地貧的篩查診斷和治療.ppt

地中海貧血的篩查 實驗診斷技術(shù)和治療 一 地中海貧血的篩查 地貧篩查目的 診斷出所有攜帶地貧基因者 重型和中間型地貧易診斷 因此最主要的是查出不被重視的輕型地貧和靜止型地貧基因攜帶者 正常人群地貧篩查步驟 首先是血細(xì)胞分析除了靜止型 地貧基因攜帶者 地貧2 外 MCV MCH基本上都低于正常 國際地貧協(xié)會認(rèn)為最廣泛使用的地貧截斷值 MCV 79flMCH 27pg 其次是Hb電泳與HbA2檢測 地貧 電泳法HbA2 3 5 高效液相法色譜法HbA2 4 地貧與其它血紅蛋白病 HbH病可見H區(qū)帶 血紅蛋白病可見相應(yīng)異常區(qū)帶 地貧基因型與HbA2絕大多數(shù) 地貧基因突變型的基因攜帶者HbA2均增高 我國主要的幾種突變型 41 42 IVS 654 17 71 71 均為的 0 HbA2均增高 地貧1 MCV 79fl MCH 27pg HbA2偏低 但 地貧2多無任何提示 新生兒臍血檢測HbBart s可診斷 地貧 這是 地貧篩查最經(jīng)濟(jì)而又簡便的方法 在最基礎(chǔ)的衛(wèi)生院都能做到 有疑問可進(jìn)行基因分析 可檢測國內(nèi)常見的17種 地貧基因突變 常見的3種 地貧基因缺失和常見的4種 地貧基因突變 二 地中海貧血診斷實驗技術(shù) 1 紅細(xì)胞脆性試驗 一管法 試劑 0 32 NaCL緩沖液 以1 NaCL緩沖液32ml于100ml容器中 加入重蒸餾水至刻度 方法 取0 32 NaCL緩沖液2 5ml于小試管中 吸取全血10ul加入試管中 用吸管吸取溶液來回洗滌3次 再顛倒混勻 5分鐘后觀察結(jié)果 2 微量血紅蛋白電泳設(shè)備 電泳儀 電泳槽試劑 浸醋纖膜用Tris緩沖液 電泳槽用硼酸緩沖液 麗春紅染液溶血液制備 常用四氯化碳溶血法 去血漿 生理鹽水洗雜質(zhì) 蒸餾水溶血 四氯化碳溶解提取脂溶性物質(zhì) 離心得Hb液 電泳 取膜條 加溶血液于陰極端 然后電泳20 30分鐘 染色 取出膜條 麗春紅染液 染數(shù)分鐘 然后用3 醋酸溶液洗干凈 可觀察結(jié)果 3 血紅蛋白A2測定不連續(xù)電泳將HbA2分離后 分別剪出膜條中的HbA和HbA2區(qū)帶 分別放入試管中 HbA加蒸餾水20ml HbA2加4ml 浸泡30分鐘 不定時搖動 使Hb完全冼脫下來后混勻 用721分光光度計以波長413nm蒸餾水校正零點 讀取光密度OD值并計算出結(jié)果 4 抗堿血紅蛋白測定設(shè)備 721分光光度計 刻度吸管 秒表 玻璃漏斗 濾紙 試劑 1 12mol LKOH或NaOH溶液 酸性半飽和硫酸銨溶液 方法 取兩支試管 測定管加入溶血液0 1ml 對照管加入0 02ml 于測定管中加入KOH1 6ml 搖勻 1分鐘時立即加入酸性半飽和硫酸銨溶液3 4ml 倒轉(zhuǎn)6次 放10分鐘 濾取溶液檢測 用波長540nm蒸餾水校正零點 分別讀取測定管和對照管光密度OD值 計算出結(jié)果 5 全自動電泳儀用于Hb電泳及HbA2和HbF測定目前國內(nèi)使用的主要有 美國生產(chǎn)的Helena電泳儀 掃描儀和分析系統(tǒng) 法國生產(chǎn)的Sebia電泳儀 掃描儀和分析系統(tǒng) 國產(chǎn)的金桑特電泳儀 掃描儀和分析系統(tǒng) 6 高效液相色譜儀用于地貧和血紅蛋白病的檢測國際地貧協(xié)會和美國化學(xué)學(xué)會推薦使用 直接測出HbA2和HbF值 6分鐘左右出一個結(jié)果 變異系數(shù)小 準(zhǔn)確可信 操作方便 結(jié)果判斷簡單 既可單個做也可成批大量做 一次可放100個樣品 已知血紅蛋白病大多可有特別波型 易診斷 7 血細(xì)胞分析平均細(xì)胞體積 MCV 79平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 MCH 27pg 8 基因分析缺失型 地貧 提取DNA PCR擴(kuò)增 PCR產(chǎn)物電泳分離非缺型 地貧 地貧和非缺失型 地貧 提取DNA PCR擴(kuò)增 雜交 洗膜 顯色 結(jié)果分析 HbA2高于正常 1歲以 MCV MCH低于正常為 地貧 Hb正常為攜帶者 低于正常為輕型 HbA2不高 MCV MCH低于正常 有H帶為中間型 地貧 HbH病 不貧血或輕度貧血應(yīng)高度懷疑 地貧1 特別是HbA2較低者 應(yīng)建議進(jìn)行基因分析明確診斷 三 地中海貧血的治療 1 重型 地貧患者的預(yù)期壽命 不輸血的患兒期望壽命5歲 患兒常會出現(xiàn)包括不會走路 發(fā)生病理性骨折和面部畸形等嚴(yán)重癥狀 主要致死原因是貧血 肝功能損害 敗血癥和心衰 不規(guī)則輸血患兒期望壽命13 19歲 