硬膜外麻醉的手法.doc

硬膜外麻醉的手法：硬膜外麻醉即硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉。 操作方法如下： (1)側(cè)臥位，兩手抱住膝關(guān)節(jié)，下頜緊貼前胸，成屈曲狀。 (2)按手術(shù)要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之間，選擇好脊椎間隙，先作局部麻醉，用勺狀穿刺針頭穿刺。穿刺方法有二：與脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，稱直入穿刺法；從脊椎旁斜行刺入，稱側(cè)入穿刺法。 (3)穿刺時主要根據(jù)阻力的改變來判斷所經(jīng)過的層次。當遇到黃韌帶時阻力增大，有堅韌感，這時抽出針芯，接上帶有小量空氣(或生理鹽水)的針筒，小心地繼續(xù)進針，穿破黃韌帶時有“脫空感”，利用硬脊膜外腔的負壓將針筒內(nèi)的空氣吸入腔內(nèi)，并觀察針筒頭部的液平面變化，若隨著負壓的變化而波動，則說明已進入硬脊膜外腔。如無負壓等現(xiàn)象，則繼續(xù)進針，若發(fā)現(xiàn)腦脊液，即說明已穿過硬膜外腔，進入了蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺即告失敗而應(yīng)放棄。 (4)確已證明在硬膜外腔，則分次注入麻醉藥。常用麻醉藥有2%利多卡因(又稱賽羅卡因)或2%地卡因，內(nèi)加0.1%腎上腺素0.10.2mL。利多卡因一般成人單次用量不能超過500mg，地卡因單次用量不超過60mg。對持續(xù)性硬膜外麻醉可按手術(shù)要求陸續(xù)分次給藥。麻醉的全過程應(yīng)密切注意掌握病人的反應(yīng)及麻醉平面的變化。 (5)如需作持續(xù)性硬膜外麻醉，先取與勺狀針頭大小相應(yīng)的輸尿管導(dǎo)管一根，預(yù)先測試是否通暢，并測好長短尺寸。將勺狀針頭的斜面向上(或向下，按手術(shù)要求而定)，輸尿管導(dǎo)管從針腔內(nèi)插入硬脊膜外腔后，邊拔出針頭，邊緩慢將導(dǎo)管向硬脊膜外腔推進，導(dǎo)管留在硬膜外腔內(nèi)35cm即可，不要過長。在拔勺狀針頭時切勿將導(dǎo)管帶出腔外，從導(dǎo)管內(nèi)試注少量麻醉藥約2mL，如無阻力，局部不隆起，亦無液體外溢，即證明導(dǎo)管仍在外腔內(nèi)。最后將留在體外的導(dǎo)管用膠布平直固定在背部，防止脫出和折曲成角，保證導(dǎo)管通暢及術(shù)中給藥。硬膜外麻醉的并發(fā)癥全脊髓麻醉的預(yù)防診斷和處理原則問題答案 醫(yī)療 泉州市 楊曉初浙江新昌中醫(yī)院麻醉科312500臨床中可遇到一些手術(shù)后并發(fā)癥 ，醫(yī)生和患者往往誤認為是麻醉并發(fā)癥，其實不然，通過認真仔細地檢查，發(fā)現(xiàn)很多與麻醉本身并無直接關(guān)聯(lián)。筆者僅舉兩例說明，希引起同行注意。病例一：男性，53歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝可復(fù)性腫塊五年余”，擬“斜疝”行疝囊高扎加修補術(shù)。擇T12L1椎間隙行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉操作穿刺置管均順利。采用1.6%利多卡因局麻藥，麻醉效果佳。