頭頸部惡性腫瘤的規(guī)范化療方案.ppt

頭頸部惡性腫瘤的規(guī)范化療 概述鎖骨以上顱骨以外上皮來源的惡性腫瘤系頭頸部惡性腫瘤 頭頸部腫瘤的年均發(fā)病率為15 22 10萬 頭頸部腫瘤是一組異質(zhì)性疾病 90 以上為鱗狀細(xì)胞癌 對(duì)放化療敏感 發(fā)病與煙 酒 EB HPV感染關(guān)系密切 預(yù)后相對(duì)較好 治療需要兼顧保護(hù)器官及功能要求 治療方案包括外科治療 放射治療 化學(xué)治療 分子靶向治療和其他治療 應(yīng)以綜合治療為主 概述頭頸部癌占全部惡性腫瘤的20 30 國內(nèi) 以鼻咽癌為常見 其次鼻腔及副鼻竇癌 喉癌占第三位來源絕大多數(shù)是上皮源性 其中鱗癌約占80 90 其次為腺癌 肉瘤頭頸部癌治愈率40 左右 治療效果以甲狀腺癌 腮腺癌 喉癌 鼻咽癌等治療效果好 口咽癌 喉咽 下咽癌 最差 概述規(guī)范化治療的概念 符合治療標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范的治療叫做規(guī)范化治療 其主要依據(jù) 國家的相關(guān)法律 法規(guī) 醫(yī)學(xué)倫理 核心管理制度 政府管理部門或行業(yè)管理機(jī)構(gòu)制定的診療規(guī)范 藥物說明書 教科書 權(quán)威專著 權(quán)威指南 詢證醫(yī)學(xué)依據(jù) 概述規(guī)范化化療需要 1 病理診斷 2 知情同意 3 化療方案制定過程規(guī)范 4 方案選擇 藥物選擇和劑量規(guī)范 特別是適應(yīng)癥用藥 5 實(shí)施過程規(guī)范 6 療效評(píng)估規(guī)范 7 隨訪 概述對(duì)于頭頸部的惡性腫瘤的規(guī)范化療 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療 化療在其綜合治療中起非常重要的作用 不同的治療模式和化療方案效果不同 應(yīng)根據(jù)情況選擇正確的治療 同步放化療在局部晚期頭頸部鱗癌的治療中有明顯優(yōu)勢 順鉑單藥或含順鉑方案是公認(rèn)有效方案 化療結(jié)合分子靶向治療有更好的前景 規(guī)范化療是保障其治療獲益和安全的基礎(chǔ) 治療策略綜合治療 手術(shù) 放療 化療 近20年 手術(shù) 放射技術(shù)有很大提高 但所有頭頸部癌的長期生存率沒有明顯改善 原因診斷時(shí)絕大多數(shù) 70 80 屬晚期 手術(shù)和放療仍有50 60 局部復(fù)發(fā) 20 30 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 因此應(yīng)用有效的全身治療將是改善頭頸部癌的重要策略 治療原則 一 1 根據(jù)腫瘤的病理類型 原發(fā)部位 臨床分期以及全身狀況確定治療原則 目的在于提高治愈率的同時(shí)改善生活質(zhì)量2 早期病人采用手術(shù)或放療 盡可能保留器官及其功能 進(jìn)行必要的修補(bǔ)術(shù)3 中晚期病人應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科綜合治療 如放射加手術(shù)加化療 晚期病人以全身治療為主 必要時(shí)采用放療或手術(shù)減癥治療 治療原則 二 4 局部晚期頭頸部癌采用術(shù)前或放療前化療 待腫瘤縮小后進(jìn)行局部治療5 生物治療包括干擾素和白介素 2等處于實(shí)驗(yàn)和臨床研究階段 對(duì)某些腫瘤有效6 對(duì)癥支持治療 頭頸部器官腔道密集 易于發(fā)生感染和道阻塞 及時(shí)處理有利于改善病人生活質(zhì)量 化療適應(yīng)癥1 局部晚期術(shù)前或放療前治療2 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移頭頸部癌3 低分化或未分化鱗癌 腺癌 分化度差的肉瘤類的術(shù)后或放療后的輔助治療 方法1 全身治療2 介入治療用于局部晚期病人 經(jīng)頸動(dòng)脈注入化療藥 姑息化療頭頸鱗癌手術(shù) 放療等局部治療后 5年內(nèi)有約30 50 死于復(fù)發(fā) 20 40 死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移的晚期患者不治療中位生存大約6個(gè)月 若化療達(dá)CR生存可能延長1倍左右 單藥治療 一 5 FU MTX 甲氨蝶呤 BLM 