大動(dòng)脈硬化至動(dòng)脈閉塞癥.doc

大動(dòng)脈硬化至動(dòng)脈閉塞癥患者 女，56歲，主因陣發(fā)性頭暈伴嘔吐2年于2008-8-29入院（推入病房）?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴胸痛、乏力、惡心、嘔吐、出汗、四肢涼、頸項(xiàng)板緊，當(dāng)時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓180/110mmHg，給予雅施達(dá)1片含服，20分鐘后血壓升達(dá)190-205/？mmHg，給予靜點(diǎn)液體，頭痛、嘔吐逐漸緩解，出院時(shí)患者血壓160/105mmHg。發(fā)現(xiàn)血壓升高前無感冒、發(fā)熱、咽痛、血尿、浮腫，無頭暈、視力模糊及鼻出血。此后堅(jiān)持服藥，波依定 10mg 1次/日，螺內(nèi)酯 20mg 1次/日，雅施達(dá) 4mg 1次/日，海捷亞 50mg 1次/日，卡托普利 25mg 1次/日，倍他樂克 12.5mg 2次/日，尼群地平 20mg 3次/日，血壓控制在210/115mmHg。但陣發(fā)性血壓升高仍反復(fù)發(fā)作，每次血壓高時(shí)出現(xiàn)胸痛，血壓降至正常胸痛可緩解，在外院就診查體發(fā)現(xiàn)其雙上肢血壓差距大于15mmHg，診斷大動(dòng)脈炎。為進(jìn)一步診治而來院，患者發(fā)病來間斷出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，多于后半夜出現(xiàn)，平日活動(dòng)耐量好，可爬四層樓，飯后無心前區(qū)憋悶。夜尿1-2次，白天尿2-3次，大便正常，體重未見明顯減輕。既往史：15年前診斷糖尿病；9年前診斷下肢深靜脈炎，肺栓塞，并行血栓過濾網(wǎng)植入術(shù)。個(gè)人史：無煙酒嗜好。家族史：父親死于哮喘。母親生前患有高血壓、糖尿病。查體：患者平臥位四肢血壓（mmHg）：右上肢：121/70，左上肢：118/74，右下肢：145/72，左下肢：140/73，雙肺呼吸音清，心率72次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，右橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈波動(dòng)弱，腹部柔軟，未及雜音，雙下肢無指凹性水腫。輔助檢查：1、生化檢查：生化檢查見表 1：表 1 生化檢查 項(xiàng) 目 2008-8-29 2008-9-1 鉀（mmol/L）3.5-5.3 3.9 4.12 鈉（mmol/L）135-145 138.0 131 氯（mmol/L）90-110 99 96 尿素（mmol/L）1.66-8.35 4.42 3.78 肌酐（umol/L）34-103 52.1 54 尿酸（ummol/L）150-416 178.9 164.9 血糖（mmol/L）3.9-6.1 4.3 5.09 餐后2小時(shí)血糖 甘油三酯（mmol/L）0-1.7 1.31 膽固醇（mmol/L）3.1-5.7 3.18 低密度脂蛋白（mmol/L）1.27-4.13 1.96 高密度脂蛋白（mmol/L）0.77-2.25 1.06 總膽紅素（ummol/L）3.4-20.5 5.56直接膽紅素（ummol/L）0-6.8 1.58堿性磷酸酶（U/L）42-98 86谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）0-42 14谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）8-40 12紅細(xì)胞沉降率（mm/H）0-20 9 抗鏈“O”(IUIml) 0-200 53類風(fēng)濕因子(IUIml) 0-20 10C反應(yīng)蛋白（mg/l）0-8 0.62、血糖監(jiān)測(cè)：患者三餐前后血糖見表2：表 2 患者三餐前后血糖項(xiàng) 目 08-8-31 9-3 9-4 9-5空腹快速血糖（mmol/L） 4.3 5.6 6.5 早餐后2小時(shí)血糖（mmol/L） 8.9 13.6 9.9 10.8午餐前血糖（mmol/L） 6.2 7.4午餐后2小時(shí)血糖（mmol/L） 10.2 6.2 3.1晚餐后2小時(shí)血糖（mmol/L） 7.7 9.13、 心電圖：患者靜息態(tài)心電圖示大致正常心電圖，見圖1： 圖 1 心電圖4、 超聲心動(dòng)圖：患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)見表3：表 3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)項(xiàng) 