老年肺高壓的一些問(wèn)題及肺高壓的診治誤區(qū).doc

老年肺高壓的一些問(wèn)題及肺高壓的診治誤區(qū)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科 作者：張承宗 2009-11-19 12:53:20 點(diǎn)擊： 次 發(fā)表評(píng)論文字大?。捍笾行∥恼绿?hào)：W032715關(guān)鍵字： 肺動(dòng)脈高壓 肺循環(huán)疾病 張承宗 肺循環(huán)疾病是心血管系統(tǒng)疾病的一部分，包括60歲以上的老年人，發(fā)生在從肺靜脈、肺毛細(xì)血管和肺動(dòng)脈到右心的各部位，并不少見(jiàn)。其次又與呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和全身免疫系統(tǒng)等有不可分割的聯(lián)系。第三，急性和慢性病變有所不同，急性表現(xiàn)輕重程度差別巨大，以血栓為主的各種栓子引起的急性肺栓塞，并引起急性肺動(dòng)脈高壓；各種原因的慢性病變則是發(fā)生在肺循環(huán)不同部位產(chǎn)生慢性肺高血壓。目前各種表現(xiàn)形式的急性肺栓塞，特別是預(yù)防由此導(dǎo)致的猝死已在本世紀(jì)大大提高了重視程度，然而對(duì)于慢性肺高壓還存在概念上的混亂和診治的誤區(qū)。 1關(guān)于肺高壓的定義與分類(lèi) 根據(jù)2003年WHO意大利威尼斯肺動(dòng)脈高壓專(zhuān)家工作組會(huì)議的診斷分類(lèi)原則，肺高血壓（簡(jiǎn)稱(chēng)肺高壓pulmonaryhypertension）為肺內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生高血壓，包括肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈高壓和混合型肺高壓，整個(gè)肺循環(huán)任何系統(tǒng)或者局部病變而引起的肺循環(huán)血壓增高均稱(chēng)為肺高壓【1】。肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryarterialhypertension，PAH）系肺高壓的一種，指孤立的肺動(dòng)脈血壓增高，而肺靜脈壓力正常。主要原因是肺小動(dòng)脈原發(fā)病變或其他的原發(fā)疾病而導(dǎo)致的肺動(dòng)脈阻力增加，引起右心衰竭的病理生理綜合征。其診斷標(biāo)準(zhǔn)必須是海平面狀態(tài)下，靜息時(shí)右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）30 mmHg和/或肺動(dòng)脈平均壓（MPAP）25 mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)MPAP30mmHg，且肺毛細(xì)血管楔壓15 mmHg，應(yīng)有肺血管阻抗（PVR）3Wood單位。 已改變1973年WHO瑞士日內(nèi)瓦會(huì)議原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的提法。第一類(lèi)是肺血管原發(fā)性疾病，包括特發(fā)性（IPAH）、家族性、結(jié)締組織疾病、HIV感染、門(mén)靜脈高壓、藥物和中毒性、先天性心臟病、新生兒持續(xù)性、甲狀腺疾病性、遺傳性出血性肺毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺靜脈梗阻性等。第二至五類(lèi)分別為肺血管繼發(fā)性病變，稱(chēng)為非肺動(dòng)脈高壓性肺高壓（Non-pulmonaryarterialhypertensionpulmonaryhypertension）。第二類(lèi)為左心來(lái)源，由左心室收縮和舒張功能改變存在肺靜脈高壓，包括左心瓣膜病。三為與肺疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓，包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺間質(zhì)疾病、睡眠呼吸障礙、肺泡-毛細(xì)血管發(fā)育不良。四為慢性血栓和/或栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH），包括近端或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈血栓栓塞及非血栓性肺栓塞。五是混合性肺動(dòng)脈高壓，包括淋巴血管瘤、肺血管壓迫等。其診斷各有不同，其治療尤其第一類(lèi)與第二五類(lèi)之間有明顯區(qū)別。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)發(fā)表了肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療共識(shí)【2】。2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACCF/AHA）發(fā)表了肺高壓專(zhuān)家共識(shí)【3】均得以明確。 