處理 以防止發(fā)生嚴(yán)重后果 3 辨證用藥 采用合理的劑量和療程 尤其是對特殊人群 如嬰幼兒 老年人 孕婦以及原有臟器損害功能不全的患者 更應(yīng)注意用藥方案 4 注意藥物間的相互作用 中 西藥并用時尤其要注意避免因藥物之間相互作用而可能引起的不良反應(yīng) 5 需長期服藥的患者要加強安全性指標(biāo)的監(jiān)測 3 臨床上預(yù)防中成藥不良反應(yīng) 要注意以下幾個方面 2020 2 4 25 第二部分中成藥臨床應(yīng)用原則 中成藥臨床應(yīng)用基本原則聯(lián)合用藥原則孕婦使用中成藥的基本原則兒童使用中成藥的基本原則 2020 2 4 26 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 1 辨證用藥依據(jù)中醫(yī)理論 辨認 分析疾病的證候 針對證候確定具體治法 依據(jù)治法 選定適宜的中成藥 2020 2 4 27 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 1 辨證用藥中藥具有寒 熱 溫 涼四種特性 反映出藥物在影響人體陰陽盛衰 寒熱變化方面的作用傾向 素問 至真要大論 所謂 寒者熱之 熱者寒之 提出了以病證寒熱作為用藥依據(jù)的基本治療原則 2020 2 4 28 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨證用藥 1 辨證用藥在選擇用藥前首先要明確兩個問題 二者缺一不可一是病情證候的陰陽性質(zhì) 二是擬用藥物的寒熱屬性中醫(yī)病證臨床證型較多 若分證太細 不利于西醫(yī)人員臨床應(yīng)用 所以臨床強調(diào)需抓住本質(zhì) 分清病證 寒 熱 屬性 2020 2 4 29 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨證用藥 寒證 患者惡寒喜暖 面色白 四肢不溫 小便清長 舌淡苔白滑 脈遲或緊 熱證 患者惡熱喜涼 渴喜冷飲 面色紅赤 四肢灼熱 大便干結(jié) 尿少色黃 舌紅苔黃 脈數(shù) 2020 2 4 30 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨證用藥 辨證論治作為指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則 既要看到同一疾病在不同的發(fā)展階段 可以出現(xiàn)不同的證型 又要看到不同的疾病在其發(fā)展過程中又可能出現(xiàn)同樣的證型 因此在治療疾病時就可以分別采取 同病異治 或 異病同治 的原則 2020 2 4 31 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨證用藥 同病異治 感冒 由于四時受邪不同 外感風(fēng)寒 風(fēng)熱 挾暑 挾濕的區(qū)分風(fēng)寒感冒 治宜發(fā)汗解表 疏散風(fēng)寒 可選感冒清熱顆粒 正柴胡飲顆粒等 風(fēng)熱感冒 治宜疏散風(fēng)熱 清熱解毒 可選銀翹解毒片 芎菊上清丸等 2020 2 4 32 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨證用藥 感冒挾濕 治宜解表祛濕 可選用九味羌活丸等 感冒挾暑挾濕 治宜解表化濕祛暑 選用藿香正氣丸 口服液 等 小兒外感挾食 挾痰 挾驚 治宜解表 消食 化痰 定驚 可選用小兒寶泰康顆粒 2020 2 4 33 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨證論治 異病同治如六味地黃丸 滋陰補腎 用于腎陰虧損 頭暈耳鳴 腰膝酸軟 骨蒸潮熱 盜汗遺精 消渴等 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為高血壓 糖尿病 更年期綜合征 支氣管哮喘 復(fù)發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證 則均可選用本品治療 2020 2 4 34 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨證用藥 異病同治逍遙丸 疏肝健脾 養(yǎng)血調(diào)經(jīng) 用于肝郁脾虛所致的郁悶不舒 胸脅脹痛 頭暈?zāi)垦?