博萊霉素 CTX 環(huán)磷酰氮 ADM 阿霉素 VLB 長春堿 DDP 順鉑 CBP 卡鉑 有效率15 30 CR率 5 緩解期短中位緩解期3 5個(gè)月中位生存6個(gè)月 單藥治療 二 DDP為最有效的藥物有效率27 40 緩解期 6個(gè)月CBP可替代DDP有效率14 28 中位緩解期3 5個(gè)月90年代新藥IFOTaxol泰素帝NVB健擇Topotecan SingleAgentsinRecurrentCancerAgentNoofEvaluablePatientsOverallResponseMethotrexate98831Bleomycin34721Cisplatin288285 Flurouracil11815 單藥治療 三 新藥NVB 30mg m2RR16 32 中位緩解期5 8月 Taxol 250mg m2滴注24小時(shí) G GSFRR37 40 中位緩解期4 5月中位生存期9月一年生存率33 單藥治療 四 新藥 Docetaxel Docetaxel100mg m2每3周重復(fù)一次RR32 45 CR率5 14 中位緩解期5 6 5月Gemcitabine 800mg m2或1250mg m2RR13 IFO 8g m2 MensaRR25 33 聯(lián)合化療 一 主要是含DDP和不含DDP的方案 含DDP的方案優(yōu)于不含DDP的方案 最常用聯(lián)合化療方案為DDP 5FU DDP 5FU持續(xù)滴注RR32 CR5 15 中位生存期6個(gè)月1年生存率20 聯(lián)合化療 二 DDP 5FU PF 持續(xù)滴注有效率高于DDP 5FUbolus給藥 DDP 5FU CF PFL 較PF毒性增高 但RR和生存率無區(qū)別 DDP 5FU IFN亦未提高RR和生存率 聯(lián)合化療 三 DDP可用CBP替代 但DDP 5FUVSCBP 5FURR為32 VS21 不含DDP的方案主要以MTX BLM為基礎(chǔ) 也可聯(lián)合IFO等藥物 療效不明顯優(yōu)于單藥 生存期不延長 聯(lián)合化療 四 TaxolTaxol200mg m2 DDP75mg m2或135mg m2 DDP75mg m2RR34 44 1年生存率分別為28 和29 MD Anderson 一組52 53另一組50 56Recurrentormetastatic1 Taxol175mg m2d1 IFO1000mg m2d1 3 DDP60mg m2d13 4周重復(fù)CR17 RR58 中位緩解期4 9月 中位生存期8 8月 1 2年生存率分別為42 和18 ANC減少3 4度90 2 Taxol175mg m2d1 IFO1000mg m2d1 3 CBPAUC6d13 4周重復(fù)CR16 RR58 比較MD Anderson報(bào)道的DDP 5FUCR4 7 RR29 41 TIP和TIC具前景 正嘗試用于局晚的新輔助化療 聯(lián)合化療 五 Docetaxel EORTC報(bào)道n 44locallyadvancedunresectableand ormetastaticDocetaxel75mg m2 DDP75mg m2CR15 PR39 RR54 1999歐洲會(huì)議的一組報(bào)道n 48 53locallyadvancedDocetaxel75mg m2d1 5FU750mg m2CIVd1 5 DDP75mg m2或100mg m2RR71 聯(lián)合化療 六 NVBNVB DDP 5FU聯(lián)合治療51例局部晚期初治RR75 CR23 Gebbiaetal DDP80mg m2d1 5FU600mg m2d2 5 NVB25mg m2d2 8n 80例RecurrentormetastaticCR13 PR42 RR55 效果略優(yōu)于DDP 5FU的聯(lián)合化療方案 聯(lián)合化療 七 GemcitabineGemcitabine DDP Taxol21例CR1例 5 PR4例 19 RR24 聯(lián)合化療 八 美國東部頭頸癌協(xié)作組采用三組治療晚期頭頸部腫瘤DDP MTX BLM VCRDDP 5FU單劑DDP顯示聯(lián)合組比單劑DDP有效率明顯高 但毒性亦正增加 且無生存益處 Bio Chemotherapy DDP 5FU IL 2RR35 55 意大利研究報(bào)道 headandneckApril2001 DDP100mg m2d1 5FU1000mg m2Ci96hIL 2SQ4 5MIUd8 12d15 