病理生理學(xué)[001].doc

四、 問答題1反常性堿性尿和反常性酸性尿的發(fā)生機(jī)制是什么？ 高鉀血癥時細(xì)胞外K+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)H+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外產(chǎn)生代謝性酸中毒。此時，腎小管上皮內(nèi)H+濃度降低，H+/Na+交換減少，排出的H+減少，尿液呈堿性，故稱反常性堿性尿。在低鉀血癥時細(xì)胞內(nèi)K+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，而細(xì)胞外H+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生代謝性堿中毒，腎小管上皮內(nèi)K+濃度降低，H+濃度增高， H+/Na+交換增多，排出的尿液呈酸性，故稱反常性酸性尿。2. 試述缺鉀引起代謝性堿中毒的機(jī)制。 （1）細(xì)胞外K+降低，使細(xì)胞內(nèi)K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，為維持電平衡，細(xì)胞外H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞外H+濃度降低，即發(fā)生堿中毒。 （2）腎小管上皮細(xì)胞缺鉀，使K+/Na+交換增強(qiáng)，腎排H+增加，重吸收HCO3-增加，故易導(dǎo)致堿中毒3 試述影響機(jī)體對缺氧耐受性的因素。 (1)代謝耗氧率：代謝耗氧率越高，對缺氧耐受性越低，反之亦然。（2）機(jī)體的代償能力：老年人、有心、肺及血液病者因機(jī)體代償能力降低，對缺氧的耐受性亦降低，運動鍛煉可提高機(jī)體代償能力及對缺氧的耐受性。4 試述TNF與發(fā)熱的關(guān)系。 TNF是由巨噬細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白質(zhì)，能為內(nèi)毒素所誘生，小劑量（1g/kg）注射可引起單峰熱，1小時內(nèi)達(dá)到峰值。大劑量（10g/kg）注射則引起雙峰熱，第二峰出現(xiàn)在注射后3-4小時。第一峰是TNF直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起的，第二峰則是通過IL-1而致熱。體外實驗表明，重組的TNF能夠激活單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-1。TNF在70。C 加熱30分鐘失去致熱性的50%，加熱后的TNF以10g/kg靜脈內(nèi)注射只引起單峰熱，多次注射不發(fā)生耐受。5 試述休克與DIC的關(guān)系。 休克與DIC互為因果。休克晚期由于微循環(huán)持續(xù)缺血，雪流速度變慢，血液濃縮，血液處于高凝狀態(tài)；酸中毒不斷加重，易于形成血栓；敗血癥休克時病原微生物與毒素均可損傷內(nèi)皮，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克，組織因子入血，可啟動外源性凝血系統(tǒng)；異型輸血引起紅細(xì)胞損傷，更易誘發(fā)DIC。急性DIC時廣泛的微血栓形成，使回心血量減少；DIC時補體及激肽系統(tǒng)激活和FDP大量形成，造成微血管舒張及通透性增高。這些因素的共同作用引起休克并促進(jìn)休克的發(fā)展。休克和DIC的相互影響，使病情惡化。6 試述病理性心肌肥大向衰竭轉(zhuǎn)化的機(jī)制。 肥大心肌轉(zhuǎn)向衰竭的病理學(xué)基礎(chǔ)是肥大心肌的不平衡性生長：（1）器官水平上，心肌內(nèi)去甲腎上腺素的含量減少、作用減弱。肥大心肌內(nèi)去甲腎上腺素合成減少而消耗增加，加上心肌細(xì)胞上的受體數(shù)量減少或效能減弱，從而影響心肌Ca2+轉(zhuǎn)運使心肌興奮-收縮偶聯(lián)發(fā)生障礙。（2）組織水平上，冠脈微循環(huán)障礙。心肌毛細(xì)血管不能與心肌纖維同步增長，單位重量肥大心肌的毛細(xì)血管數(shù)量減少，氧的彌散間距增大。另外，有些病理情況下微血管口徑變小，線粒體數(shù)目減少，導(dǎo)致心肌缺氧。（3）細(xì)胞水平上，心肌細(xì)胞表面積相對減少，線粒體數(shù)目和功能相對不足。肥大心肌細(xì)胞體積和重量的增加大于其表面的增加，另外，心肌線粒體數(shù)目及膜表面積不能隨心肌細(xì)胞體積成比例增加，使生物氧化功能減弱，ATP生成不足。（4）分子水平上，肌球蛋白ATP酶活性降低。加上心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，激活A(yù)TP酶的作用減弱，使心肌能量代謝發(fā)生障礙，心肌收縮性減弱。7. 試述肺性腦病的概念和發(fā)生機(jī)制。 由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，病人出現(xiàn)嗜睡、意識模糊等稱為肺性腦病。