術(shù)后一天，患者訴左大腿外側(cè)皮膚疼痛，手術(shù)醫(yī)生認為是硬膜外麻醉后并發(fā)癥，要求向家屬解釋。查體：屈頸試驗(-)，直腿抬高試驗(-)，加強試驗(-)，仰臥挺腹試驗(-)，股神經(jīng)牽拉試驗(-)，梨狀肌試驗(-)，“4”字試驗(-)，骨盆分離試驗(-)；腰椎生理彎曲存在，活動可，胸腰椎各間隙及椎旁無壓痛，穿刺點局部無紅腫、熱、痛；左大腿外側(cè)(約巴掌大小)皮膚感覺異常，淺感覺減退，伴輕度痛覺過敏；左髂前上棘內(nèi)下約2cm處有壓痛伴放射痛；膝反射、腱反射正常，病理反射未引出?；仡櫴中g(shù)過程，因患者病程長、粘連較重，手術(shù)切口延長且偏外側(cè)，并多次使用腹壁拉鉤等器械。會診意見：左側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，考慮與手術(shù)操作不當有關(guān)。給予非甾體類消炎止痛藥，地塞米松抗炎消腫，彌可保營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理，一周后痊愈。分析:股外側(cè)皮神經(jīng)由第2、3腰神經(jīng)構(gòu)成，在體側(cè)壁、髂窩里沿著髂肌表面向下斜行，于腹股溝韌帶之下緊靠髂棘面通過，穿越大腿筋膜下，主要支配大腿外側(cè)皮膚的感覺。此神經(jīng)與手術(shù)操作部位毗鄰，如手術(shù)的不慎操作即可引起局部神經(jīng)水腫炎癥，直至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀表現(xiàn)。如椎管內(nèi)穿刺操作損傷，則主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性癥狀，與此病例體征明顯不符，可以排除硬膜外麻醉后并發(fā)癥。病例二：男性患者，58歲，因左脛腓骨折行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，選擇L3、4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，穿刺成功見清澈腦脊液后注入10%葡萄糖1ml和0.75%布比卡因1.5ml混合液，麻醉效果佳。術(shù)后第三天，患者訴頭枕部劇烈疼痛，VAS評分9分，起床轉(zhuǎn)頭時尤甚，疼痛呈放射狀，經(jīng)補液等治療無效。病房醫(yī)生認為是腰麻后頭痛，請求會診。查體:頸椎活動度可，右側(cè)C2C3椎旁壓痛明顯，右枕大、枕小神經(jīng)壓痛，椎間孔擠壓試驗(+) ，叩頂試驗(+)，引頸試驗(+)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(-)，肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，橈、尺膜反射正常，霍夫曼征(-)。追問病史，患者有頸部不適兩年余，偶有頭暈。頸椎X拍片檢查示頸椎骨質(zhì)增生、生理曲度改變、C2、.C3間隙略窄。頭顱CT檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)。結(jié)合病史體征，考慮頸源性頭痛。即入手術(shù)室，在C型臂X線引導(dǎo)下行選擇性C2、.C3神經(jīng)根阻滯術(shù)，疼痛既明顯緩解，VAS評分2分。