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壓力性損傷防治指南解讀 手術(shù)室五官科小組2017年03月7日 壓瘡指南 泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的防治臨床實(shí)踐指南 主要內(nèi)容 壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓力性損傷的預(yù)防壓力性損傷的評(píng)估和監(jiān)測壓力性損傷的治療 國際NPUAP EPUAP壓瘡定義 2014年國際NPUAP EPUAP 壓瘡咨詢委員會(huì) 壓瘡定義壓瘡是指皮膚或 和皮下組織的局部損傷 通常位于骨突出部位 由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的 2007年NPUAP壓瘡定義壓瘡是指皮膚或 和皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力 和或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚 肌肉和皮下組織的局限性損傷 常發(fā)生在身體的骨隆突處 壓力性損傷 PI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 一 增加PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素壓力接觸增加組織耐受性減低外因內(nèi)因 與行動(dòng) 移動(dòng) 活動(dòng)受限或感知有關(guān) 如 脊髓損傷 中風(fēng) 多發(fā)性硬化 外傷 肥胖 糖尿病 認(rèn)知缺損 藥物的使用 手術(shù)等 指皮膚及其支撐結(jié)構(gòu)耐受壓力影響的能力 在皮膚表面到骨骼肌之間起到緩沖和轉(zhuǎn)移壓力負(fù)荷的作用 剪切力 摩擦力 潮濕 PI風(fēng)險(xiǎn) 營養(yǎng) 人口學(xué)特征 氧輸送 皮膚溫度 慢性疾病 壓力 感知受損 剪切力 摩擦力 組織耐受性 內(nèi)因 壓力 行動(dòng)受限 活動(dòng)受限 外因 潮濕 壓力性損傷 PI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 二 識(shí)別發(fā)生PI的高?；颊?結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的總體推薦意見 1 盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 不超過入院8小時(shí) 以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者 2 根據(jù)患者的病情特點(diǎn)需要盡可能地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3 若患者情況顯著改變 則進(jìn)行再次評(píng)估 4 每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估都要進(jìn)行全面的皮膚檢查 以評(píng)價(jià)完好皮膚是否有變化 5 記錄下所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容 6 經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者 應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 1 使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 要包括對(duì)活動(dòng) 移動(dòng)能力及皮膚狀況的評(píng)估 1 1 考慮到臥床和或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn) 1 2考慮到移動(dòng)能力受限對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的影響臥床或坐輪椅通常被描述為活動(dòng)能力受限 個(gè)體移動(dòng)頻率的減少或移動(dòng)能力的下降通常被描述為移動(dòng)受限 1 3 對(duì)臥床和或坐輪椅者進(jìn)行完整而全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 以指導(dǎo)預(yù)防措施的執(zhí)行 移動(dòng)和活動(dòng)受限可被視作壓瘡出現(xiàn)的必要條件 若無上述情況 其他的風(fēng)險(xiǎn)因素一個(gè)不會(huì)導(dǎo)致壓瘡 1 4考慮到有 期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) 或有出現(xiàn)新發(fā) 期以及更嚴(yán)重壓瘡的風(fēng)險(xiǎn) 1 5考慮到已有壓瘡的患者 任何分期 存在再發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn) 1 6考慮到皮膚有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)方面的綜合狀況 2 考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響 灌注及氧合 較差的營養(yǎng)狀態(tài) 皮膚潮濕度增加3 考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響 體溫升高 年齡增長 感官認(rèn)知 血液學(xué)指標(biāo) 總體健康狀態(tài) 壓力性損傷 PI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包含臨床病史PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表皮膚評(píng)估移動(dòng)度和活動(dòng)度的評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估失禁評(píng)估認(rèn)知評(píng)估外在風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估 