2關(guān)于老年肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病情況 各種類(lèi)型的肺高壓均可見(jiàn)于老年人。就特發(fā)性PAH而言，發(fā)病率美國(guó)的統(tǒng)計(jì)每年12/百萬(wàn)，我國(guó)大約每年12百萬(wàn)人，女：男34：1，包括老年和幼兒。平均年齡36歲，生存年限23年。入院前誤診率可達(dá)94。如有無(wú)法解釋的氣短、右心室大、肺動(dòng)脈段突出，排除COPD、先心病等，應(yīng)考慮特發(fā)性。 在老年人更主要的是第三類(lèi)和第四類(lèi)。首先要除外肺部疾病引起的PAH，如有打鼾等情況，為睡眠呼吸暫停所致的PAH。如有下肢腫痛提示深靜脈血栓，CT檢查肺血管正常，未作肺灌注掃描不能排除慢性肺栓塞所致的PAH，如有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口干，檢查有自身抗體，可提示由于結(jié)締組織病所致的PAH。 PAH預(yù)后不良，采取積極和現(xiàn)代化的治療措施一年死亡率15左右，老年人無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)字會(huì)更高。 老年P(guān)AH癥狀缺乏特異性與心肌缺血、左心衰竭類(lèi)似，包括活動(dòng)和靜態(tài)氣短、乏力等。進(jìn)一步可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，可誤為COPD和缺血性心肌病。 3關(guān)于診斷和動(dòng)力學(xué)評(píng)估 肺動(dòng)脈高壓最終引起右心功能改變和右心衰竭。就特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓而言，無(wú)原發(fā)各系統(tǒng)疾病，主要病理特征是致叢性病變，表現(xiàn)為內(nèi)膜細(xì)胞增殖，肌型肺動(dòng)脈中層肥厚洋蔥皮樣改變，管腔狹窄至完全閉塞，晚期小動(dòng)脈可擴(kuò)張，纖維素樣壞死及叢樣病變形成。根據(jù)上述病理漸進(jìn)性發(fā)展特征，需要注意早期篩查罹患各種肺高壓的危險(xiǎn)人群，進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)行WHO功能分級(jí)（-級(jí)）和6分鐘步行試驗(yàn)（6MW）及心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）【4】。超聲心動(dòng)圖作為篩查，雖然測(cè)量PASP與右心導(dǎo)管測(cè)法相關(guān)良好，但PASP40mmHg僅作為擬診標(biāo)準(zhǔn)，不是確切的診斷指標(biāo)。右心導(dǎo)管測(cè)定則是診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。人們?cè)诔曅膭?dòng)圖和右心導(dǎo)管檢查的關(guān)系方面仍存在誤區(qū)，對(duì)于所有血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無(wú)介入檢查禁忌癥者均可作導(dǎo)管檢查，其檢查目的包括明確診斷，分析病情程度，進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，肺動(dòng)脈造影，判斷靶向藥物治療效果和介入治療。肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度可分為：輕度MPAP2540mmHg，中度MPAP4155mmHg，重度MPAP55mmHg。其他輔助檢查包括肺功能檢查和血?dú)夥治?、ECT肺通氣/灌注顯像、胸部CT、核磁共振顯像（MR）、肺動(dòng)脈造影、腦鈉肽（BNP）等，并判斷低危和高危，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。 4關(guān)于急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 原理是發(fā)病機(jī)制之一是存在肺血管痙攣性因素，試驗(yàn)陽(yáng)性者提示肺循環(huán)有相當(dāng)?shù)姆涡?dòng)脈動(dòng)力性改變，鈣通道阻滯劑（CCB）可使部分陽(yáng)性患者臨床和預(yù)后得到改善。此試驗(yàn)必須通過(guò)右心導(dǎo)管檢查并測(cè)量心排血量（CO）。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)必須滿(mǎn)足： MPAP10 mmHg； MPAP降至40 mmHg一下； CO增加或不變。實(shí)際情況是IPAH陽(yáng)性率僅10左右，其他類(lèi)型PAH陽(yáng)性率更低，口服CCB一年后復(fù)測(cè)僅為初次陽(yáng)性率的一半，只有藥物試驗(yàn)陽(yáng)性者才能較安全使用CCB【5】。根據(jù)具體情況選擇硝苯地平、氨氯地平和地爾硫卓，但不能用負(fù)性肌力作用強(qiáng)的維拉帕米，絕不能未作標(biāo)準(zhǔn)藥物試驗(yàn)盲目使用CCB。由于CCB為非選擇性血管擴(kuò)張劑，若體循環(huán)阻力下降程度明顯大于肺循環(huán)阻力下降程度，可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。