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老年肺高壓的一些問題及肺高壓的診治誤區(qū)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科 作者：張承宗 2009-11-19 12:53:20 點(diǎn)擊： 次 發(fā)表評論文字大小：大中小文章號：W032715關(guān)鍵字： 肺動脈高壓 肺循環(huán)疾病 張承宗 肺循環(huán)疾病是心血管系統(tǒng)疾病的一部分，包括60歲以上的老年人，發(fā)生在從肺靜脈、肺毛細(xì)血管和肺動脈到右心的各部位，并不少見。其次又與呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和全身免疫系統(tǒng)等有不可分割的聯(lián)系。第三，急性和慢性病變有所不同，急性表現(xiàn)輕重程度差別巨大，以血栓為主的各種栓子引起的急性肺栓塞，并引起急性肺動脈高壓；各種原因的慢性病變則是發(fā)生在肺循環(huán)不同部位產(chǎn)生慢性肺高血壓。目前各種表現(xiàn)形式的急性肺栓塞，特別是預(yù)防由此導(dǎo)致的猝死已在本世紀(jì)大大提高了重視程度，然而對于慢性肺高壓還存在概念上的混亂和診治的誤區(qū)。 1關(guān)于肺高壓的定義與分類 根據(jù)2003年WHO意大利威尼斯肺動脈高壓專家工作組會議的診斷分類原則，肺高血壓（簡稱肺高壓pulmonaryhypertension）為肺內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生高血壓，包括肺動脈高壓、肺靜脈高壓和混合型肺高壓，整個(gè)肺循環(huán)任何系統(tǒng)或者局部病變而引起的肺循環(huán)血壓增高均稱為肺高壓【1】。肺動脈高壓（pulmonaryarterialhypertension，PAH）系肺高壓的一種，指孤立的肺動脈血壓增高，而肺靜脈壓力正常。主要原因是肺小動脈原發(fā)病變或其他的原發(fā)疾病而導(dǎo)致的肺動脈阻力增加，引起右心衰竭的病理生理綜合征。其診斷標(biāo)準(zhǔn)必須是海平面狀態(tài)下，靜息時(shí)右心導(dǎo)管檢查肺動脈收縮壓（PASP）30 mmHg和/或肺動脈平均壓（MPAP）25 mmHg或運(yùn)動時(shí)MPAP30mmHg，且肺毛細(xì)血管楔壓15 mmHg，應(yīng)有肺血管阻抗（PVR）3Wood單位。 已改變1973年WHO瑞士日內(nèi)瓦會議原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓的提法。第一類是肺血管原發(fā)性疾病，包括特發(fā)性（IPAH）、家族性、結(jié)締組織疾病、HIV感染、門靜脈高壓、藥物和中毒性、先天性心臟病、新生兒持續(xù)性、甲狀腺疾病性、遺傳性出血性肺毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺靜脈梗阻性等。第二至五類分別為肺血管繼發(fā)性病變，稱為非肺動脈高壓性肺高壓（Non-pulmonaryarterialhypertensionpulmonaryhypertension）。第二類為左心來源，由左心室收縮和舒張功能改變存在肺靜脈高壓，包括左心瓣膜病。三為與肺疾病或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺間質(zhì)疾病、睡眠呼吸障礙、肺泡-毛細(xì)血管發(fā)育不良。四為慢性血栓和/或栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），包括近端或遠(yuǎn)端肺動脈血栓栓塞及非血栓性肺栓塞。五是混合性肺動脈高壓，包括淋巴血管瘤、肺血管壓迫等。其診斷各有不同，其治療尤其第一類與第二五類之間有明顯區(qū)別。2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會發(fā)表了肺動脈高壓篩查診斷與治療共識【2】。2009年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟學(xué)會（ACCF/AHA）發(fā)表了肺高壓專家共識【3】均得以明確。 2關(guān)于老年肺動脈高壓的發(fā)病情況 各種類型的肺高壓均可見于老年人。就特發(fā)性PAH而言，發(fā)病率美國的統(tǒng)計(jì)每年12/百萬，我國大約每年12百萬人，女：男34：1，包括老年和幼兒。