準(zhǔn)分子激光手術(shù)前的質(zhì)量控制.doc

準(zhǔn)分子激光手術(shù)前的質(zhì)量控制質(zhì)量控制是現(xiàn)代工業(yè)化生產(chǎn)為保證產(chǎn)品品質(zhì)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中的每一道工藝及工序的監(jiān)控。其實(shí)，質(zhì)量控制的概念在醫(yī)療實(shí)踐中早有應(yīng)用，如護(hù)理工作中的三查七對(duì)，疾病的診斷常規(guī)，手術(shù)結(jié)束時(shí)器械，紗布清點(diǎn)等，無(wú)一不是這個(gè)概念的體現(xiàn)，最終達(dá)到的目的是，保證預(yù)期醫(yī)療效果，避免差錯(cuò)和事故。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)由于激光治療儀和角膜板層刀的改進(jìn)，手術(shù)的準(zhǔn)確性和自動(dòng)化程度提高，手術(shù)本身的技巧的掌握較為容易，手術(shù)時(shí)間也多于20分鐘內(nèi)完成。就準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)本身來(lái)說(shuō)是眼科手術(shù)中較容易掌握的手術(shù)。但對(duì)于做手術(shù)的醫(yī)生的要求是非常高的。原因有二，其一，患者采用手術(shù)方法取代鏡片矯正視力，必然要求術(shù)后裸眼視力與戴鏡矯正視力相似，不能接受術(shù)后矯正視力下降的后果，更不能允許手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥。角膜屈光手術(shù)是在正常眼球上進(jìn)行有創(chuàng)性的醫(yī)療行為，而現(xiàn)實(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)并不能保證這種治療的完美百分之百安全。其二，做屈光手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)具有較扎實(shí)的眼科學(xué)基礎(chǔ)和豐富的眼科臨床經(jīng)驗(yàn)，除要有屈光學(xué)知識(shí)外，還應(yīng)包括眼科各分支學(xué)科知識(shí)，如青光眼，斜視，眼底病，視網(wǎng)膜玻璃體疾病，這些對(duì)于確定手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)后并發(fā)癥處理至關(guān)重要。因此，從事屈光手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)具有高級(jí)職稱或至少應(yīng)是高年資主治醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。在所有眼科治療中，目前只有準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)被列入強(qiáng)制要求培訓(xùn)持證上崗的項(xiàng)目，說(shuō)明政府和行業(yè)對(duì)這一治療的重視。一個(gè)合格的醫(yī)師是治療質(zhì)量控制的關(guān)鍵。 手術(shù)前的檢查的每一步都是對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥的篩選過(guò)程，必須認(rèn)真對(duì)待，從某種意義上講，術(shù)前檢查的重要性大于手術(shù)操作。 病史詢問(wèn) 詢問(wèn)有無(wú)全身代謝疾病及膠元性疾病.是否需長(zhǎng)期用藥。要警惕某些潛伏疾病，如糖尿病。了解有無(wú)精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如即往有抑郁癥等。是否處于特殊生理時(shí)期，如妊娠、哺乳期，因體內(nèi)激素不穩(wěn)定，影響屈光度的穩(wěn)定。有些疾病在活動(dòng)期應(yīng)避免手術(shù)，因?yàn)橛袑?dǎo)致角膜傷口愈合延遲的可能或發(fā)生角膜溶解，以及視力回退，角膜混濁等情況之可能。 眼部病史注重有無(wú)急慢性炎癥和其他影響視力的疾病，眼部手術(shù)史等，某些眼病須提前治療如干眼癥等。配戴隱形眼鏡的時(shí)間。