試驗(yàn)藥物有依前列醇（epoprostenol）需靜脈給，在我國(guó)尚未上市；一氧化氮（NO）吸入裝置復(fù)雜；腺苷（Adenosine）靜脈泵入不良反應(yīng)多；目前國(guó)內(nèi)已上市伊洛前列環(huán)素（Iloprost,萬(wàn)他維）方案為20g(2ml)放入肺泡型霧化器內(nèi)，霧化吸入20g約210min。 5內(nèi)科藥物治療問(wèn)題 老年肺高壓除針對(duì)病因治療外，包括基礎(chǔ)治療和靶向治療【6】?；A(chǔ)治療提出生活調(diào)節(jié)，根據(jù)非對(duì)照臨床試驗(yàn)華法令抗凝治療用于所有特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，不排除原位血栓，INR控制在1.52.0。治療右心衰竭包括利尿劑及地高辛。氧療法維持氧飽和度90。注意血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及受體阻滯劑在PAH，尤其是IPAH不能使用，其結(jié)果是體循環(huán)阻力下降，肺循環(huán)阻力上升，形成矛盾性肺動(dòng)脈高壓加劇，肺內(nèi)右向左分流增加，缺氧明顯，并可產(chǎn)生急性心力衰竭及肺水腫。PAH時(shí)心率增快為代償作用，應(yīng)用受體阻滯劑后增加了負(fù)性肌力作用，加重右心衰竭及猝死風(fēng)險(xiǎn)，硝酸鹽制劑也不在推薦范圍。 現(xiàn)有研究資料表明炎癥機(jī)制參與了肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病，提示抑制參與炎癥過(guò)程的信號(hào)分子，打斷信號(hào)通路有望阻斷肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。他汀類(lèi)藥物的抗炎作用提示其可能是有希望的藥物，有動(dòng)物試驗(yàn)及小規(guī)模非隨機(jī)臨床試驗(yàn)支持，現(xiàn)我國(guó)正在進(jìn)行攻關(guān)課題研究。 靶向治療均有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。包括： 內(nèi)皮素受體拮抗劑，我國(guó)已上市的為波生坦（Bosentan，全可利），開(kāi)始為62.5mg每日2次，四周后加至125mg每日2次，由于潛在肝毒性，每月應(yīng)查肝功能，但價(jià)格昂貴。此外還有西他生坦（Sitaxsentan）和安貝生坦（ambrisentan）。 前列環(huán)素制劑，伊洛前列環(huán)素，為吸入法，作用較短，每日吸入69次，每次520ug，需要培訓(xùn)。還有依前列醇（epoprostenol）和曲前列環(huán)素（treprostinil）均非口服用藥。貝前列腺素可以口服，但藥品說(shuō)明書(shū)尚未列入治療肺高壓的指征，目前也在研究中。 磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑，我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)已寫(xiě)入西地那非（Sildenafil,萬(wàn)艾可），劑量20mg每日3次，還有伐地那非（Vardenafil）和達(dá)他那非（tadalafil）。荊志成教授主持的多中心隨機(jī)伐地那非試驗(yàn)（EVALUATION）還在進(jìn)行中，5mg每日1次，4周后可用5mg每日2次。靶向治療主要用于第一類(lèi)肺動(dòng)脈高壓,特別是IPAH，對(duì)于非肺動(dòng)脈高壓性肺高壓則部分疾病有少量研究，如COPD應(yīng)用波生坦或西地那非，但尚不成熟。上述藥物聯(lián)合治療產(chǎn)生多種抑制作用，并減少耐藥性，包括西地那非聯(lián)合前列環(huán)素制劑等。為積極研究范圍，初步結(jié)果令人鼓舞。上述靶向治療結(jié)合我國(guó)國(guó)情，準(zhǔn)入和治療費(fèi)用等尚存在諸多問(wèn)題有待解決。其他類(lèi)型的新藥，如鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶抑制劑等也在研究之中。非藥物治療本處從略。 目前我國(guó)正積極籌劃出臺(tái)肺高壓的診治指南，加強(qiáng)對(duì)其防治的重視，并結(jié)合國(guó)情制訂可行方案，并且防止誤區(qū)。 參考文獻(xiàn) 【1】SimonneauG,GalieN,RubinL,etal.Clinicalclassificationofpulmonaryhypertension.JAmCollCardiol，2004,43suppl1:S5-12 【2】中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專(zhuān)家共識(shí).中華心血管病雜志，2007，35（11）：979-987 【3】McLaughlinVV,ArcherSL,BadeschDB,etal.ACCF/AHA2009,53(17):1573-1619 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