平均年齡36歲，生存年限23年。入院前誤診率可達(dá)94。如有無法解釋的氣短、右心室大、肺動脈段突出，排除COPD、先心病等，應(yīng)考慮特發(fā)性。 在老年人更主要的是第三類和第四類。首先要除外肺部疾病引起的PAH，如有打鼾等情況，為睡眠呼吸暫停所致的PAH。如有下肢腫痛提示深靜脈血栓，CT檢查肺血管正常，未作肺灌注掃描不能排除慢性肺栓塞所致的PAH，如有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口干，檢查有自身抗體，可提示由于結(jié)締組織病所致的PAH。 PAH預(yù)后不良，采取積極和現(xiàn)代化的治療措施一年死亡率15左右，老年人無統(tǒng)計(jì)數(shù)字會更高。 老年P(guān)AH癥狀缺乏特異性與心肌缺血、左心衰竭類似，包括活動和靜態(tài)氣短、乏力等。進(jìn)一步可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，可誤為COPD和缺血性心肌病。 3關(guān)于診斷和動力學(xué)評估 肺動脈高壓最終引起右心功能改變和右心衰竭。就特發(fā)性肺動脈高壓而言，無原發(fā)各系統(tǒng)疾病，主要病理特征是致叢性病變，表現(xiàn)為內(nèi)膜細(xì)胞增殖，肌型肺動脈中層肥厚洋蔥皮樣改變，管腔狹窄至完全閉塞，晚期小動脈可擴(kuò)張，纖維素樣壞死及叢樣病變形成。根據(jù)上述病理漸進(jìn)性發(fā)展特征，需要注意早期篩查罹患各種肺高壓的危險(xiǎn)人群，進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)行WHO功能分級（-級）和6分鐘步行試驗(yàn)（6MW）及心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CPET）【4】。超聲心動圖作為篩查，雖然測量PASP與右心導(dǎo)管測法相關(guān)良好，但PASP40mmHg僅作為擬診標(biāo)準(zhǔn)，不是確切的診斷指標(biāo)。右心導(dǎo)管測定則是診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。人們在超聲心動圖和右心導(dǎo)管檢查的關(guān)系方面仍存在誤區(qū)，對于所有血流動力學(xué)平穩(wěn)，無介入檢查禁忌癥者均可作導(dǎo)管檢查，其檢查目的包括明確診斷，分析病情程度，進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，肺動脈造影，判斷靶向藥物治療效果和介入治療。肺動脈高壓的嚴(yán)重程度可分為：輕度MPAP2540mmHg，中度MPAP4155mmHg，重度MPAP55mmHg。其他輔助檢查包括肺功能檢查和血?dú)夥治觥CT肺通氣/灌注顯像、胸部CT、核磁共振顯像（MR）、肺動脈造影、腦鈉肽（BNP）等，并判斷低危和高危，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。 4關(guān)于急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 原理是發(fā)病機(jī)制之一是存在肺血管痙攣性因素，試驗(yàn)陽性者提示肺循環(huán)有相當(dāng)?shù)姆涡用}動力性改變，鈣通道阻滯劑（CCB）可使部分陽性患者臨床和預(yù)后得到改善。此試驗(yàn)必須通過右心導(dǎo)管檢查并測量心排血量（CO）。陽性標(biāo)準(zhǔn)必須滿足： MPAP10 mmHg； MPAP降至40 mmHg一下； CO增加或不變。實(shí)際情況是IPAH陽性率僅10左右，其他類型PAH陽性率更低，口服CCB一年后復(fù)測僅為初次陽性率的一半，只有藥物試驗(yàn)陽性者才能較安全使用CCB【5】。根據(jù)具體情況選擇硝苯地平、氨氯地平和地爾硫卓，但不能用負(fù)性肌力作用強(qiáng)的維拉帕米，絕不能未作標(biāo)準(zhǔn)藥物試驗(yàn)盲目使用CCB。由于CCB為非選擇性血管擴(kuò)張劑，若體循環(huán)阻力下降程度明顯大于肺循環(huán)阻力下降程度，可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。試驗(yàn)藥物有依前列醇（epoprostenol）需靜脈給，在我國尚未上市；一氧化氮（NO）吸入裝置復(fù)雜；腺苷（Adenosine）靜脈泵入不良反應(yīng)多；目前國內(nèi)已上市伊洛前列環(huán)素（Iloprost,萬他維）方案為20g(2ml)放入肺泡型霧化器內(nèi)，霧化吸入20g約210min。 