CBR 壓力性損傷 PI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表Braden量表Waterlow評(píng)估表Norton評(píng)估表有效的 可信的 可用于成人PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Braden評(píng)分量表 皮膚及組織評(píng)估建議 1 對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者 進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估 入院后8小時(shí)內(nèi)盡快評(píng)估 或在社區(qū)診所首診是評(píng)估 作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分 根據(jù)臨床結(jié)構(gòu)和患者風(fēng)險(xiǎn)程度 持續(xù)進(jìn)行評(píng)估 患者出院前評(píng)估 證據(jù)強(qiáng)度 C 1 1 當(dāng)全身狀況惡化時(shí) 應(yīng)提高皮膚評(píng)估的頻次 證據(jù)強(qiáng)度 C 進(jìn)行從頭到腳的評(píng)估 特別關(guān)注骨隆處的皮膚 包括骶部 坐骨結(jié)節(jié) 大轉(zhuǎn)子和足跟 每次給患者體位變幻時(shí)都是進(jìn)行簡要皮膚評(píng)估的機(jī)會(huì) 2 經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者 檢查其皮膚有無紅斑 證據(jù)強(qiáng)度 C 警告 擺放患者體位是要盡可能避免使紅斑區(qū)域受壓 2 1鑒別出紅斑區(qū)原因與范圍 證據(jù)強(qiáng)度 C 鑒別出皮膚發(fā)紅區(qū)域是否指壓不變白 2 2使用指壓法或透明壓板法 來評(píng)估皮膚是否可變白 3 每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入如下要素 皮溫水腫受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變 3 1對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí) 要優(yōu)先評(píng)估皮溫 水腫 受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變 由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑 所以對(duì)膚色較深者來說 局限熱感 水腫 受檢組織相對(duì)周圍組織硬度的改變是早期壓瘡所致的重要指標(biāo) 3 2每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局部疼痛的評(píng)估 4 對(duì)醫(yī)療器械下方和周圍受壓皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次 查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷 4 1對(duì)易發(fā)生體液移動(dòng)和或表現(xiàn)出局部 全身水腫的患者 在皮膚 器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估 每天二次以上 體液容量狀況的變化 或低蛋白血癥 可導(dǎo)致局部或全水腫 導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力 導(dǎo)致壓瘡形成 壓力性損傷 PI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 皮膚評(píng)估入院時(shí)觀察所有患者的皮膚 并在每次變換體位時(shí)觀察PI的各項(xiàng)指征紅斑褪色反應(yīng)局部發(fā)熱水腫硬結(jié)皮膚破損 壓力性損傷 PI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 營養(yǎng)篩查及評(píng)估使用可靠的并適合臨床機(jī)構(gòu)的營養(yǎng)篩查和評(píng)估工作進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評(píng)估 營養(yǎng)篩查及評(píng)估 向營養(yǎng)專家咨詢患者的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評(píng)估意見向營養(yǎng)專家咨詢?nèi)绾芜x擇合適的營養(yǎng)篩查和評(píng)估工具 營養(yǎng)篩查及評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容體重 身高 體質(zhì)指數(shù)無明顯原因的體重增加或減低食物攝入情況牙齒和口腔情況有無吞咽困難藥物 營養(yǎng)的相互作用獲得及準(zhǔn)備食物的能力文化的影響 營養(yǎng)篩查及評(píng)估 營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行生化檢查電解質(zhì) 肌酐 尿素白蛋白 C反應(yīng)蛋白 總蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白膽固醇血紅蛋白維生素B12鐵 葉酸 壓力性損傷 PI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 社會(huì)心理評(píng)估收集患者的社會(huì)心理病史資料 判斷影響PI防治的因素精神狀態(tài) 心理學(xué)癥狀 