19every3weeksCR26 6 RR53 3 CR中位緩解期16 2月PR13 3月總14月 綜合治療1 誘導(dǎo)化療或新輔助化療2 輔助化療3 同步化放療4 交替化放療 誘導(dǎo)化療 一 優(yōu)點(diǎn)1 手術(shù)或放療前腫瘤血液供應(yīng)和局部解剖尚未改變 從而可提高藥物進(jìn)入腫瘤組織內(nèi) 增加療效 2 清除微小轉(zhuǎn)移灶 3 縮小腫瘤負(fù)荷 并降低分期 從而減少乏氧細(xì)胞數(shù)目 提高腫瘤對(duì)放射敏感性 爭取到手術(shù)切除機(jī)會(huì) 甚至縮小手術(shù)范圍可保留某些器官功能 以提高生活質(zhì)量 4 初治 一般狀況好 從而可提高化療的療效 而且對(duì)化療有較好的依從性和耐受性 誘導(dǎo)化療 二 缺點(diǎn)1 化療延長了整個(gè)治療時(shí)間2 費(fèi)用昂貴3 取得成功化療后 病人拒絕進(jìn)一步局部治療4 影響后期姑息化療的療效5 在一些隨機(jī)試驗(yàn)中誘導(dǎo)化療對(duì)生存率沒有影響 誘導(dǎo)化療 三 頭頸癌誘導(dǎo)化療方案DDP25mg m2 dIVd1 55 FU800mg m2 dIVd2 5CF500mg m2 dIVd1 628天一周期共三周90例CR57 RR80 PaulM B etal HeadandNeck 1993 15 5 誘導(dǎo)化療 四 PhaseIIstudieswithinductionchemotherapyDrugdoseandNoof ResponseDurationofschedulePatientsrate CR survivalDDP100mg m2d142III80 31 37 3years5FU1000mg m2CId1 576IVDDP25mg m2d1 419III78 49 61 24months5FU1000mg m2d1 460IVDDP100mg m2d131III IV3 31 larynx44 BLM15u m2CId1 3hypopharynx28 5FU1000mg m2CId1 4oropharynx22 DDP25mg m2CId1 512III80 57 NS5FU800mg m2CId2 678ICF500mg m2CId2 6 誘導(dǎo)化療 五 VeteranAffairoLaryngeal研究組報(bào)道 可切除的喉癌332例隨機(jī)分為2組1 誘導(dǎo)化療 放療或手術(shù) 2 手術(shù) 放療 結(jié)果 2周期誘導(dǎo)化療后有效率86 CR31 PR54 兩組2年生存率均為68 化療組顯示高局部復(fù)發(fā)率和低的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 喉保護(hù)率為64 誘導(dǎo)化療 六 Paccagnellareported 237pt先前未治IIIandIV隨機(jī)分為 1 化療 手術(shù) 放療 或手術(shù)或放療 2 手術(shù) 放療 或手術(shù)或放療 化療方案 DDP100mg m2d15FU1000mg m2d1 5ivCI21d重復(fù)共4周期結(jié)果 3年總無病生存率無不同分別為29 和30 但不能手術(shù)病人 化療 放療vs單放療局部控制率為44 vs33 P 0 05 3年無病生存率為24 vs10 P 0 05 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為14vs38 P 0 05 誘導(dǎo)化療 七 VeteransAffairLaryngealcancerstudygroup報(bào)告 RadiotherOncol 43 1 1997 461例頭頸部惡性腫瘤隨機(jī)分為 1 放療或手術(shù)加放療 標(biāo)準(zhǔn)治療組 2 誘導(dǎo)化療隨后放療或手術(shù)加放療 誘導(dǎo)化療組 誘導(dǎo)化療采用DDP100mg m2d15Fu1g m2 d持續(xù)120小時(shí)輸注結(jié)果 誘導(dǎo)化療組和標(biāo)準(zhǔn)組有效率分別為71 和60 P 0 05 誘導(dǎo)化療未能改善長期生存 誘導(dǎo)化療 八 新的誘導(dǎo)化療方案Seminarsinoncology274suppl82000pp13 24USPosnerMRetal TPF 5方案TPF 4方案T25 60mg m2d1T60mg m2d1P25mg m2d1 5P31 