常見異常心電圖64779.ppt

簡單學心電圖 南充市中醫(yī)醫(yī)院 目測法 正常電軸電軸右偏電軸左偏極度右偏導聯I導聯III 心臟電軸的計算方法有幾種 最簡單的方法是目測法 觀察I和III導聯QRS波主波方向 尖對尖向右偏 口對口向左偏 心臟電軸 1 心電圖表現 P波增寬 0 12s 常呈雙峰型 雙峰間期 0 04s 以在V1導聯上最為顯著 典型者多見于二尖瓣狹窄 故稱為 二尖瓣型P波 2 Ptfv1 0 04mm s提示左心房異常 左心房擴大 V1 Ptfv1 0 04s 右心房擴大 心電圖表現為P波尖而高聳 其振幅 0 25mV 在II III aVF導聯表現最突出 常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病 故稱為 肺型P波 左室肥大 一 左室高電壓的表現1 V5或V6的R波 2 5mV或RV5 SV1 4 0mV 男性 3 5mV 女性 2 RI 1 5mV RaVL 1 2mV或RI S 2 5mV 二 心電軸左偏 三 并存ST T改變 1 RV5 2 5mV或RV5 SV1 4 0mV2 心電軸左偏 3 并ST段下移 T波倒置 右心室肥厚 一 右心室肥厚的心電圖診斷標準1 V1導聯的高R波 R S 1 Rv1 0 5mV 2 Sv5 1 05mV 重癥可 1 2mV 3 aVR導聯R S或R q 1 或R 0 5mV 二 心電軸右偏 三 V1 V4導聯ST段下移和T波倒置雙向 V5 V6 I和aVL導聯深的S波 心電圖特點 Rv1 0 5mV P波 0 25mV 電軸右偏V1 V3導聯T波倒置 心電圖診斷 右心室肥厚右心房擴大 1 心內膜下缺血 T波呈對稱性 高而直立 前壁心內膜下心肌缺血時 V1導聯出現高大的T波 下壁心內膜下心肌缺血時 II III aVF導聯出現高大的正向T波 2 透壁性或心外膜心肌缺血或損傷 出現與正常方向相反的T波 T波倒置深而對稱 強烈地提示心肌缺血 稱冠狀T 心肌缺血 不穩(wěn)定性心絞痛患者 ST波段下移及T波倒置 胸痛患者 伴一過性的ST段抬高 通常見于冠脈痙攣性 變異型或 心絞痛 1 缺血型改變 T波異常 2 損傷型改變 主要為ST段抬高 急性心肌梗死的最常用的診斷標準為連續(xù)至少2個導聯的ST段抬高 3 壞死型改變 病理性Q波或QS波 被認為是心肌梗死可靠的診斷依據 即Q波增寬 0 04s 加深 同一導聯1 4R波 急性心肌梗死 下 側壁心肌梗死 aVF及V5 V6導聯ST段抬高I aVL V1 V2的ST T波改變 心肌梗死心電圖的演變過程 左前降支動脈病變 右冠狀動脈或回旋支遠端病變 回旋支近端病變 陳舊性心肌梗死出現長期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置 超聲心動圖顯示左心室壁瘤 急性下壁心肌梗死伴右心室梗死 右胸導聯電極的放置 心律失常分類 1 竇性心律 P波規(guī)律出現 P波在I II aVF V4 5直立 aVR倒置 2 心率 100次 分稱為竇性心動過速 竇性心動過速 1 竇性心律 P波規(guī)律出現 P波在I II aVF V4 5直立 aVR倒置 2 心率 60次 分稱為竇性心動過緩 竇性心動過緩 嚴重的竇緩 心率 40次 分 很少見 1 竇性心律 P波規(guī)律出現 P波在I II aVF V4 5直立 aVR倒置 2 同一導聯P P間期差 0 12s為竇性心律不齊 竇性心動不齊 竇房阻滯 竇房阻滯 停搏時間為P P間期的2倍 竇性停搏4 4s后產生交界性逸搏 1 表現無P波的長的停搏 2 停搏時間與P P周期長度無倍數關系 竇性停搏 心電圖特征 持續(xù)性竇性心動過緩 