繼續(xù)采用頸椎牽引、口服妙納等，三天后疼痛完全消失，一直未再發(fā)。兩周后來疼痛門診隨訪，加拍頸椎MRI，示C2C3椎間盤輕度突出。分析：原有頸椎疾患者，圍手術(shù)期因焦慮、應(yīng)激、臥具（如枕頭）、睡眠姿勢等的改變，可使頸肩部的肌肉痙攣和血管收縮，并使5-羥色胺、乳酸、緩激肽等致病物質(zhì)的局部堆積、細胞內(nèi)外鉀離子轉(zhuǎn)運障礙，肌肉、肌筋膜的血液環(huán)障礙等，導(dǎo)致頭枕部頭痛。頸源性頭痛多偏于一側(cè)，或雙側(cè)交替發(fā)作的單側(cè)頭痛，極少全頭痛。頭痛起于頸枕部，可沿頸枕部放射至頂顳部等，頸部活動受限。而腰麻后頭痛多于枕部、頂部、顳部等的搏動性頭痛，雙側(cè)為主，疼痛特點受體位影響，平臥位時上述癥狀可減輕，多系腦脊液低壓性頭痛，一般采用頸部放松療法無效。頸源性頭痛如不認真檢查，極易與腰麻后頭痛混淆。本例使用選擇性C2、.C3神經(jīng)根阻滯及肌肉松弛劑等后疼痛即明顯緩解，以及放射影像學(xué)檢查等進一步證實了病因，也排除了腰麻后頭痛的可能。結(jié)論：一些手術(shù)后并發(fā)癥的鑒別往往比較復(fù)雜，如不仔細檢查極易誤診。麻醉科醫(yī)生更應(yīng)該加強醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)的提高，及時識別和正確處理并發(fā)癥。否則，在醫(yī)患矛盾日益尖銳的今天，極易使自己陷入十分不利的處境硬膜外麻醉并發(fā)癥分析來源：互聯(lián)網(wǎng)作者：劉懷瓊發(fā)表日期：2009-4-3 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科(400042) 劉懷瓊中華麻醉學(xué)雜志編輯部曾經(jīng)組織過兩次麻醉并發(fā)癥研討會，其中硬膜外麻醉并發(fā)癥所占的分量較大。會議過去已經(jīng)幾年，類似的并發(fā)癥時有發(fā)生，有必要就此分析討論，引起更多人的重視。根據(jù)收集的資料大致可以分為以下幾種情況：局麻藥進入血管內(nèi)引起中毒反應(yīng)107例，局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)引起全脊麻72例，拔管困難和導(dǎo)管折斷54例，脊神經(jīng)根損傷31例，膽心反射22例，截癱12例，硬膜外血腫壓迫5例。一、 情況分析（一）藥物進入血管內(nèi)引起中毒反應(yīng)的發(fā)生率較高，某醫(yī)院5075次硬膜外麻醉發(fā)生21例（約0.4%）。穿刺至硬膜外腔發(fā)生出血還是比較多見，出血多時可改換穿刺點，再遇出血則應(yīng)放棄硬膜外麻醉。至于是否會發(fā)生硬膜外血腫，要考慮病人在術(shù)前是否有凝血功能障礙，是否出血量很多不易停止，是否穿刺困難而反復(fù)多次穿刺不愿改換麻醉方法。硬膜外穿刺出血，不一定都會發(fā)生藥物中毒反應(yīng)，要視損傷血管破口大小而定。報道中多認為導(dǎo)管進入血管內(nèi)，這種可能性較小，更大可能是硬膜外注藥后升高了腔內(nèi)壓力，促進局麻藥從血管破口進入血液。尚需實驗證實。要區(qū)別導(dǎo)管是否進入血管，在血凝固前觀察流出速度和壓力柱便可推測。(二) 局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊麻偶有發(fā)生，處理不當會致死亡。