25mg m2d1 4F700mg m2CIVd2 5F700mg m2CIVd2 528天重復(fù)21天重復(fù)TPF 5方案TPF方案T75mg m2d1P75mg m2或100mg m2d1F1000mg m2CIVd1 421天重復(fù) RRTPFTPF 4TPF 5PFLn 23n 30n 40CR 14 61 19 63 17 40 PR 9 39 9 30 22 53 CR PR 23 100 28 93 40 93 CRatprimarysite 867269Overallsurvival78 3 yr 83 2 yr 52 5 yr Diseasefreesurvival 78 3 yr 53 2 yr 51 5 yr 結(jié)論 TPF較PF或PFL療效更高且毒性相當(dāng) 頗具前途 誘導(dǎo)化療 九 綜合多組誘導(dǎo)化療的結(jié)果顯示 RR可達(dá)60 100 CR可達(dá)31 63 PF或PFL方案可考慮作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案 TPF或TPFL方案是否優(yōu)于PF或PFL方案尚需進(jìn)一步研究 有作者認(rèn)為誘導(dǎo)化療對(duì)于喉及下咽癌具有明顯的保留發(fā)音 吞咽等正常功能 給病人比較滿意的生存質(zhì)量的作用 但多組隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果均顯示誘導(dǎo)化療與單用外科和放療的標(biāo)準(zhǔn)治療所達(dá)到的生存率相比并無改變 對(duì)不可切除病例是否改善生存亦尚待進(jìn)一步的研究 輔助化療 一 適應(yīng)癥 高危病人高危 切緣陽性或腫瘤周圍切除不足二個(gè)或二個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜外浸潤方案 DDP 5FU組合輔助化療頭頸部惡性腫瘤中其確實(shí)作用尚有待于進(jìn)一步證實(shí) 輔助化療 二 美國學(xué)者報(bào)告 448例術(shù)后病人隨機(jī)分為 術(shù)后放療組術(shù)后化療 放療組結(jié)果 隨訪4年 顯示高危組病人 包括切緣不凈 多發(fā)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和包膜外侵犯 術(shù)后化療局部控制率及生存率均明顯提高 而對(duì)低危組病術(shù)后輔助化療無益處 同步化放療 一 目的 提高局部控制率 降低放射野外的微小轉(zhuǎn)移 同步化療中化療能減少放射局域內(nèi)腫瘤細(xì)胞的數(shù)目 改善血液供應(yīng) 減少乏氧細(xì)胞 增加放射敏感性 同步化放療 二 1 放療同步進(jìn)行的單一藥物有DDP 5Fu MTX HU BLM和新藥Taxol Taxotere NVB 2 化放療同時(shí)進(jìn)行有增加毒副作用危險(xiǎn) 需減少化療藥物劑量或采用分段放療3 對(duì)于可切除的喉及下咽癌 同時(shí)化放療可作為保護(hù)喉功能的標(biāo)準(zhǔn)治療方式 而對(duì)不能切除的喉及下咽癌 予同時(shí)化放療可改善局部控制率和總生存率 同步化放療 三 1 單藥化療 放療Sanchiz等報(bào)道N 577例局部晚期頭頸癌病人隨機(jī)對(duì)比5 FU 放療VS單用放療兩組無疾病進(jìn)展生存率分別為37 和17 P 0 001 總生存率分別為42 和17 P 0 001 同步化放療 四 1 單藥化療 放療美國放射腫瘤治療組124例不能手術(shù)的頭頸部惡性腫瘤放療 DDP100mg m2第1 22 24天靜脈輸注CR率71 4年生存率43 局部控制率和總生存率較歷史對(duì)照組明顯改善 同步化放療 五 2聯(lián)合化療德國Wendt等277例不能切除的晚期頭頸癌隨機(jī)分別采用單用放療VS放療 聯(lián)合化療DDP60mg m2 5Fu350mg m2 d CF100mg m2 d 所有藥物均96小時(shí)持續(xù)靜脈滴注結(jié)果 聯(lián)合組VS單放組3年總生存率48 24 P 0 0003 局部控制率36 17 P 0 004 同步化放療 六 法國J Bonillet和美國D C Hsiung Stripp進(jìn)行了相似的臨床研究局部晚期不能手術(shù)泰素 卡鉑誘導(dǎo)化療2個(gè)周期 然后泰素每周應(yīng)用1 