50bpm 竇房阻滯 竇性停搏 交界性或室性逸搏心律 在心動過緩基礎上常發(fā)生快速性心律失常 陣發(fā)性心房撲動和心房顫動 病態(tài)竇房結綜合征 房性早搏 心電圖特點 提前出現的異位P 波 形態(tài)與竇性P 波不同 P R間期 0 12s 大多數代償間期不完全 P 后可無QRS波 房早未下傳 P 下傳可引起QRS波曾寬 房早伴室內差傳 交界性早搏 心電圖特點 提前出現QRS T波 無P波 其形態(tài)與竇性下傳基本相同 可有逆行P 波可在QRS波之前 P R間期 0 12s 或QRS波之后 R P 0 20s 代償間期常完全 室性早搏 心電圖特點 1 提前出現的QRS T波 2 無P波或相關P波 3 QRS波寬達畸形 0 12s 4 T波與QRS主波方向相反 5 代償間期完全 室性早搏三聯律 兩次竇性心律與1次室性早搏交替出現 連續(xù)出現三組以上 1組 2組 3組 主要包括三種類型 房性心動過速 AtrialTachycardiaAT 心房率150 250bpm 心房撲動 AtrialFlutterAF 心房率250 350bpm 心房顫動 AtrialFibrillationFlutterAf 心房率350 600bpm 3 快速性房性心律失常 房性心動過速心房肌肉的異常興奮灶所致 產生頻率為150 250次 分 異常的P波形態(tài)與異位起搏點有關 心室率依賴房室阻滯的程度 但當發(fā)生1 1阻滯時 心室率可以很快 壓迫頸動脈竇和使用腺苷增加房室傳導 可以幫助診斷 多形性房速 快速性房性心律失常 房速伴2 1阻滯 注意逆性P波 快速性房性心律失常 地高辛中毒患者房速伴2 1阻滯 快速性房性心律失常 心房撲動是右心房內的折返環(huán)伴左心房繼發(fā)性激活所致 心電圖上可見頻率為300次 分的F波 250 350bpm 在V1和下壁導聯可見寬的 鋸齒樣的波 心室率與房室結傳導功能有關 典型的2 1阻滯 心房率比心室率 可使心室率為150次 分 快速性房性心律失常 心房撲動通常為右心房單個折返環(huán)所致 上圖 房撲表現為明顯的F波 下圖 房性心律失常 心房撲動的節(jié)律條 頻率150次 分 快速性房性心律失常 心房撲動 150次 分頻率 伴阻滯增加 注射腺苷后撲動波顯示出來 快速性房性心律失常 不等比下傳的房撲 快速性房性心律失常 心房顫動 為最常見的心律失常 總發(fā)病率1 1 5 發(fā)病率隨年齡的增加而增加 70歲以上者達10 房顫由心房肌肉局部多個折返環(huán)或 細小的波 引起 快速的起搏刺激可以誘發(fā) 心房顫動的心電圖特征為 P波消失 代之以細小的f波 頻率350 600次 分 心室率極不規(guī)則 心室率快慢依靠房室傳導的程度 房室傳導正常時 心室率為100 180次 分之間 心室越率慢提示房室傳導阻滯的程度越重或患者正在服用藥物 如地高辛 快速性房性心律失常 V1導聯的房顫波 快速性房性心律失常 心房顫動的節(jié)律條 快速性房性心律失常 4 預激和室上速 室上性心動過速 PSVT ParoxysmalSupraventricularTachycardia 房室結內或房室之間存在功能和解剖均完全不同的傳導通路 一條通路相對傳導快 不應期較長 另一條則傳導慢 不應期短 PSVT發(fā)作特點 突然發(fā)作 突然中止 頻率一般在160 250bpm 節(jié)律快而規(guī)則 QRS波一般不寬 伴束支阻滯 室內阻滯或旁道前傳時QRS波變寬 分為房室結折返性心動過速 AVNRT 和房室折返性心動過速 ANRT 預激和室上速 房室結折返性心動過速顯示慢和快傳導經路 最終均通過房室結和His束的下半部分到最后常見的通路 