食欲減退 月經(jīng)不調(diào) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為慢性胃炎 功能性消化不良 抑郁癥 月經(jīng)不調(diào) 更年期綜合征 乳腺增生等屬于中醫(yī)肝郁脾虛證時 均可選用本品治療 2020 2 4 35 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨病辨證結(jié)合用藥 2 辨病辨證結(jié)合用藥辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病 根據(jù)疾病特點選用相應(yīng)的中成藥 臨床使用中成藥時 可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合 西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合 選用相應(yīng)的中成藥 但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥 2020 2 4 36 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨病辨證結(jié)合用藥 目前上市的不少中成藥在主治病治的西醫(yī)病名基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)證候?qū)傩?對此類藥物可采用辨病辨證相結(jié)合的方法 合理使用 如注射用丹參多酚鹽說明書 功能主治 活血 化瘀 通脈 用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛分級為I II級者 心絞痛癥狀表現(xiàn)為輕 中度 中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者 癥見胸痛 胸悶 心悸 2020 2 4 37 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨病辨證結(jié)合用藥 冠心病心絞痛屬于中醫(yī)胸痹范疇主要病機 心脈痹阻 證候分型 瘀血阻絡(luò) 氣滯血瘀 寒凝心脈 心氣不足 氣陰兩虛 因此臨床應(yīng)用時需在明確冠心病心絞痛診斷的基礎(chǔ)上 根據(jù)中醫(yī)的證候表現(xiàn)不同對證選藥 2020 2 4 38 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨病辨證結(jié)合用藥 1 瘀血阻絡(luò)證 癥見胸部刺痛 痛有定處 心悸失眠 舌質(zhì)紫暗 脈沉澀 可選用銀杏葉膠囊 燈盞花素片 注射用丹參多酚酸鹽等 2 氣滯血瘀證 癥見胸部憋悶 刺痛 心悸失眠 舌見瘀斑 脈沉弦等 可選用心可舒膠囊 血府逐瘀丸等行氣活血 通絡(luò)止痛的藥物 2020 2 4 39 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 辨病辨證結(jié)合用藥 3 寒凝心脈證 癥見胸悶心痛 形寒肢冷 舌質(zhì)淡 有瘀斑 可選用冠心蘇合丸等 4 心氣不足證 癥見胸悶憋氣 心前區(qū)刺痛 心悸自汗 氣短乏力 少氣懶言 舌質(zhì)淡有瘀斑 脈細澀或結(jié)代 可選用血栓心脈寧膠囊等 5 氣陰兩虛證 癥見心悸氣短 胸悶心痛 神疲倦怠 五心煩熱 夜眠不安 舌紅少苔 脈細數(shù) 可選用生脈飲等 2020 2 4 40 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 3 合理選擇適宜的劑型應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強弱 病情輕重緩急及各種劑型的特點 選擇適宜的劑型 2020 2 4 41 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 3 合理選擇適宜的劑型蜜丸分為大蜜丸 小蜜丸 水蜜丸的含蜜量較少 水丸崩解較蜜丸快 便于吸收 糊丸釋藥緩慢 適用于含毒性成分或藥性劇烈成分的處方 蠟丸緩釋 長效 且可達到腸溶效果 適合毒性和刺激性較大藥物的處方 濃縮丸服用劑量較小 滴丸劑服用方便 可含化或吞服 起效迅速 2020 2 4 42 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 3 合理選擇適宜的劑型煎膏劑 系指將藥材加水煎煮 取煎煮液濃縮 加煉蜜或糖 或轉(zhuǎn)化糖 制成的稠厚狀半流體制劑 適用于慢性病或需要長期連續(xù)服藥的疾病 傳統(tǒng)的膏滋也屬于此劑型 以滋補作用為主而兼治療作用 注 我院每月大約120個患者制膏方 冬季更多 約200人 月 2020 2 4 43 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 3 合理選擇適宜的劑型酊劑 