2次同時(shí)進(jìn)行經(jīng)典的每周5天的放療結(jié)果 放化療的主要毒性是粘膜炎 2 3度100 病理CR72 法國 CR率 T4 T2 3 分別為60 和96 美國 18個(gè)月生存率45 法國 無病生存率 T4 T2 3 分別為47 和88 美國 以上結(jié)果均顯示局部晚期頭頸部癌同時(shí)化放療可改善局部控制率和總生存率 同步化放療 七 結(jié)論 同時(shí)化放療治療局部晚期不能手術(shù)的頭頸部癌的近期有效率可達(dá)75 100 2年生存率35 45 多數(shù)方案具有較好耐受性 雖然最佳的化療方案和劑量還不清楚 尚無標(biāo)準(zhǔn)的化放療方案 但是以泰素為主的方案和一些新藥方案都顯示很高的療效 同時(shí)放療中多藥聯(lián)合化療較單藥化療有明顯益處 同時(shí)化放療可改善局部控制率和總生存率 有明顯的生存益處 交替化放療 一 已有一些臨床試驗(yàn)對(duì)于交替化放療與單用放的效果進(jìn)行了對(duì)比研究 Merlano對(duì)157例 和 期頭頸部腫瘤采用放療與化療 5Fu DDP 交替治療 顯示交替治療較單一放療能增加局部控制率和延長1倍的生存期 交替化放療 二 一組報(bào)告 采用連續(xù)靜脈輸注5Fu200mg m2 天 DDP20mg m2 天和放療交替與單獨(dú)放療對(duì)比研究 結(jié)果 交替組3年生存率41 單放組23 P 0 05 CR率交替組34 單放組17 P 0 05 局部失敗率亦顯示單放組明顯高 2000Lancet355March18949 955總結(jié)1965 1993年63randomisedtrialmeta analysis10741病人TrialcategoryAbsolutebenefitAt2yrAt5yrp值A(chǔ)djuvant1 1 0 35Neoadjuvant2 2 0 38Concomitant7 8 0 0001Total4 4 0 0001 結(jié)論 同時(shí)放療中多藥聯(lián)合化療較單藥化療有明顯益處另外尚無標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)化放療方案被確定輔助化療和新輔助化療不推薦作為臨床研究外的常規(guī)治療 動(dòng)脈灌注化療 一 動(dòng)脈灌注常用的藥物有MTX 5Fu MMC ADM和DDP 可單一用藥 亦可聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥常有更重的毒性 Carter等回顧了連續(xù)動(dòng)脈灌注MTX的文獻(xiàn) 在全部340例中 RR53 與全身用藥療效相似 并不優(yōu)于全身化療 動(dòng)脈灌注化療 二 Imai報(bào)道 治療26例 采用DDP50mg m2 CBDCA300mg m2動(dòng)脈灌注第1 5天 每4周 顯示總有效率96 CR50 PR46 無嚴(yán)重不良反應(yīng) 動(dòng)脈灌注化療 三 Weisman報(bào)告采用高劑量DDP150mg m2 4周動(dòng)脈灌注與同時(shí)放療治療22例N2和N3頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頭頸部腫瘤顯示原發(fā)部位CR21 22 95 4 頸淋巴結(jié)CR17 22 77 3 PR4 22 18 1 3年總生存率76 2 9 3 5年總生存率49 4 14 鼻咽癌 一 90 為低分化鱗癌和未分化癌 主要治療手段是放射治療 外科治療對(duì)初治的鼻咽癌患者是不適宜的 單純放射治療的5年生存率為50 60 5年累積復(fù)發(fā)率20 30 5年累積遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率20 25 復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移的鼻咽癌聯(lián)合化療有較高的緩解率 DDP 5FURR為50 91 運(yùn)用多種綜合治療方法 已顯示部分轉(zhuǎn)移的鼻咽癌能長期生存 1 62 9 鼻咽癌 二 轉(zhuǎn)移鼻咽癌的綜合治療可采用以下原則 轉(zhuǎn)移鼻咽癌 聯(lián)合化療 緩解 少部分骨轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移灶根治放療少部分肺轉(zhuǎn)移 縱隔 肺門 手術(shù)或放療多