其發(fā)生機(jī)制為：（1）呼吸衰竭 缺氧 腦組織能量代謝障礙，腦微血管通透性增加 腦水腫 顱內(nèi)高壓；（2） 型呼衰有高碳酸血癥，脂溶性CO2易通過血腦屏障，而HCO3-為水溶性，不易通過血腦屏障，這樣導(dǎo)致腦內(nèi)pH降低明顯，同時CO2可擴(kuò)張腦血管加重腦水腫；（3）缺氧 代謝性酸中毒和CO2蓄積 呼吸性酸中毒，抑制三羧酸循環(huán)有關(guān)酶的活性，導(dǎo)致腦組織能量供應(yīng)不足，更加重腦組織細(xì)胞的損傷和微血管通透性的增加；酸中毒可導(dǎo)致抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA增多，從而引起一系列神經(jīng)癥狀。8 假性神經(jīng)遞質(zhì)是如何形成的？它們在肝性腦病的發(fā)生中有何作用？ 蛋白質(zhì)飲食中含有帶苯環(huán)的氨基酸，如苯丙氨酸和酪氨酸，它們在腸道脫羧酶的作用下可生成苯乙胺和酪胺。當(dāng)肝功能受損時，經(jīng)腸道吸收入門脈血液中的生物胺在通過肝時不能被充分解毒；或者由于門-體分流的形成使生物胺直接進(jìn)入到循環(huán)當(dāng)中。苯乙胺和酪胺繼而由血液進(jìn)入腦組織，再經(jīng)腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)非特異性-羥化酶的作用形成羥苯乙醇胺和苯乙醇胺。這是兩個在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與去甲腎上腺素和多巴胺等正常神經(jīng)遞質(zhì)相似的生物胺，但生理效應(yīng)遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為弱，故稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中假性神經(jīng)遞質(zhì)增多時，則競爭性地取代正常神經(jīng)遞質(zhì)而被神經(jīng)末梢所攝取和儲存，每當(dāng)發(fā)生神經(jīng)沖動時再釋放出來。因假性神經(jīng)遞質(zhì)生理效應(yīng)遠(yuǎn)不及正常神經(jīng)遞質(zhì)強(qiáng)，致使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能失常，傳至大腦皮質(zhì)的興奮沖動受阻，以至大腦功能發(fā)生抑制出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷。9 試述腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制。 （1）鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：慢性腎功衰患者由于高血磷導(dǎo)致血鈣水平下降，后者刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，分泌大量PTH致使骨質(zhì)疏松； （2）維生素D代謝障礙：腎生成1，25-二羥維生素D3減少，鈣吸收減少；（3）長期酸中毒促進(jìn)骨鹽溶解，并干擾1，25-二羥維生素D3的合成。10 細(xì)胞凋亡和細(xì)胞壞死有什么不同？ 細(xì)胞凋亡是由基因控制的自主性的有序死亡，形態(tài)學(xué)特征是細(xì)胞首先變圓、隨即與鄰近細(xì)胞脫離、失去微絨毛、胞漿濃縮，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張呈泡狀并與細(xì)胞膜融合，線粒體無大變化，核染色質(zhì)密度增高呈半月形，并凝聚在核膜周邊，核仁裂解進(jìn)而細(xì)胞膜內(nèi)陷將細(xì)胞自行分割為多個外有膜包裹，內(nèi)涵物不外泄的細(xì)胞凋亡小體。由于這種死亡過程不導(dǎo)致溶酶體和細(xì)胞膜破裂，沒有細(xì)胞內(nèi)涵物外泄，故不引起炎癥反應(yīng)和次級損傷。它是單個細(xì)胞的丟失，其結(jié)局是被吞噬細(xì)胞或周鄰細(xì)胞所識別、吞噬，或自然脫落而離開生物體。其生物化學(xué)反應(yīng)主要是細(xì)胞核內(nèi)的DNA被核酸內(nèi)切酶在核小體單位之間降解，產(chǎn)生若干大小不一的寡核苷酸片段，在瓊脂糖凝膠電泳上呈現(xiàn)梯狀DNA條帶圖譜。這些條帶由180-200bp或其整數(shù)倍的寡核苷酸片段組成。這個長度即是核小體重復(fù)單位的大小。細(xì)胞凋亡往往需要有新的基因轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成，因而也是需要能量的過程。 細(xì)胞壞死是指由于比較強(qiáng)烈的有害刺激或細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂導(dǎo)致的細(xì)胞急劇死亡。其過程首先是細(xì)胞膜通透性增大、細(xì)胞外形發(fā)生不規(guī)則變化，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，核染色質(zhì)不規(guī)則的位移進(jìn)而線粒體及核腫脹，溶酶體破壞、細(xì)胞膜破裂、胞漿外溢而引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。壞死的細(xì)胞常常是成群地一起丟失，并最終被吞噬細(xì)胞所吞噬。細(xì)胞壞死時沒有新的基因表達(dá)和蛋白質(zhì)合成故不需要能量，DNA被隨機(jī)降解為任意長度的片段。 1. . 患者李某某，自述有糖尿病史，血氣分析其酸堿指標(biāo)如下：血漿PH7.30，SB=17mmol/L,PaCO2= 4.15kPa,Na+=140mmol/L,Cl- =104mmol/L。