預激和室上速 心房早搏脈沖進入快徑路不應期 允許傳導僅到達慢徑路 左 脈沖到達His束時 快徑路可能恢復 允許后向傳導至心房 所致的 環(huán)形運動 產生慢 快性房室結折返性心動過速 右 預激和室上速 預激綜合征存在Kent束 為心房和心室電傳導提供通路 預激和室上速 順向性 左 和逆向性 右 房室折返性心動過速的機理 預激和室上速 快慢型房室結折返性心動過速被稱為長RP心動過速 較難與房速鑒別 預激和室上速 順向性房室折返性心動過速 左 清楚地顯示QRS之后的逆性P波 預激綜合征患者逆向性房室折返性心動過速顯示寬QRS波 右 預激和室上速 預激綜合征旁道 Kent束 直接連接心房和心室 是由胎兒發(fā)育過程中房室沒完全性分離所致 旁道可以在房室溝之間的任何部位 10 患者不止一條旁道 旁道允許折返環(huán)形成 根據房室結或旁道哪一個作為前向傳導 產生寬或窄的QRS波心動過速 心電圖特征竇性心律時 心房沖動通過旁道而不經過房室結迅速傳導至心室肌 結果使PR減輕縮短 沖動進入非特殊分化的心肌 心室初始除極變慢 為R波的起始部分 心電圖上產生特征性的delta波 這種慢的除極被正常的傳導系統除極迅速取代 其余的QRS相對正常 預激和室上速 竇性心律時 旁道產生一個短的PR間期和delta波 預激和室上速 預激綜合征A型 V1導聯的R波主波向上 預激綜合征B型 V1導聯為負相的QRS波 預激和室上速 預激綜合征伴房顫的危害無旁道患者 房室結可以保護房顫發(fā)生時極快的心房率對心室的不良影響 而預激綜合征患者 心房脈沖可以通過旁道 使心室預先激動 產生delta波和寬QRS波 心電圖的特征性表現為頻率快 節(jié)律極不規(guī)則的寬QRS波性心動過速 可能偶爾伴窄的QRS波 某些患者 旁道可使極快的頻率傳導下去 結果造成極快的心室率 可超過300次 分 可惡化為心室顫動的危險 預激和室上速 預激綜合征合并心房顫動 預激和室上速 預激綜合征合并心房顫動 預激和室上速 5 快速性室性心律失常 室性快速性心律失常主要包括 室性心動過速 VentricularTachycardiaVT 非陣發(fā)性室性心動過速 NonparoxysmalVT 逆轉性室性心動過速 TorsadedepointTDP 多形性室性心動過速 Multiple morphismVT 心室撲動和心室顫動 VentricularFibrillation 室性心動過速顯示除極波的方向異常 造成電軸異常 快速性室性心律失常 非持續(xù)性室性心動過速 上圖 和加速性室性節(jié)律 下圖 快速性室性心律失常 單形性和多形性室性心動過速 快速性室性心律失常 QRS波很寬的室性心動過速 快速性室性心律失常 分枝性心動過速伴窄QRS波 快速性室性心律失常 aVR導聯單形性室性心動過速發(fā)作時電軸發(fā)生改變 快速性室性心律失常 單形性室速存在房室分離現象 注意箭頭所指的P波 快速性室性心律失常 奪獲波 快速性室性心律失常 融合波 快速性室性心律失常 負向同性性 90歲老年女性充血性心力衰竭伴室速 快速性室性心律失常 正向同向性 快速性室性心律失常 分枝型室速 注意 右束支阻滯并電軸左偏 快速性室性心律失常 右室流出道性心動過速 快速性室性心律失常 Torsadesdepointes 快速性室性心律失常 多形性室速惡化成心室顫動 快速性室性心律失常 單形性室速顯示電軸向右偏 40 主要均為正相同向性 快速性室性心律失常 6 房室和室內傳導阻滯 房室傳導阻滯 AtrioventricularBlockAVB 房室傳導可以延緩 部分被阻滯或完全被阻滯 分為I II和III度阻滯 束支傳導阻滯 BundleBranchBlockBBB 