5內(nèi)科藥物治療問題 老年肺高壓除針對病因治療外，包括基礎(chǔ)治療和靶向治療【6】?；A(chǔ)治療提出生活調(diào)節(jié)，根據(jù)非對照臨床試驗(yàn)華法令抗凝治療用于所有特發(fā)性肺動脈高壓，不排除原位血栓，INR控制在1.52.0。治療右心衰竭包括利尿劑及地高辛。氧療法維持氧飽和度90。注意血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及受體阻滯劑在PAH，尤其是IPAH不能使用，其結(jié)果是體循環(huán)阻力下降，肺循環(huán)阻力上升，形成矛盾性肺動脈高壓加劇，肺內(nèi)右向左分流增加，缺氧明顯，并可產(chǎn)生急性心力衰竭及肺水腫。PAH時(shí)心率增快為代償作用，應(yīng)用受體阻滯劑后增加了負(fù)性肌力作用，加重右心衰竭及猝死風(fēng)險(xiǎn)，硝酸鹽制劑也不在推薦范圍。 現(xiàn)有研究資料表明炎癥機(jī)制參與了肺動脈高壓的發(fā)病，提示抑制參與炎癥過程的信號分子，打斷信號通路有望阻斷肺動脈高壓的發(fā)生。他汀類藥物的抗炎作用提示其可能是有希望的藥物，有動物試驗(yàn)及小規(guī)模非隨機(jī)臨床試驗(yàn)支持，現(xiàn)我國正在進(jìn)行攻關(guān)課題研究。 靶向治療均有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。包括： 內(nèi)皮素受體拮抗劑，我國已上市的為波生坦（Bosentan，全可利），開始為62.5mg每日2次，四周后加至125mg每日2次，由于潛在肝毒性，每月應(yīng)查肝功能，但價(jià)格昂貴。此外還有西他生坦（Sitaxsentan）和安貝生坦（ambrisentan）。 前列環(huán)素制劑，伊洛前列環(huán)素，為吸入法，作用較短，每日吸入69次，每次520ug，需要培訓(xùn)。還有依前列醇（epoprostenol）和曲前列環(huán)素（treprostinil）均非口服用藥。貝前列腺素可以口服，但藥品說明書尚未列入治療肺高壓的指征，目前也在研究中。 磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑，我國專家共識已寫入西地那非（Sildenafil,萬艾可），劑量20mg每日3次，還有伐地那非（Vardenafil）和達(dá)他那非（tadalafil）。荊志成教授主持的多中心隨機(jī)伐地那非試驗(yàn)（EVALUATION）還在進(jìn)行中，5mg每日1次，4周后可用5mg每日2次。靶向治療主要用于第一類肺動脈高壓,特別是IPAH，對于非肺動脈高壓性肺高壓則部分疾病有少量研究，如COPD應(yīng)用波生坦或西地那非，但尚不成熟。上述藥物聯(lián)合治療產(chǎn)生多種抑制作用，并減少耐藥性，包括西地那非聯(lián)合前列環(huán)素制劑等。為積極研究范圍，初步結(jié)果令人鼓舞。上述靶向治療結(jié)合我國國情，準(zhǔn)入和治療費(fèi)用等尚存在諸多問題有待解決。其他類型的新藥，如鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑等也在研究之中。非藥物治療本處從略。 目前我國正積極籌劃出臺肺高壓的診治指南，加強(qiáng)對其防治的重視，并結(jié)合國情制訂可行方案，并且防止誤區(qū)。 參考文獻(xiàn) 【1】SimonneauG,GalieN,RubinL,etal.Clinicalclassificationofpulmonaryhypertension.JAmCollCardiol，2004,43suppl1:S5-12 【2】中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識.中華心血管病雜志，2007，35（11）：979-987 【3】McLaughlinVV,ArcherSL,BadeschDB,etal.ACCF/AHA2009,53(17):1573-1619 【4】McGoonM,GuttemanD,SteenV,etal.Screening,earlydetection,anddiagnosisofpulmonaryarterialhypertension.ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2004,126:145-345 【5】Sitb