系指將藥材用規(guī)定濃度的乙醇提取而制成的澄清液體制劑 有效成分含量高 使用劑量小 不易霉敗 小兒 孕婦及酒精過敏者不宜服用 如藿香正氣水 2020 2 4 44 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 3 合理選擇適宜的劑型注射劑 系指藥材經(jīng)提取 純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液 乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑 藥效迅速 便于昏迷 急癥 重癥 不能吞咽或消化系統(tǒng)障礙患者使用 2020 2 4 45 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 4 合理選擇使用劑量對于有明確使用劑量的 慎重超劑量使用 有使用劑量范圍的中成藥 老年人使用劑量應(yīng)取偏小值 如燈盞細辛注射液 劑量20 40ml痰熱清注射液 劑量20 40ml 2020 2 4 46 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 5 合理選擇給藥途徑能口服給藥的 不采用注射給藥 能肌內(nèi)注射給藥的 不選用靜脈注射或滴注給藥 2020 2 4 47 6 使用中藥注射劑還應(yīng)做到 1 用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史 對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用 2 嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用 辨證施藥 禁止超功能主治用藥 3 中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量 調(diào)配要求 給藥速度和療程使用藥品 不超劑量 過快滴注和長期連續(xù)用藥 4 中藥注射劑應(yīng)單獨使用 嚴(yán)禁混合配伍 謹慎聯(lián)合用藥 對長期使用的 在每療程間要有一定的時間間隔 5 加強用藥監(jiān)護 用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng) 發(fā)現(xiàn)異常 立即停藥 必要時采取積極救治措施 尤其對老人 兒童 肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用 加強監(jiān)測 一 中成藥臨床應(yīng)用基本原則 2020 2 4 48 2020 2 4 49 一 中成藥之間的配伍中成藥與湯藥的配伍中成藥與藥引子的配伍 二 聯(lián)合用藥原則 2020 2 4 50 二 聯(lián)合用藥原則 1 當(dāng)疾病復(fù)雜 一個中成藥不能滿足所有證候時 可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥 例如中氣下陷 久瀉脫肛 又兼見腎陽不足 腰膝冷痛者 可用補中益氣丸配合金匱腎氣丸 2 多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)遵循藥效互補原則及增效減毒原則 功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用 如外感風(fēng)寒或脾胃虛寒之嘔吐泄瀉 常用生姜 大棗煎湯送服中成藥 以增強散風(fēng)寒 和脾胃之功 2020 2 4 51 二 聯(lián)合用藥原則 3 藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用 4 合并用藥時 注意中成藥的各藥味 各成分間的配伍禁忌 5 一些病證可采用中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用 如火毒上攻 咽喉腫痛 可內(nèi)服一清顆粒 外用冰硼散吹喉 共奏清熱解毒 消腫利咽之效 筋骨折傷者 可內(nèi)服舒筋活血丸 外敷七厘散 共奏活血伸筋 療傷止痛之效 2020 2 4 52 二 中成藥與西藥的聯(lián)合使用針對具體疾病制定用藥方案時 考慮中西藥物的主輔地位確定給藥劑量 給藥時間 給藥途徑 1 中成藥與西藥如無明確禁忌 可以聯(lián)合應(yīng)用 給藥途徑相同的 應(yīng)分開使用 2 應(yīng)避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用 也應(yīng)避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用 