束支以及分枝阻滯 His束分為左和右束支 左束支分為左前和左后分支 傳導系統的任何結構阻滯均產生特征性心電圖改變 I度房室傳導阻滯 AtrialventricularblockI AVB 表現為P R間期延長 0 2s 房室和室內傳導阻滯 II度房室傳導阻滯 II AVB 為心房和心室間歇性不能傳導 某些P波后面無相應的QRS波 II度阻滯分為3型 莫氏I型阻滯 文氏現象 常發(fā)生在房室結水平 使心房的沖動間斷性的不能傳到心室 最初PR間期正常 繼后逐漸延長 直到最終的房室傳導完全被阻滯 P波后面沒有相應的QRS波 重復下一個周期 房室和室內傳導阻滯 莫氏I型阻滯 文氏現象 房室和室內傳導阻滯 莫氏II型阻滯相對少見 但更可能有癥狀 P波短陣性的不能下傳 PR間期固定 可以為正?；蜓娱L 阻滯常發(fā)生在束支水平 常寬QRS波2 1房室阻滯 要分類是困難 通常為文氏型的變異 每3 4或更多P波后面僅出現一個QRS波被認為是高度房室阻滯 莫氏II型阻滯 為下壁心肌梗死的并發(fā)癥 PR間期固定 P波前后無下傳 房室和室內傳導阻滯 III度阻滯 心房和心室之間相互無傳導 心房和心室收縮完全無關 P波與QRS波無關 心房率超過心室率 III度阻滯 His束起搏產生窄的QRS波 上圖 而更遠起搏點產生寬QRS波 下圖 箭頭表明P波 房室和室內傳導阻滯 急性心肌梗死伴完全性房室阻滯 房室和室內傳導阻滯 束支傳導阻滯 BundleBranchBlockBBB His束分為左和右束支 左束支分為左前和左后分支 傳導系統的任何結構阻滯均產生特征性心電圖改變 右束支阻滯 RightBundleBranchBlockRBBB 右束支發(fā)生阻滯 使右心室的除極延遲 而左心室除極正常 因此QRS初始部分是正常的 除極波通過非特殊分化的組織擴散到右心室 從左到右方向右心室除極緩慢 由于左心室除極是完全的 而右心室除極向量不能拮抗之 因此QRS的后半部分是正常的 右胸前導聯出現明顯的 較遲的R波 左胸前和肢體導聯出現終末S波 這種終末偏移是寬的 模糊的 異常除極造成復極改變 引起右胸導聯ST T改變 房室和室內傳導阻滯 右束支阻滯顯示除極波通過非特殊分化的傳導阻滯傳到右心室 房室和室內傳導阻滯 右束支阻滯的診斷標準QRS波 0 12sV1或V2為R 波I V5和V6導聯寬的S波相關的特征右胸導聯ST段下移和T波倒置 房室和室內傳導阻滯 右束支阻滯 房室和室內傳導阻滯 左束支阻滯 LeftBundleBranchBlockLBBB 最常見的病因為冠心病 高血壓性心臟形波或擴張型心肌病 無器質性心臟病者罕見有左束支阻滯 左束支由左前降支 左冠狀動脈的一個分支 和右冠狀動脈供血 因此存在左束支阻滯的患者一般存在嚴重心肌病變 2 4 的急性心肌梗死患者可有左束支阻滯 通常與前壁梗死有關 正常心臟 室間隔除極是從左到右 導致左胸導聯的Q波 間隔Q波 左束支阻滯 室間隔的除極方向發(fā)生改變 間隔Q波消失 被R波代替 左心室除極延遲 使QRS波時相 0 12s 異常的室間隔除極導致繼發(fā)性復極改變 引起R波為主的導聯繼發(fā)性的ST段下移和T波倒置 因此QRS波和ST T方向相反 房室和室內傳導阻滯 左束支阻滯顯示除極方向從右向左 房室和室內傳導阻滯 左束支阻滯的診斷標準QRS波 0 12sI V5和V6導聯寬度R波V5和V6無Q波相關的特征ST段下移和T波倒置與QRS的主波方向相反 適當的協調 一致性 胸導聯R波變小預后差 PoorRwaveprogression V5和V6導聯呈RS波 而不是單向波 電軸左偏常見但也可不偏 房室和室內傳導阻滯 左束支阻滯ST T改變與主波方向相反 注意V1 V3導聯ST段抬高 房室和室內傳