某院25176例硬膜外麻醉中發(fā)生6例（0.024%）。多為穿刺針刺破硬脊膜未被發(fā)現(xiàn)，或者是太硬的導(dǎo)管刺破硬脊膜，注射試驗劑量后發(fā)生全脊麻。及時發(fā)現(xiàn)和積極支持循環(huán)、呼吸，不至于死亡。（三）拔管困難和導(dǎo)管折斷時有發(fā)生，各醫(yī)院發(fā)生率不一樣，如2/16264（0.012%）、1/4559（0.02%）及15/8560（1.8%）。除和導(dǎo)管質(zhì)量有些關(guān)系外，過去導(dǎo)管是多次使用，質(zhì)地變應(yīng)，易刺破硬脊膜，且易折斷。現(xiàn)在采用一次性導(dǎo)管，發(fā)生機會減少。拔管困難和置管順利與否可能有關(guān)，和體位改變也可能有關(guān)。打折之處多在導(dǎo)管進入硬膜外腔時，為收縮的肌肉所夾住，或為骨邊緣所卡住，用力拔時造成折斷。一般斷管留在硬膜外腔沒有妨礙。某院一例斷管遺留15年無后遺癥，我們一例也有15年之久。也有報道立即手術(shù)取出。根據(jù)具體情況介紹多種拔管技術(shù)。（四）神經(jīng)根損傷，多是穿刺點偏離棘突中線，越過橫突，在椎間孔附近刺傷神經(jīng)根。多發(fā)生在初學(xué)者。雖然病人在36月可愈，但痛苦很大且不能正常工作。導(dǎo)管在硬膜外腔刺傷神經(jīng)根機會太少，有報道硬膜外鎮(zhèn)痛時，導(dǎo)管壓迫神經(jīng)根造成損傷。（五）膽心反射造成的心動過緩較多見，容易處理，如果未及時處理，或者同時伴有低氧血癥、高碳酸血癥以及嚴重的手術(shù)刺激，可發(fā)生意外的心跳驟停。這與硬膜外麻醉不完善有關(guān)系，為安全起見多采用全麻。發(fā)生率無詳細的統(tǒng)計資料。（六）截癱的發(fā)生較少，但后果嚴重，發(fā)生截癱的原因與腫瘤有關(guān)者4例，術(shù)前應(yīng)重視病史詢問，加強檢查，病人可能沒有預(yù)兆的癥狀和體征，硬膜外麻醉后才引起截癱，可能與硬膜外腔壓力升高有關(guān)。硬膜外腔注入空氣過量，結(jié)果在脊髓周圍形成環(huán)狀壓迫。最后是操作粗暴，直接刺入脊髓，甚至置管注射局麻藥，造成脊髓損傷。脊髓缺血，老年人硬膜外麻醉或腎上腺素過量，易造成缺血性損害。（七）硬膜血腫壓迫，發(fā)生在以下情況：穿刺困難，反復(fù)操作，出血量多，形成血塊。腹腔內(nèi)壓力過高，如足月妊娠、腹水過多、腹內(nèi)巨大腫瘤、腸梗阻等，硬膜外腔靜脈發(fā)生怒張，穿刺時易損傷出血形成血腫。病人有凝血功能障礙，此類病人易出血，多數(shù)在麻醉前就放棄了硬膜外麻醉。二、預(yù)防措施（一）嚴格選擇適應(yīng)證要嚴格掌握硬膜外麻醉的適應(yīng)證。脊椎畸形者穿刺多半困難，勉強穿刺出血機會多。脊椎疾病如椎管內(nèi)腫瘤，脊椎結(jié)核伴有冷濃瘍，脊椎外傷，曾作多次硬膜外麻醉者，都不應(yīng)選作硬膜外麻醉。凝血功能障礙者應(yīng)為禁忌。特別要排除一些內(nèi)科疾病，常有誤診為外科疾病而手術(shù)者更應(yīng)警惕。易發(fā)生血流動力學(xué)紊亂的病人，硬膜外麻醉是不適宜的。報道一心肌梗死病人在硬膜外麻醉下手術(shù)，上下肢驅(qū)血帶后死于新的梗死。不要將硬膜外麻醉看作是簡單技術(shù)操作，有求必應(yīng)，吊以輕心。（二）改進操作技術(shù)目前操作技術(shù)不規(guī)范，沒有操作規(guī)程。