頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷ppt課件.ppt

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷及鑒別診斷 1 頸部淋巴結(jié)分區(qū) 依照國(guó)際通用的7分區(qū)法 I區(qū) 頦下及頜下淋巴結(jié) 位于頦下及頜下三角區(qū)內(nèi) 其邊界為舌骨 下頜體及二腹肌后腹 II區(qū) 頸內(nèi)靜脈鏈上組 顱底 二腹肌后腹 至舌骨水平 III區(qū) 頸內(nèi)靜脈鏈中組 舌骨至環(huán)狀軟骨下緣水平 IV區(qū) 頸內(nèi)靜脈鏈下組 環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨水平 2 頸部淋巴結(jié)分區(qū) V區(qū) 頸后三角區(qū) 又稱脊副鏈 胸鎖乳突肌后緣 斜方肌前緣及鎖骨構(gòu)成的三角區(qū) VI區(qū) 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)包括喉前 氣管前和氣管旁淋巴結(jié) 上緣為舌骨 下緣為胸骨上切跡 兩側(cè)外緣為頸動(dòng)脈間隙 VII區(qū) 上縱隔淋巴結(jié) 其他組 咽后 頰組 腮腺內(nèi) 耳前 耳后 枕下組 3 正常淋巴結(jié)血供解剖 供應(yīng)淋巴結(jié)的小動(dòng)脈從淋巴結(jié)門進(jìn)入淋巴結(jié)區(qū) 部分分支直接進(jìn)入髓質(zhì)淋巴竇 部分分支循小梁入皮質(zhì) 到達(dá)淋巴小結(jié)時(shí)則分支成毛細(xì)血管 之后在胸腺依賴區(qū)匯合成血管后微靜脈 最后與動(dòng)脈并行成為小靜脈 出淋巴結(jié)門 所以淋巴結(jié)本身就是一個(gè)完整的血循環(huán)器官 當(dāng)腫瘤侵犯時(shí)產(chǎn)生一系列血管形態(tài)學(xué)變化 4 5 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血供特點(diǎn) 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血供類型有兩種 單支血供和多支血供 單支血供多提示癌腫浸潤(rùn)淋巴結(jié)的范圍較小 而多支血供提示癌腫侵犯淋巴結(jié)的范圍較廣泛 甚至多個(gè)淋巴結(jié)融合 6 CT掃描要點(diǎn) 掃描范圍 自顱底至上縱隔氣管分叉水平 平掃加增強(qiáng)層厚 間隔5MM 連續(xù)掃描 7 CT掃描在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值 CT能發(fā)現(xiàn)觸診所無(wú)法檢查的淋巴結(jié) CT能發(fā)現(xiàn)頸部隱匿的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 觸診陰性 術(shù)后病理陽(yáng)性 CT能顯示淋巴結(jié)有否包膜外侵犯 CT能發(fā)現(xiàn)比觸診更多的淋巴結(jié) 并能發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)是否有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) 8 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn) CT診斷指標(biāo)主要根據(jù) 大小和形態(tài)強(qiáng)化特征鈣化包膜外侵犯 9 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn) 大小和形態(tài) 以淋巴結(jié)大小作為判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 徑線標(biāo)準(zhǔn)不一 結(jié)果也有明顯的差異 徑線大小不能作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移唯一可靠的方法 長(zhǎng)短徑之比大于2 多為炎性反應(yīng) 而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其長(zhǎng)短徑之比小于2 故近似球形淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大 在原發(fā)灶淋巴引流區(qū)3個(gè)或以上相鄰的淋巴結(jié) 即使不大 也應(yīng)警惕有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能 羅德紅等以淋巴結(jié)橫斷面最小徑 8mm為標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最小徑 5mm CT掃描發(fā)現(xiàn)氣管食管旁溝淋巴結(jié)即視為轉(zhuǎn)移 10 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn) 強(qiáng)化表現(xiàn) 1 均質(zhì)軟組織密度 輕 中強(qiáng)化 2 血管樣強(qiáng)化 3 不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度 4 囊性變及囊壁明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié) 11 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn) 鈣化 CT掃描發(fā)現(xiàn)鈣化的敏感性很高 常表現(xiàn)為顆粒狀 斑片狀鈣化 有系列研究表明 除治療后的淋巴瘤外 42 的頸部淋巴結(jié)鈣化為轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌 甲狀腺癌病人CT檢查要求平掃 增強(qiáng) 避免直接增強(qiáng)時(shí)掩蓋了鈣化灶 12 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn) 包膜外侵犯 淋巴結(jié)邊界不清和周圍脂肪間隙消失 提示包膜外侵犯 預(yù)后差 其局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加10倍 生存率降低50 外侵明顯的可侵犯周圍重要結(jié)構(gòu) 如氣管 食管 頸動(dòng)脈等 13 頭頸部不同原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的好發(fā)部位 CT檢查對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 不僅要能發(fā)現(xiàn) 還要對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的定位 以便判斷原發(fā)灶的部位 上頸部轉(zhuǎn)移癌 原發(fā)灶多在鼻咽 口咽 口腔 腮腺 鼻腔 扁桃體及頭皮等部位 中頸部轉(zhuǎn)移癌 原發(fā)灶多在咽喉部 甲狀腺 下咽 舌根等部位 下頸部轉(zhuǎn)移癌 原發(fā)灶多在梨狀窩 甲狀腺等 