2020 2 4 53 中成藥配伍禁忌表 翟勝利人民衛(wèi)生出版社2008 4版本表依據(jù) 中華人民共和國藥典 2005年版 中不宜同用的品種 及 北京市中藥調(diào)劑規(guī)程 配伍禁忌的 十八反 十九畏 為準(zhǔn) 以表格的形式清楚地介紹常見中成藥的配伍禁忌情況 2020 2 4 54 中西藥合用配伍禁忌一覽表 梅全喜 等 中西藥的不合理聯(lián)用 該表首次發(fā)表于2007年3期 中國執(zhí)業(yè)藥師 雜志19 25頁 2008年3月被列入 北京地區(qū)藥學(xué)人員繼續(xù)教育學(xué)習(xí)資料 115 127頁 2008年10月被載入廣東省藥學(xué)人員初中級專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)用書 中藥學(xué)專業(yè)實踐能力 237 245頁 2009年6月收載入化學(xué)工業(yè)出版社出版的 現(xiàn)代醫(yī)院中藥管理學(xué) 421 429頁 可以作為中西藥配伍禁忌處方點評的參考依據(jù) 2020 2 4 55 1 妊娠期婦女必須用藥時 應(yīng)選擇對胎兒無損害的中成藥 2 妊娠期婦女使用中成藥 盡量采取口服途徑給藥 應(yīng)慎重使用中藥注射劑 根據(jù)中成藥治療效果 應(yīng)盡量縮短妊娠期婦女用藥療程 及時減量或停藥 三 孕婦使用中成藥的原則 2020 2 4 56 3 可以導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)或?qū)μ河兄禄饔玫闹谐伤?為妊娠禁忌 此類藥物多為含有毒性較強或藥性猛烈的藥物組份 如砒霜 雄黃 輕粉 斑蝥 蟾酥 麝香 馬錢子 烏頭 附子 土蟞蟲 水蛭 虻蟲 三棱 莪術(shù) 商陸 甘遂 大戟 芫花 牽牛子 巴豆等 孕婦使用中成藥的原則 2020 2 4 57 4 可能會導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)等副作用 屬于妊娠慎用藥物 如 通經(jīng)祛瘀類的桃仁 紅花 牛膝 蒲黃 五靈脂 穿山甲 王不留行 凌霄花 虎杖 卷柏 三七等 行氣破滯類的枳實 大黃 芒硝 番瀉葉 郁李仁等 辛熱燥烈類的干姜 肉桂等 滑利通竅類的冬葵子 瞿麥 木通 漏蘆等 孕婦使用中成藥的原則 2020 2 4 58 1 兒童使用中成藥應(yīng)注意生理特殊性 根據(jù)不同年齡階段兒童生理特點 選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锖陀盟幏椒?兒童中成藥用藥劑量 必須兼顧有效性和安全性 2 宜優(yōu)先選用兒童專用藥 兒童專用中成藥一般情況下說明書都列有與兒童年齡或體重相應(yīng)的用藥劑量 應(yīng)根據(jù)推薦劑量選擇相應(yīng)藥量 四 兒童使用中成藥的原則 2020 2 4 59 3 非兒童專用中成藥應(yīng)結(jié)合具體病情 在保證有效性和安全性的前提下 根據(jù)兒童年齡與體重選擇相應(yīng)藥量 一般情況3歲以內(nèi)服1 4成人量 3 5歲的可服1 3成人量 5 10歲的可服1 2成人量 10歲以上與成人量相差不大即可 兒童使用中成藥的原則 2020 2 4 60 4 含有較大的毒副作用成分的中成藥 或者含有對小兒有特殊毒副作用成分的中成藥 應(yīng)充分衡量其風(fēng)險 收益 除沒有其它治療藥物或方法而必須使用外 其它情況下不應(yīng)使用 5 兒童患者使用中成藥的種類不宜多 應(yīng)盡量采取口服或外用途徑給藥 慎重使用中藥注射劑 6 根據(jù)治療效果 應(yīng)盡量縮短兒童用藥療程 及時減量或停藥 注 我院目錄中兒科用中成藥16種 兒童使用中成藥的原則 2020 2 4 61 中藥注射劑的合理應(yīng)用 2008年12月 國家衛(wèi)生部 國家食品藥品監(jiān)督管理局和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了 關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知 強調(diào)中藥注射劑臨床合理使用基本原則 2020 2 4 62 中藥注射劑的合理應(yīng)用 1 選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 合理選擇給藥途徑 能口服給藥的 不選用注射給藥 能肌內(nèi)注射給藥的 不選用靜脈注射或滴注給藥 必須選用靜脈注射或滴注給藥的 應(yīng)加強監(jiān)測 2 辨證施藥 嚴(yán)格掌握功能主治 臨床使用應(yīng)辨證用藥 嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用 禁止超功能主治用藥 3 嚴(yán)格掌握用法用量及療程 按照藥品說明書推薦劑量 調(diào)配要求 給藥速度 療程等使用藥品 不超劑量 過快滴注和長期連續(xù)用藥 2020 2 4 63 中藥注射劑的合理應(yīng)用 4 嚴(yán)禁混合配伍 謹慎聯(lián)合用藥 中藥注射劑應(yīng)單獨使用 禁忌與其他藥品混合配伍使用 謹慎聯(lián)合用藥 如確需聯(lián)合使用其他藥品時 應(yīng)謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題 5 用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史 對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用6 對老人 兒童 肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用 加強監(jiān)測 需長期使用的 在每療程間要有一定的時間間隔7 加強用藥監(jiān)護 用藥過程中 應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng) 特別是開始30分鐘內(nèi) 發(fā)現(xiàn)異常 立即停藥 采用積極救治措施 救治患者 2020 2 4 64 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 一 辨證用藥因人制宜二 溶媒恰當(dāng)單獨配制溶媒恰當(dāng) 溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要 微粒的增加與稀釋后藥液pH的改變有較大關(guān)系 偏酸性的藥物宜選5 葡萄糖注射液稀釋 而藥物主要成分在酸性條件下易析出的注射劑宜選用0 9 氯化鈉注射液稀釋 如 參麥注射劑 復(fù)方丹參注射劑 舒血寧注射劑 血塞通注射劑等適宜采用5 GS為溶媒 而復(fù)方苦參注射劑 燈盞花注射劑 雙黃連注射劑 清開靈注射劑等宜用0 9 NS為溶媒 2020 2 4 65 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 二 溶媒恰當(dāng)單獨配制單獨配制 中藥注射劑成分復(fù)雜 如與其他注射劑配伍 會產(chǎn)生一系列理化性質(zhì)的變化 包括pH改變 澄明度變化 顏色改變 藥物成分以及藥物代謝的改變等 中藥注射劑與多種注射劑存在配伍禁忌 混合應(yīng)用會使不良反應(yīng)的發(fā)生機會及嚴(yán)重程度增加 2020 2 4 66 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 三 性狀檢查規(guī)范操作微粒是引起輸液反應(yīng)的重要因素 目前發(fā)現(xiàn)的不溶性微粒有活性炭 橡膠屑和藥物殘渣等 輸入人體會引起肉芽腫 局部組織出現(xiàn)血栓和壞死等 這些不溶性微粒的產(chǎn)生除了藥物質(zhì)量問題外 與配液操作有很大關(guān)系 2020 2 4 67 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 為減少中藥注射劑中微粒的產(chǎn)生 配液操作時應(yīng)注意 1 凈化配制環(huán)境 加強無菌操作2 安瓿的正確鋸割與抽吸操作使用安瓿制劑時 提倡選用 易折型 對 非易折型 安瓿鋸割痕長應(yīng)小于安瓿頸周的1 4 并在鋸割后用75 乙醇溶液擦拭1次 傾斜45度掰開安瓿 用小號針頭正確抽吸 應(yīng)避免采用敲擊開瓶 以防玻璃碎屑增加 抽吸藥液時應(yīng)將針頭置于安瓿的中下部抽吸藥液 可減少微粒污染 2020 2 4 68 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 3 膠塞穿刺操作橡膠微粒在配液穿刺瓶塞時產(chǎn)生 膠塞微粒的多少與針頭的大小 插入瓶塞的角度 次數(shù)有關(guān) 應(yīng)盡量減少對輸液瓶塞的穿刺次數(shù) 針頭不宜過粗 插入瓶塞固定使用1枚針頭 以減少橡皮屑的脫落 2020 2 4 69 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 4 加藥方法和配制時間配液時應(yīng)注意藥液配制順序 加藥方法 尤其是粉針劑 應(yīng)注意先將藥物充分溶解后 再加入輸液中 直接用輸液溶解 易導(dǎo)致溶解不充分 微粒數(shù)增加 如雙黃連粉針應(yīng)先以注射用水充分溶解 