有無抑郁 患者喜好 生活質(zhì)量社會(huì)支持 經(jīng)濟(jì)支持和教育需求文化和種族 壓力性損傷 PI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)患者進(jìn)行有效PI防治的教育 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 二 皮膚保護(hù)執(zhí)行預(yù)防措施保護(hù)患者的皮膚合適的體位及搬運(yùn)提供轉(zhuǎn)運(yùn)的設(shè)備 幫助減少轉(zhuǎn)運(yùn)中的剪切力及摩擦力不用力按摩患者的皮膚管理失禁避免皮膚過度潮濕使用水潤性皮膚保護(hù)劑 預(yù)防性皮膚護(hù)理 推薦意見1 擺放患者體位時(shí) 盡量避免使紅斑區(qū)域受壓 紅斑區(qū)表明身體尚未從既往受壓中恢復(fù) 需要避免進(jìn)一步反復(fù)受壓 2 保持皮膚清潔干燥 2 1使用PH值平衡的皮膚清潔劑 3 不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚 4 制定個(gè)性化失禁管理計(jì)劃 4 1失禁患者排便后及時(shí)清洗皮膚 5 使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品 避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中 從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn) 潮濕所致皮損并非壓瘡 但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 6 考慮使用潤膚劑來保護(hù)干燥皮膚 以降低皮損風(fēng)險(xiǎn) 6 1勿使用二甲基亞砜軟膏來預(yù)防壓瘡 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 三 營養(yǎng)支持對(duì)PI高危患者 除提供常規(guī)飲食外 還要提供高蛋白的口服營養(yǎng)制劑 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 四 支撐面高?；颊叩牟〈埠屯栖嚿戏胖酶咭?guī)格的持續(xù)性減壓泡沫床墊 羊皮制品只能作為輔助工具 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 在PI患者的手術(shù)臺(tái)上放置高規(guī)格的被動(dòng) 持續(xù)低壓 泡沫床墊或者主動(dòng) 交替壓力 床墊手術(shù)中患者的體位應(yīng)為足跟抬高 膝部屈曲 使腿部重量沿著小腿分散 以減少PI的風(fēng)險(xiǎn) 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 手術(shù)過程中PI的風(fēng)險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間的長短手術(shù)中低血壓發(fā)生的增加手術(shù)中體溫的降低手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)量降低 壓力性損傷 PI 的預(yù)防 壓瘡預(yù)防的新興療法 微環(huán)境的控制1 選擇支撐時(shí) 考慮是否有附加特征的需求 如控制溫濕度的能力 1 1 選擇支撐面覆蓋物時(shí) 考慮是否需要溫濕度控制 任何與皮膚接觸的表面都有可能影響微環(huán)境 總體效應(yīng)取決于支撐面的性質(zhì)及覆蓋物的類型 2 不要將熱裝置 如熱水瓶 熱墊 電熱毯 直接放在皮膚表面上或壓瘡上 壓瘡預(yù)防的新興療法 預(yù)防性敷料1 考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處 如足跟 骶尾部 使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡 2 選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮 敷料控制微環(huán)境的能力敷料貼敷及去除的容易程度敷料可定期反復(fù)打開 以評(píng)估檢查皮膚的特性敷料形態(tài)需要符合貼敷的解剖部位合適的敷料尺寸 各種預(yù)防性敷料性質(zhì)各異 要選擇適合于患者個(gè)體及臨床應(yīng)用的敷料 壓瘡預(yù)防的新興療法 紡織面料1 考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力 2 使用肌電刺激來預(yù)防壓瘡對(duì)于脊髓受損患者 考慮在有壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的解剖部位使用電刺激 新證據(jù)表明 電刺激 ES 可誘發(fā)間歇性強(qiáng)制肌肉收縮 并降低身體風(fēng)險(xiǎn)部位出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn) 脊髓受損 SCI 的患者尤為如此 評(píng)估和監(jiān)測PI 使用經(jīng)過驗(yàn)證的PI愈合量表進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測 C PI的治療措施 選擇傷口敷料的依據(jù) CBR全面持續(xù)的臨床評(píng)估管理好疼痛 滲液 氣味和感染傷口的大小和部位費(fèi)用和可獲得性患者的喜好 PI的治療措施 能量攝入1 根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)狀況和活動(dòng)能力提供個(gè)體化能量攝入 2 經(jīng)評(píng)估有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的成人 提供30至35Kcal KG體重的熱量 3 經(jīng)評(píng)估有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓瘡成人 提供30