但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可能出現(xiàn)逆向轉(zhuǎn)移 越站轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為對(duì)側(cè)頸或全頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 14 頭頸部不同原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的好發(fā)部位 鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為雙側(cè)性 除常見于II III IV區(qū)外 咽后組 頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為單側(cè)性 常見于III IV區(qū) 尤其發(fā)生氣管食管旁溝及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 如果是甲狀腺峽部癌 可出現(xiàn)雙側(cè)LNM 15 鑒別診斷 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸動(dòng)脈體瘤鑒別 鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴瘤的鑒別 16 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸動(dòng)脈體瘤鑒別 頸動(dòng)脈體瘤 增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化 部位特殊 位于頸總動(dòng)脈分叉處 分叉角增大 頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉夾著一個(gè)血供豐富的腫物 頸內(nèi)外動(dòng)脈受壓移位 血管樣強(qiáng)化的甲狀腺轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 頸總動(dòng)脈分叉角無(wú)增大 血管受壓向內(nèi)或內(nèi)后移位 以多發(fā)多見 密度可不均勻 17 鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與乳頭狀甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別 鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度區(qū) 鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之中心低密度區(qū)為腫瘤壞死 角蛋白 纖維組織 間質(zhì)積液或水腫及存活的瘤細(xì)胞共同構(gòu)成 多為雙側(cè) 部分同時(shí)伴有 區(qū)淋巴結(jié)腫大 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的囊性變 伴有壁結(jié)節(jié) 壁結(jié)節(jié)血管樣強(qiáng)化 單側(cè)多見 少有 區(qū)淋巴結(jié)腫大 18 鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴瘤的鑒別 淋巴瘤頸部淋巴結(jié)受累表現(xiàn)為雙側(cè)多組多個(gè)淋巴結(jié)腫大 增強(qiáng)表現(xiàn)多種多樣 1 最常見表現(xiàn)為密度與肌肉相仿 質(zhì)地均勻的腫大淋巴結(jié) 2 邊緣強(qiáng)化 中央低密度并非鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特有 見于37 5 的惡性淋巴瘤 強(qiáng)化的邊緣可光整 規(guī)則 呈均勻厚度的薄環(huán)狀 也可表現(xiàn)為邊緣不光整 與鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相似 3 薄環(huán)狀強(qiáng)化 中央呈均勻軟組織密度 考慮為包膜強(qiáng)化所致 在淋巴瘤中出現(xiàn)率為26 8 在鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中少見 僅為1 5 4 發(fā)現(xiàn)頸部大腫物 密度近等于肌肉 其內(nèi)僅有小的低密度區(qū)時(shí) 應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能性 5 惡性淋巴瘤可有包膜外侵犯 較鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)少見 李靜 石木蘭 王爽 惡性淋巴瘤和頭頸部鱗癌頸部受累淋巴結(jié)的CT與病理比較 19 鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之中心低密度區(qū)為腫瘤壞死 角蛋白 纖維組織 間質(zhì)積液或水腫及存活的瘤細(xì)胞共同構(gòu)成 淋巴瘤侵犯淋巴結(jié)之淋巴竇導(dǎo)致淋巴回流受阻 同時(shí)腫瘤壓迫或侵犯淋巴門供應(yīng)血管 導(dǎo)致淋巴結(jié)的雙重循環(huán)均被阻斷時(shí) 可出現(xiàn)淋巴結(jié)的廣泛中央壞死 在顯微鏡下有3層結(jié)構(gòu) 最外層為纖維包膜和腫瘤細(xì)胞 中間為均質(zhì)的 液化壞死的腫瘤細(xì)胞 最內(nèi)層為壞死 但仍保留細(xì)胞結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞 20 總結(jié) 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)增強(qiáng)后呈血管樣強(qiáng)化 淋巴結(jié)內(nèi)呈顆粒樣及斑片狀鈣化 而淋巴結(jié)呈囊性變及囊壁內(nèi)結(jié)節(jié) 壁結(jié)節(jié)呈血管樣強(qiáng)化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性改變 淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化 中央低密度 可見于鱗癌轉(zhuǎn)移和惡性淋巴瘤 大于5CM實(shí)質(zhì)性腫塊 密度較均勻或只有局限小低密度灶 多考慮為淋巴瘤 而鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于3CM時(shí) 通常會(huì)出現(xiàn)較大的中央低密度區(qū) 且易出現(xiàn)包膜外侵犯 21 3 其他病變 根據(jù)病變所處的解剖位置 病灶的形態(tài) 強(qiáng)化方式 臨床表現(xiàn)等多數(shù)可以明確診斷 神經(jīng)源性 神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤位于頸動(dòng)靜脈內(nèi)方或內(nèi)后方 神經(jīng)鞘瘤易囊變 副神經(jīng)節(jié)瘤 動(dòng)脈體瘤 位于頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多位于頸動(dòng)靜脈外側(cè)及外前方 炎癥類 反應(yīng)