再加入到輸液中 配藥后放置時間也會影響藥液微粒和穩(wěn)定性 放置時間越長越會增加污染的機會 有些藥品對配液時間有明確規(guī)定 如燈盞花素注射液要求用氯化鈉注射液稀釋后在4小時內(nèi)使用 清開靈注射液稀釋后應(yīng)在4小時以內(nèi)使用 因此 應(yīng)盡可能縮短藥物配液后擱置的時間 最好現(xiàn)配現(xiàn)用 切忌為了工作方便 而將大量液體一次性全部配好待用 2020 2 4 70 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 5 選用帶終端的輸液器輸液器終端可有效截留各種途徑產(chǎn)生的輸液微粒 是避免直徑較大微粒進入人體的最后關(guān)卡 所以 選用合格的輸液器非常重要 2020 2 4 71 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 四 嚴(yán)格劑量控制速度超量使用是造成中藥注射劑引起藥源性疾病的原因之一 輸液反應(yīng)是輸液療法中經(jīng)常遇見的事情 輸液速度不當(dāng)是其主要原因之一 輸液速度過快可使循環(huán)血量急劇增加 加重心臟負荷 引起心力衰竭和肺水腫 這種情況尤其多見于原有心肺疾病的患者或年老患者 血藥濃度升高過快 超過安全范圍 即可產(chǎn)生毒性作用 輸液速度過慢 血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度 則達不到搶救要求和治療效果 2020 2 4 72 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 有研究表明 中藥注射劑靜滴速度過快引發(fā)的不良事件是普通滴注速度下發(fā)生不良事件的4倍 有研究報道 患者初次滴注丹參注射液 滴速85滴 分 給藥約5分鐘 患者皮膚出現(xiàn)丘疹伴瘙癢 咽喉部瘙癢感 面部發(fā)熱 胸悶 憋氣等癥狀 將滴速調(diào)為20滴 分后 繼續(xù)給藥30分鐘后患者無不良反應(yīng)發(fā)生 再次將滴速調(diào)為45次 分并嚴(yán)密觀察30分鐘 患者仍無任何不良反應(yīng) 中藥注射劑滴注過快 會導(dǎo)致藥物局部濃度過高 可使不溶性微粒在毛細血管內(nèi)聚積 堵塞而導(dǎo)致頭暈 疼痛 刺激性皮炎等 2020 2 4 73 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 輸液速度常根據(jù)患者的年齡 病情 藥物性質(zhì)來調(diào)節(jié) 一般成人60 80滴 分 兒童20 40滴 分 老年人 體弱者 嬰幼兒及患有顱腦 心肺疾病的患者輸液均宜以緩慢的速度滴入 中藥注射劑滴速要適當(dāng)慢些 用藥前10分鐘內(nèi)滴速宜控制在15 20滴 分 并對患者進行密切觀察 10分鐘后若無不良情況發(fā)生再將滴速調(diào)至30 40滴 分 2020 2 4 74 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 五 療程合理間隔洗脫說明書上一般有給藥療程 臨床遵照執(zhí)行時要把握 中病即止 的原則 中藥注射劑的優(yōu)勢在于快速取效 適宜用于急癥處理 對于慢性病證 其用藥風(fēng)險較口服用藥大 因此取效后可改用口服制劑 避免長期使用引發(fā)不良事件或不良反應(yīng) 中藥注射劑宜單獨使用 說明書上也要求避免與其他藥物混合靜脈滴注 確實需要兩組或兩組以上液體治療的情況下 需適當(dāng)間隔一定時間 不建議間隔輸液后序貫給藥 防止兩種藥物在血液中混合發(fā)生化學(xué)反應(yīng)引發(fā)不良反應(yīng) 2020 2 4 75 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 六 提倡皮試輸注監(jiān)測過敏反應(yīng)與藥物中的成分及機體特異性有關(guān) 中藥注射劑所致不良反應(yīng)中 由過敏反應(yīng)引起的約占70 因此應(yīng)當(dāng)積極開展首次應(yīng)用中藥注射劑皮試試驗的嘗試 數(shù)據(jù)顯示皮試對減少中藥注射劑用藥后過敏反應(yīng)發(fā)生有一定作用 可作為臨床減少不良反應(yīng)的措施之一 對中藥注射液中過敏反應(yīng)高發(fā)的品種 從皮試藥物的保管 皮試液的配制 皮試操作過程等方面進行研究 建立皮試規(guī)范 對中藥注射劑的安全使用具有重要意義 2020 2 4 76 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 提倡皮試輸注監(jiān)測注射用黃芪多糖是由美國泛華公司研制的專利藥品 