目 2006-12-5 2008-8-30室間隔厚度（mm） 12 11左室舒末內(nèi)徑(mm) 42 37左室收末內(nèi)徑(mm） 27 24左室后壁厚度（mm） 9.3 8左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度（mm） 11 9EF (%) 68 67FS (%) 38 36左房（mm） 31 30E（cm/s） 54 69A（cm/s） 114 88診斷 室間隔增厚 升主動(dòng)脈增寬 左室順應(yīng)性減低 左室舒張功能減低5、 動(dòng)態(tài)血壓：患者08-8-29動(dòng)態(tài)血壓見圖2：圖 2 動(dòng)態(tài)血壓患者2008-8-29口服波依定緩釋片 5mg 2次/日，貝那普利（洛丁新） 10mg 2次/日，替米沙坦（美卡素）80mg 1次/日，雙氫克尿噻（氫氯噻嗪） 12.5mg 1次/日，美托洛爾（倍他樂克） 12.5mg 2次/日，24小時(shí)平均血壓112/72mmHg，平均心率76次/分。6、 雙腎輸尿管膀胱超聲：患者雙腎輸尿管膀胱超聲示雙腎輸尿管膀胱未見明顯占位。7、 肝膽胰脾腎腎上腺超聲：患者肝膽胰脾腎腎上腺超聲示未見明顯占位。8、 雙腎動(dòng)脈：患者雙腎動(dòng)脈未見明顯狹窄。9、 頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈超聲：患者頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈超聲示右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處斑塊形成。10、腎上腺CT平掃：腎上腺CT平掃見圖3： 圖 3 腎上腺CT平掃患者腎上腺CT平掃示腎上腺未見異常，胸12椎體內(nèi)血管瘤可能。11、腎動(dòng)態(tài)顯像：患者腎動(dòng)態(tài)顯像見圖4： 圖 4 腎動(dòng)態(tài)顯像患者腎動(dòng)態(tài)顯像示雙腎血流灌注時(shí)間正常，左腎輕度下垂，雙腎實(shí)質(zhì)影像正常，雙腎動(dòng)能正常。診斷：原發(fā)性高血壓3級(jí) （極高危） 多發(fā)大動(dòng)脈硬化癥 2型糖尿病 冠心病治療：波依定 5mg 3次/日 洛丁新 10mg 2次/日 海捷亞 50mg 1次/日 倍他樂克 12.5mg 2次/日 華法令 30mg 1次/日 魯南欣康 20mg 2次/日 立普妥 40mg 1次/晚 糖適平 30mg 3次/日 餐前30分鐘 萬爽力 20mg 3次/日討論： 該患者發(fā)現(xiàn)高血壓2年，最高時(shí)血壓達(dá)200/110mmhg，曾聯(lián)合口服多種降壓藥物，血壓未能降至正常，曾在外院診斷大動(dòng)脈炎、肺栓塞、冠心病，個(gè)人史中無煙酒嗜好，入院查體雙上肢血壓一致。 大動(dòng)脈炎、肺栓塞、冠心病三種病集于一身是一個(gè)很嚴(yán)重的問題，應(yīng)該逐一分析，逐個(gè)排除。大動(dòng)脈炎：對(duì)于大動(dòng)脈炎的患者雙上肢血壓不一致是一個(gè)典型表現(xiàn)，但該患者入院后手測(cè)雙上肢血壓一致，對(duì)于既往雙上肢血壓不一致而現(xiàn)在一致的患者，要想到一過性的血栓形成，所以大動(dòng)脈炎診斷除外。肺栓塞：患者目前因雙膝關(guān)節(jié)積液、疼痛不能行走，長期坐輪椅，對(duì)于下肢不能活動(dòng)的患者，出現(xiàn)下肢靜脈血栓的可能性很大，為避免肺栓塞后下肢靜脈血栓，繼續(xù)口服華法令，隨時(shí)注意病情變化。冠心?。涸摶颊叱霈F(xiàn)胸痛為2年前，與高血壓同時(shí)出現(xiàn)，而且胸痛發(fā)作多在血壓高時(shí)出現(xiàn)，血壓下降后胸痛消失，且夜間憋醒多出現(xiàn)在后半夜血壓高時(shí)，平日飯后無心前區(qū)憋悶，曾在外院做冠脈CTA未見異常，所以患者胸痛由高血壓引起，冠心病診斷可除外。因其心臟相關(guān)檢查至今已2年，參考價(jià)值較低，仍需心內(nèi)科會(huì)診。 該患者高血壓2年，曾聯(lián)合口服包括利尿藥在內(nèi)3種以上降壓藥，血壓不能控制在理想范圍，可以診斷頑固性高血壓。引起血壓波動(dòng)大，難以控制有以下原因：白大衣高血壓假性高血壓高血壓引起的腎臟損害繼發(fā)性高血壓，我們從患者的病史、查體及入院后相關(guān)檢查可以除外前三種病因。那繼發(fā)性高血壓有那點(diǎn)支持呢？我們發(fā)現(xiàn)，患者入院后血鉀偏低，血鉀低的原因可以使原發(fā)性醛固酮增多癥、甲亢、腎動(dòng)脈狹窄等，該患者腎素-血管緊張素-醛固酮試驗(yàn)陰性，甲狀腺功能化驗(yàn)正常，既往有肺栓塞病史，所以可以想到肺栓塞