長(zhǎng)期配戴隱形眼鏡角新生血管，術(shù)中出血可能，角膜炎癥反應(yīng)，角膜缺氧，干眼癥，角膜變形，軟鏡2周，硬鏡1個(gè)月，OK鏡1個(gè)月以上，復(fù)查角膜地形圖及矯正視力。 病歷登記: 病歷登記要編號(hào)，以便查對(duì)。姓名重名者，要以出生年月日以區(qū)別。登記的電話應(yīng)隨時(shí)能找到人，以便預(yù)約檢查及更改手術(shù)時(shí)間。 年齡：目前將準(zhǔn)分子激光手術(shù)年齡規(guī)定為18歲有兩個(gè)意義，其一18歲為生理上成年人的標(biāo)志，身體發(fā)育成熟、趨于靜止。眼的屈光系統(tǒng)也趨于靜止。其二18歲在法律意義上的完全行為能力人，所決定為個(gè)人真實(shí)意思的表達(dá)。因此，當(dāng)某些情況下為不完全行為能力人實(shí)施準(zhǔn)分子激光手術(shù)，必須由其監(jiān)護(hù)人同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。 屈光度穩(wěn)定：準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)要求被手術(shù)眼的屈光度近兩年的變化不大于0.50D。絕大多數(shù)人不能肯定自己的屈光度是否穩(wěn)定，常問(wèn)醫(yī)生“我的眼睛穩(wěn)定嗎？”。判斷屈光度是否穩(wěn)定必須結(jié)合病史，根據(jù)最近一次配鏡驗(yàn)光結(jié)果，與此次驗(yàn)光結(jié)果比較，并結(jié)合屈光度與年齡的關(guān)系加以判斷。一般說(shuō)中低度近視較高度近視更趨于穩(wěn)定；年齡越低近視度較高者穩(wěn)定性越差。依據(jù)骨骺閉合情況判斷屈光度是否穩(wěn)定不準(zhǔn)確。對(duì)可疑屈光度不穩(wěn)定者要?jiǎng)窀胬^續(xù)觀察，告之貿(mào)然手術(shù)后有再出現(xiàn)近視的可能。 相關(guān)眼科檢查 視功能檢查：中心視力檢查是評(píng)價(jià)術(shù)前視功能的重要指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)術(shù)后效果的重要方法。通過(guò)視力檢查，可以了解屈光不正對(duì)視功能影響程度，有無(wú)弱視，是否可能因其他眼病導(dǎo)致視力障礙，色覺(jué)的檢查不是常規(guī)檢查，但伴有色覺(jué)異常的視力差者常提示伴有先天性視覺(jué)發(fā)育不良或后天患眼疾的可能，需進(jìn)一步檢查以排除。 眼壓測(cè)量：眼壓測(cè)量的誤差與角膜厚度有關(guān)。眼壓高而角膜薄者應(yīng)高度懷疑青光眼的存在，需要認(rèn)真檢查視乳頭和視野以排除青光眼。由于接受準(zhǔn)分子激光治療的大多數(shù)人為中高度近視，而高度近視是原發(fā)開(kāi)角型青光眼的危險(xiǎn)因素之一，高度近視眼中原發(fā)型青光眼的發(fā)生率約為 10 %。對(duì)于確診的青光眼或可疑青光眼一般不主張準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)矯正視力，因術(shù)后眼壓測(cè)量準(zhǔn)確性降低，而眼壓測(cè)量是目前青光眼治療臨床效果的依據(jù)和指標(biāo)。 角膜厚度測(cè)量：角膜厚度測(cè)量是準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)必須檢查的項(xiàng)目之一。由于準(zhǔn)分子激光屈光角膜塑型過(guò)程中必然以損失部分角膜組織為代價(jià),而角膜必須要有一定的組織厚度方能抵抗眼內(nèi)壓,以保持角膜正常形態(tài)和功能。手術(shù)前測(cè)量角膜厚度可以估計(jì)手術(shù)中切削的角膜組織量及計(jì)算出殘留的角膜厚度。目前認(rèn)為術(shù)后全部角膜厚度不低于400微米，瓣下角膜殘留厚度應(yīng)大于280微米是比較安全的指標(biāo)。角膜厚度計(jì)算方法：角膜厚度角膜瓣厚度激光切削厚度角膜瓣下殘留厚度；角膜厚度激光切削厚度殘留角膜厚度。在上述的各種參數(shù)中，角膜瓣厚度是一個(gè)可變量，在術(shù)前估計(jì)時(shí)要充分考慮。超聲波角膜厚度測(cè)量?jī)x結(jié)果誤差較大，一般連續(xù)測(cè)量次數(shù)據(jù)接近,（標(biāo)準(zhǔn)差3微米）便可以確定。 角膜地形圖檢查：圓錐角膜是準(zhǔn)分子激光屈光角膜手術(shù)的禁忌癥。臨床型圓錐角膜因癥狀和體征明顯，診斷多無(wú)困難。