為國家中藥二類新藥 該藥品嚴(yán)格遵循西方植物藥臨床應(yīng)用準(zhǔn)則 要求在用藥前進行皮試 以保障少數(shù)高敏患者的臨床用藥安全 目前國內(nèi)臨床使用的中藥注射劑中 注射用黃芪多糖是唯一需用藥前皮試進行篩選的藥品 由泛華公司提供的皮試方案 已獲國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn) 2020 2 4 77 中藥注射劑的合理使用規(guī)范 五 提倡皮試輸注監(jiān)測過敏體質(zhì)病人應(yīng)慎用中藥注射劑 用藥前應(yīng)詳細了解病人過敏史 包括食物 花粉類及藥物過敏史或家庭過敏史 對于有過敏體質(zhì)的患者應(yīng)預(yù)先提醒 盡量避免使用中藥注射劑 密切觀察輸液過程中 應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng) 尤其是加強對首次使用的患者開始給藥后1小時內(nèi)的觀察 發(fā)現(xiàn)問題立即停藥并做相做相應(yīng)處理 病房需準(zhǔn)備好抗過敏 抗休克的急救藥物和用具 對已發(fā)生過敏患者 一定要告知患者及家屬其過敏藥物 避免再次應(yīng)用引起不良后果 2020 2 4 78 第四部分中成藥臨床應(yīng)用管理 2020 2 4 79 毒性中藥材是指按已經(jīng)公布的相關(guān)法規(guī)和法定藥材標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)注為 大毒 劇毒 有毒 的藥材 一 含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理 2020 2 4 80 28種毒性藥材 大毒 按國務(wù)院 醫(yī)療用毒性藥品管理辦法 1988年 管理 包括砒石 紅砒 白砒 砒霜 水銀 生馬錢子 生川烏 生草烏 生白附子 生附子 生半夏 生南星 生巴豆 斑蝥 青娘蟲 紅娘蟲 生甘遂 生狼毒 生藤黃 生千金子 生天仙子 鬧羊花 雪上一枝蒿 紅升丹 白降丹 蟾酥 洋金花 紅粉 輕粉 雄黃 含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理 2020 2 4 81 含毒性中藥材的中成藥品種較多 分布于各科用藥中 其中不乏臨床常用品種 毒性中藥材及其制劑具有較獨特的療效 但若使用不當(dāng) 就會有致患者中毒的危險 且其中的毒性中藥材的毒性范圍廣 涉及多個系統(tǒng) 器官 大部分毒性藥材可一藥引起多系統(tǒng)損傷 應(yīng)引起重視 含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理 2020 2 4 82 馬兜鈴酸 馬兜鈴 關(guān)木通 廣防己 青木香 天仙藤等 一些歷代本草學(xué)著作中沒有毒性記載的飲片及其制劑 近年來有研究報道其具有嚴(yán)重不良反應(yīng) 處方中含有含馬兜鈴酸成分中藥材的中成藥 若長期服用 可能造成馬兜鈴酸的蓄積 導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化 引起腎功能衰竭等不良反應(yīng) 含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理 2020 2 4 83 不同的病證選用不同的藥物治療 有的放矢 另外 還應(yīng)注意因人 因時 因地制宜 辨證施治 建立 健全保管 驗收 調(diào)配 核對等制度 堅持從正規(guī)渠道購進藥品 利用藥物間的相互作用進行合理配伍用藥 既可增強功效 又可減少毒性 含毒性中藥材的中成藥安全范圍小 容易引起中毒 因而要嚴(yán)格控制劑量 既要注意每次用藥劑量 還要注意用藥時間 防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒 2 合理配伍 臨床使用含毒性中藥材的中成藥時應(yīng)注意 2020 2 4 84 特別加強中藥注射劑 含毒性中藥材中成藥的不良反應(yīng)監(jiān)測 臨床用藥前應(yīng)詳細詢問過敏史 重視個體差異 辨證施治 制定科學(xué)用藥方案 避免中西藥聯(lián)合應(yīng)用的不良反應(yīng) 掌握含毒性藥材中成藥的用藥規(guī)律 二 中成藥不良反應(yīng)的監(jiān)測 2020 2 4 85 二 中成藥不良反應(yīng)的監(jiān)測 2008 2013年 共上報ADR1298例 其中中成藥不良反應(yīng)共548例 占42 不良反應(yīng)較多的品種 痰熱清注射液燈盞細辛注射液血塞通粉針鼻炎寧膠囊 2020 2 4 86 中