多數(shù)危及生命的并發(fā)癥與操作有關(guān)?，F(xiàn)在多用側(cè)穿法，穿刺點離開棘突中線在1cm以內(nèi)，穿刺針與皮膚垂直進針抵達椎板背面，漸向正中傾斜，在腰段可直接探找黃韌帶，在胸段則抵觸棘突根部，穿刺針方向可向頭端漸傾斜，每次傾斜約23mm，幅度不宜過大，針尖不離開椎扳。抵黃韌帶有質(zhì)密感，針進入黃韌帶后有落空感。主要靠手感，注射器內(nèi)氣泡不壓縮，只是客觀反映，不宜過多注入液體或空氣。穿刺成功后置管應(yīng)該很順利。置管前應(yīng)檢查導(dǎo)管質(zhì)量，包括硬度、韌性、有無折痕等。如果穿刺針有出血，量多成滴應(yīng)放棄穿刺。少量出血可以置管。如導(dǎo)管內(nèi)有血回流很快凝固，應(yīng)拔出換間隙重新穿刺置管，或者放棄操作。至于硬膜外腔出血是否可注入止血藥或溶栓藥，目前還無人嘗試。一般是注入局麻藥或生理鹽水，如出現(xiàn)血腫壓迫，經(jīng)CT證實可考慮用溶栓藥。對穿刺有出血的病人，術(shù)后應(yīng)隨訪觀察。預(yù)計局麻藥作用消失的時候，麻醉平面尚固定不變應(yīng)有警惕，及早作CT檢查。爭取早作處理，6h以后效果就不理想。神經(jīng)根損傷只能采用保守治療。硬膜外腔發(fā)生粘連還很多，特別在多次硬膜外麻醉之后，發(fā)生的癥狀和體征也不一致，有的無癥狀體征，有的雙下肢乏力可達10年之久。硬膜外腔給藥要極其小心。（三）局麻藥和輔助藥試驗劑量必不可少。必須記住每種藥物的一次性總劑量。多種藥混用，一次藥量相當于每個藥相加后的一次總量，短時內(nèi)這個總量是不能超過的。不管用藥途徑如何，藥物中毒死亡不少，應(yīng)畢生注意。輔助藥盡量肌肉注射，減少靜脈用藥次數(shù)，防止抑制呼吸而又未及時發(fā)現(xiàn)。少用氟哌啶和氯胺酮。（四）拔管困難報道取導(dǎo)管的方法很多，包括改變體位，注射局麻藥，局部按摩，注射肌肉松弛藥，骨盆牽引，用禿頭針順原穿刺路徑導(dǎo)入，甚至切開取出。也有待幾天后再拔。拔斷后繼續(xù)觀察有無后遺癥，不必大驚小怪?？傊?，三句話：嚴格掌握適應(yīng)證，規(guī)范操作方法，慎重用藥。麻醉方法不是雕蟲小技，考慮不周全會造成生命危險。硬膜外麻醉就醫(yī)網(wǎng) 作者：佚名 文章來源：醫(yī)學(xué)素材網(wǎng) 閱讀數(shù)： 病人入手術(shù)室前，要注意室內(nèi)溫度，冬天要提前打開空調(diào)，夏天要注意關(guān)空調(diào)。病人要擺好體位，頭部墊個枕頭，注意病人保暖，將病人服（進手術(shù)室的時候反穿）后面的紐扣解開，褲帶也要松開。在穿刺前要定好位，摸好間隙，穿刺點，指甲稍微掐個痕跡。這個是旁正中定位。然后開始消毒，消毒前液要跟病人講一聲，我要給你消毒了，消毒液有點冷。先是一把刷子，一面刷，然后換一面，接著再刷一邊，注意不要留皮島。消毒的范圍要比較大；然后鋪巾。鋪巾的時候要注意不要離穿刺點太近，貼緊皮膚。穿刺前再摸一下開始的定位，有的時候由于消毒液比較冷，病人會動掉體位。打皮丘之前要和病人講一聲，我要打針了，有一點點痛請不要動。注射器抽取5ml1的利多卡因，打皮丘。皮丘要打的好，一般成桔子皮樣；進針不宜太深。皮丘打好后，慢慢垂直進針，一邊進針一邊打藥；然后退到皮下，方向斜向上再打（硬膜外針進針方向）。然后用破皮針破皮，然后用硬膜外穿刺針，垂直進去，抵到椎板，退0.1mm，把針向上斜，探到間隙。慢慢進針，遇到有韌性阻力