亞臨床型圓錐角膜是準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)前篩選的重點(diǎn),雖然目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)于局部中央角膜曲率大于47D,伴有明顯的不對(duì)稱大度數(shù)散光者,需謹(jǐn)慎鑒別。圓錐角膜的早期進(jìn)展非常類似于近視眼發(fā)展過(guò)程，因此，對(duì)于有上述角膜地形圖特點(diǎn)而近視或散光有進(jìn)行性加深者，最好觀察，不要貿(mào)然手術(shù)。角膜地形圖反映角膜前后曲率情況及角膜屈光力。有些類型的角膜地形圖儀尚可查明視和暗視瞳孔直徑，角膜直徑，角膜厚度。術(shù)前分析采集數(shù)據(jù)時(shí)可以判斷手術(shù)中難易程度，如扁平角膜和較陡的角膜發(fā)生游離瓣和紐扣孔的概率較高，根據(jù)角膜的形態(tài)手術(shù)中選擇合適的負(fù)壓環(huán)以降低角膜瓣的并發(fā)癥。根據(jù)暗視瞳孔大小調(diào)整切削區(qū)直徑，盡可能減少術(shù)后夜間眩光和光暈。根據(jù)角膜直徑調(diào)整板層刀止動(dòng)檔位以防止游離瓣發(fā)生等。 屈光度檢查：由于術(shù)前檢查確定屈光度是手術(shù)治療成功的前提，術(shù)前檢查屈光度的誤差愈小愈好，如此才能保證術(shù)后預(yù)期效果的準(zhǔn)確。對(duì)于是否需要麻痹睫狀肌后做視網(wǎng)膜檢影檢查屈光度存在不同意見(jiàn)。筆者主張屈光度的確定應(yīng)以客觀檢影和主觀驗(yàn)光相結(jié)合的方法，即在充分麻痹睫狀肌后做視網(wǎng)膜檢影，再輔以綜合驗(yàn)光儀或手工鏡片驗(yàn)光，確定排除調(diào)節(jié)影響的屈光度數(shù)。待調(diào)節(jié)恢復(fù)后，再做一次生理狀況下的主覺(jué)驗(yàn)光，最終以此次最佳矯正視力的鏡片度數(shù)為手術(shù)設(shè)計(jì)依據(jù)。為保證檢查中減少人為誤差及消除檢查者主觀因素，最好采用交叉檢查，即客觀檢影和主觀驗(yàn)光由不同檢查者實(shí)施。我們的做法是用復(fù)方托品酰胺散瞳，間隔5分鐘共4次，20分鐘后檢查瞳孔充分散大后，做電腦驗(yàn)光，再進(jìn)行手工檢影，根據(jù)檢查結(jié)果加鏡片驗(yàn)光。他日待睫狀肌完全恢復(fù)后再做主覺(jué)驗(yàn)光,因?yàn)榇舜螜z查結(jié)果是生理狀態(tài)下的屈光度,矯正的最佳視力往往成為患者自己評(píng)價(jià)手術(shù)結(jié)果的依據(jù)。 眼底檢查：由于高度近視眼底?？砂橛幸暰W(wǎng)膜變性、裂孔，有時(shí)甚至存在視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜出血。眼底檢查是必查項(xiàng)目。檢查應(yīng)充分散大瞳孔，建議使用間接雙目眼底鏡，當(dāng)發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的視網(wǎng)膜變性區(qū)、干孔、局限性的無(wú)明顯玻璃體索帶牽拉的視網(wǎng)膜淺脫離，可以先行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，一般2周后復(fù)查光凝色素出現(xiàn)、裂孔封閉，視網(wǎng)膜平復(fù)后，仍可行準(zhǔn)分子激光治療。 經(jīng)過(guò)全身疾病的排查及詳細(xì)的眼科檢查后,對(duì)所采集數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析確定1 是否可以做準(zhǔn)分子激光手術(shù)，2 選擇合適的術(shù)式。 應(yīng)時(shí)時(shí)提醒自己屈光手術(shù)僅僅是一種矯正屈光的可選擇方法之一，并非是所有近視眼矯正視力的最佳選擇，也不是所有近視眼都適合屈光手術(shù)。檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)向被試者告之，并科學(xué)地和實(shí)事求是地答復(fù)患者提出的問(wèn)題，既不夸大手術(shù)效果，也不夸大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)知情同意書(shū)應(yīng)當(dāng)避免在手術(shù)當(dāng)日簽署，給病人有充分的時(shí)間