但生活質(zhì)量極差 多死于長期貧血導(dǎo)致的心衰 敗血癥和肝功能損害 規(guī)則高量輸血但不用除鐵劑期望壽命20歲以上 生活質(zhì)量明顯好于不規(guī)則輸血 主要死因不再是貧血而是鐵負(fù)荷過量所致的肝硬化 心衰和內(nèi)分泌功能失調(diào) 規(guī)則高量輸血和使用除鐵劑可長期存活 2 重型 地貧患者每月所花費用按體重20kg計算該患者每月 輸紅細(xì)胞2單位 240ml 約540元注射除鐵劑得斯芬30支約2100元合計2640元左右 3重型 地貧推薦的輸血方案 維持血紅蛋白在100g L以上方法 短期內(nèi)連續(xù)多次輸血使血紅蛋白升至140g L 然后每月輸血一次 輸血量為每公斤體重12ml紅細(xì)胞 包括濾除白細(xì)胞紅細(xì)胞 洗滌紅細(xì)胞和濃縮紅細(xì)胞 重型 地貧兒童 一般每月血紅蛋白下降40g L 而提高10g L血紅蛋白則每月每公斤體重需紅細(xì)胞3ml 40g L血紅蛋白為12ml 每1單位紅細(xì)胞有120ml 相當(dāng)于200ml全血中紅細(xì)胞 4 重型 地貧的除鐵治療4 1鐵負(fù)荷過重導(dǎo)致多器官功能障礙肝臟 肝纖維化 肝硬化心臟 心包炎 心率失常 傳導(dǎo)阻滯 心衰垂體 生長發(fā)育及性成熟遲緩胰腺 糖尿病甲狀腺 甲狀腺功能低下甲狀旁腺 甲狀旁腺功能低下 鐵儲積病 4 2骨髓移植重型 地貧患者分級及無病生存率危險因素 沒有規(guī)則應(yīng)用除鐵劑 肝大 肝纖維化一級 3個危險因素都沒有 移植后無病生存率91 二級 有1 2個危險因素 移植后無病生存率77 三級 有3個危險因素 移植后無病生存率53 重型 地貧患者輸血和除鐵治療的要求就是不出現(xiàn)上述3個危險因素 影響地貧造血干細(xì)胞移植主要因素 患者除鐵或輸血不足或用法不當(dāng) 使患者臟器功能欠佳 輸血量過多 排異反應(yīng)嚴(yán)重 醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗不足 4 3除鐵劑的治療指征和劑量輸血10 20次以上 或血清鐵蛋白超過1000ng ml時 應(yīng)該開始除鐵治療 但事實上肝組織鐵含量與血清鐵蛋白含量不相符 前者更準(zhǔn)確 1ml紅細(xì)胞內(nèi)含1 16mg鐵 每年輸12 12 144ml kg紅細(xì)胞 則每年體內(nèi)增加167mg kg鐵 鐵蛋白得斯芬 2000ng ml25mg kg d 2000 3000ng ml35mg kg d 3000ng ml55mg kg d 緩慢皮下注射或靜脈注射 時間 8h 每周5 7天 當(dāng)患者的血清鐵蛋白 300ng ml時停止治療 得斯芬的應(yīng)用 足量并均勻間隔使用除鐵劑是最理想的 當(dāng)血清鐵蛋白 5000ng L時 過量鐵將對患者臟器造成致命的損害 應(yīng)用微量注射泵皮下注射除鐵劑 擦止痛膏 注射部位消毒 配置藥液 皮下注射 固定微量泵 5 成份輸血中紅細(xì)胞種類的選擇與評價地貧患者只需要血中的紅細(xì)胞 紅細(xì)胞種類主要有濾除白細(xì)胞紅細(xì)胞 洗滌紅細(xì)胞和濃縮紅細(xì)胞 5 1濾除白細(xì)胞紅細(xì)胞 為紅細(xì)胞懸液經(jīng)去白細(xì)胞濾器過濾后所得的紅細(xì)胞 經(jīng)過濾可將血液中的白細(xì)胞 血小板及血清的附屬物除去 因此可明顯降低與白細(xì)胞相關(guān)的不良反應(yīng)和輸血相關(guān)疾病如非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng) 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 免疫功能下降 細(xì)菌性輸血反應(yīng)和親白細(xì)胞病毒如人類免疫缺陷病毒 巨細(xì)胞病毒和人 細(xì)胞白血病 淋巴瘤病毒的傳染 還有提高機體細(xì)胞免疫功能 改善機體免疫狀態(tài)的作用 地貧患兒需終身輸血 應(yīng)首選濾除白細(xì)胞紅細(xì)胞 特別是預(yù)期要做骨髓移植的患兒 5 2洗滌紅細(xì)胞 在嚴(yán)格的無菌條件下 用生理鹽水反復(fù)離心洗滌紅細(xì)胞懸液3 6次 盡可能多地移出血液內(nèi)的白細(xì)胞和殘余血漿 最后用生理鹽水稀釋而成 洗滌紅細(xì)胞去除了99 的血漿蛋白和85 以上的白細(xì)胞和血小板 輸血反應(yīng)明顯減少 5 3濃縮紅細(xì)胞 濃縮紅細(xì)胞是全血經(jīng)離心或自然沉降后 去除大部分血漿而成 濃縮紅細(xì)胞特點 容量約為全血的一半 可減少人體負(fù)荷 因其減少了血漿中的鈉 鉀 氯和乳酸 枸櫞酸鈉的含