請判斷該患者是否存在酸堿平衡紊亂，如有，請分析其類型并簡述你的判斷理由。該患者存在酸堿平衡紊亂?；颊叩乃釅A紊亂類型為AG增高型代謝性酸中毒。診斷依據(jù)如下：（1）pH降低表明其有失代償酸中毒。（2）患者有糖尿病史，可引起酮癥酸中毒。（3）化驗顯示PaCO2降低，HCO3-降低，結(jié)合病史考慮為代謝性酸中毒。（4）AG=140-16-104=20（mmol/L），該值明顯升高，與病史相符。根據(jù)以上分析，判定病人為AG升高型代謝性酸中毒。2. 2. 休克晚期又稱為休克難治期，為什么說“難治”？ 因為在休克晚期會出現(xiàn)微循環(huán)衰竭，出現(xiàn)微血管平滑肌麻痹，微血管對各種血管活性藥物以及輸血、補液治療幾無反應(yīng)，故此期又稱休克難治期。此期微循環(huán)的變化特點是：（1）毛細(xì)血管前后阻力均降低。 （2）真毛細(xì)血管內(nèi)血流停滯（不灌不流）。（3）微循化麻痹，對治療幾無反應(yīng)。（4）廣泛的微血栓形成，造成細(xì)胞及器官功能衰竭。造成此期微循環(huán)衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血的主要機(jī)制有：內(nèi)毒素血癥；血液高凝狀態(tài)；內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)激活以及血細(xì)胞受損。 微循環(huán)衰竭的后果是：出血使有效循環(huán)血量減少，血壓降低。器官功能衰竭，持續(xù)低血壓等原因?qū)е录?xì)胞自溶，微血管栓塞加重組織缺血改變，使重要器官發(fā)生“不可逆”損傷. 全身性炎癥反應(yīng)綜合征可導(dǎo)致廣泛器官損傷，終致MSOF。3. 3. 極少數(shù)非典型肺炎患者可能并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），用所學(xué)知識談?wù)勂淇赡苄纬蓹C(jī)制。試提出治療原則。 非典型肺炎引起ARDS的主要機(jī)制有：（1）急性肺損傷發(fā)生的機(jī)制：有些致病因子可直接作用于肺泡-毛細(xì)血管膜引起肺損傷； 致病因子還可通過激活吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等間接引起肺損傷。 （2）急性肺損傷引起呼衰的機(jī)制：通過肺內(nèi)解剖分流，引起低氧血癥； 通氣與血流比例失調(diào)，肺泡通氣不足引起功能性分流，肺內(nèi)彌散性血管內(nèi)凝血及血管活性物質(zhì)引起的肺血管收縮又導(dǎo)致死腔樣通氣； 肺泡通氣不足：肺水腫，肺泡型上皮受損導(dǎo)致限制性通氣不足， 肺水腫液阻塞氣道，炎性介質(zhì)引起支氣管痙攣可致阻塞性通氣障礙；彌散功能障礙：肺水腫、肺內(nèi)透明膜形成以及肺不張、肺實變等導(dǎo)致肺彌散功能障礙。 治療原則：密切觀察病情，保持呼吸道通暢，控制呼吸道感染，氧療，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，補充營養(yǎng)并對癥支持。 1. 反常性酸性尿：低鉀性堿中毒時，腎小管內(nèi)K+降低而致K+-Na+交換減弱，H+-Na+交換增強(qiáng)，尿中H+增高，尿液酸化。這種堿中毒反而排泄酸性尿的現(xiàn)象稱為反常性酸性尿。2. 心肌抑制因子：指休克時由胰腺產(chǎn)生的一種小分子多肽，具有抑制心肌收縮力的作用，故名。它還具有收縮腹腔內(nèi)臟小血管和抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的作用。3. 肺性腦?。阂蛲夂粑δ苷系K引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。病人出現(xiàn)嗜睡、意識模糊等稱為肺性腦病。4. 細(xì)菌移位：指腸內(nèi)細(xì)菌透過腸粘膜侵入血液循環(huán)（門靜脈循環(huán)或者體循環(huán)），并在遠(yuǎn)隔器官和組織中生長繁殖，產(chǎn)生有害作用的過程。1 穩(wěn)態(tài) ：是指在多種調(diào)節(jié)機(jī)制的作用下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的理化性質(zhì)、各組織細(xì)胞及整體的功能與代謝保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)2 固定酸 ：體內(nèi)除碳酸以外的酸性物質(zhì)，不能經(jīng)肺排出，需經(jīng)腎隨尿排出體外，統(tǒng)稱為固定酸 。3 內(nèi)生致熱原：是指能引起發(fā)熱的生物病原體或其產(chǎn)物。4 是指病人在遭受各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、重病和其它應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可較深或穿孔。5 是指在休克早期由于縮血管體液因素的作用，使容量血管收縮，加之動靜脈短路開放，使靜脈回流增加的散性血管內(nèi)凝血，代償性變化。6 它是在多種原因作用下，以凝血因子以及血小板被激活、凝血酶生成增多為共同發(fā)病通路，及凝血功能紊亂為特征的病理過程。19 反常性酸性尿：低鉀性堿中毒時，腎小管內(nèi)K+降低而致K+-Na+