護(hù)理不良事件知識(shí)的培訓(xùn)PPT課件.ppt

不良事件的定義 對患者的傷害事件并非由原發(fā)疾病所致 而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成的患者傷害 導(dǎo)致患者死亡或住院時(shí)間延長 或在離院時(shí)仍帶有某種程度的失能 分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件 1 護(hù)理不良事件 是指在護(hù)理過程中發(fā)生的 不在計(jì)劃中 無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件 包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒 用藥錯(cuò)誤 走失 誤吸或窒息 燙傷及其他與患者安全相關(guān)的 非正常的護(hù)理意外事件 2 護(hù)理不良事件分級 香港醫(yī)管局 0級 事件在執(zhí)行前被制止 級 事件發(fā)生并已執(zhí)行 但未造成傷害 級 輕微傷害 生命體征無改變 需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理 3 護(hù)理不良事件分級 香港醫(yī)管局 級 中度傷害 部分生命體征有改變 需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理 級 重度傷害 生命體征明顯改變 需提升護(hù)理級別及緊急處理 級 永久性功能喪失 級 死亡 4 根據(jù) ational atient afety gency 為患者安全性事件的分級定義如下 一級無 沒有傷害 二級輕度 任何需要額外的觀察 監(jiān)護(hù) 治療患者安全性事件 導(dǎo)致輕度損害 三級中度 任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件 結(jié)果顯著 但沒有永久性損害 四級嚴(yán)重 任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件 五級死亡 任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件 美國國家病人安全機(jī)構(gòu) 5 發(fā)生護(hù)理不良事件的影響 增加病人痛苦 延長病人住院日數(shù) 增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 影響護(hù)理隊(duì)伍形象 影響醫(yī)院形象 6 下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎 1 口服藥錯(cuò)發(fā) 但及時(shí)發(fā)現(xiàn) 未造成后果 2 靜脈注射或輸液 藥液滲漏 5cm 面積 10cm 3 造成藥液浪費(fèi) 但及時(shí)發(fā)現(xiàn) 未造成后果 4 留取標(biāo)本 時(shí)間延誤 但沒影響檢驗(yàn)結(jié)果 5 病人發(fā)生壓瘡 度壓瘡 6 執(zhí)行醫(yī)囑 沒及時(shí)執(zhí)行 但及時(shí)發(fā)現(xiàn) 未造成后果 7 下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎 1 口服藥 錯(cuò)發(fā) 造成組織器官可愈性損害 級 輕微傷害 生命體征無改變 需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理 二級輕度 任何需要額外的觀察 監(jiān)護(hù) 治療患者安全性事件 導(dǎo)致輕度損害 8 下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎 2 靜脈注射或輸液 藥液滲漏 5cm 面積 10cm 級 輕微傷害 生命體征無改變 需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理 二級輕度 任何需要額外的觀察 監(jiān)護(hù) 治療患者安全性事件 導(dǎo)致輕度損害 9 下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎 3 血液標(biāo)本 溶血 造成病人血液浪費(fèi) 報(bào)告延時(shí) 級 輕微傷害 生命體征無改變 需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理 二級輕度 任何需要額外的觀察 監(jiān)護(hù) 治療患者安全性事件 導(dǎo)致輕度損害 10 下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎 第幾級 4 病人發(fā)生壓瘡 度壓瘡 級 中度傷害 部分生命體征有改變 需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理 三級中度 任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件 結(jié)果顯著 但沒有永久性損害 11 下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎 第幾級 5 執(zhí)行醫(yī)囑 沒及時(shí)執(zhí)行 影響治療效果 延長療程和住院時(shí)間 級 事件發(fā)生并已執(zhí)行 但未造成傷害 一級無 沒有傷害 12 常見護(hù)理不良事件的分類 管路滑脫 壓瘡 跌倒 輸液相關(guān)事件 給藥錯(cuò)誤 墜床 分娩意外 識(shí)別錯(cuò)誤 患者自殺 燙傷 其他 13 發(fā)生在我們身邊的事 給藥內(nèi)容錯(cuò)誤 1 22床患者生理鹽水100ml 頭孢哌酮靜滴 護(hù)士認(rèn)為32床也是此藥 結(jié)果輸給32床 當(dāng)22床換液時(shí) 護(hù)士發(fā)現(xiàn)32床是生理鹽水100ml 頭孢曲松 二者有區(qū)別 患者無不適 2 新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml 氟美松10mg 配藥護(hù)士使用備用藥 整理備用藥 發(fā)現(xiàn)氟美松剩 支 苯海拉明少 支 核對醫(yī)囑當(dāng)天無苯海拉明醫(yī)囑 空安瓶已收走無法取證 病人無任何不良反應(yīng) 當(dāng)事人對事件不能充分肯定 14 發(fā)生在我們身邊的事 給藥時(shí)間錯(cuò)誤 26床入壺卡 速尿時(shí)間9 00 15 00 護(hù)士實(shí)際15 00 21 00給藥 次日將提前給藥 漏給藥 護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑31床甘露醇 1次 12h 快速靜滴 并在醫(yī)囑單上簽名 抄卡 提醒醫(yī)生電腦醫(yī)囑未開 次日未給患者用藥 造成漏輸甘露醇一天 15 發(fā)生在我們身邊的事 重復(fù)給藥 長期液體備用重復(fù) 第一瓶已掛上 第二瓶換上后 巡視護(hù)士發(fā)現(xiàn)2瓶液體相同 藥物過期 患者輸入過期半月的0 9 氯化鈉500ml 醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行 前夜班護(hù)士核對次日的長期液體 次日下午給藥 換液體實(shí)習(xí)生操作 諸多環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物過期 立即按規(guī)范封存液體 追加服務(wù)補(bǔ)救 患者無不良后果發(fā)生 16 發(fā)生在我們身邊的事 輸液過快 9 55開始輸液 10 50輸入約320ml液體 患者自述胸悶 氣短 遵醫(yī)囑給硝酸甘油片 片 舌下含服 速尿20mg入壺 半小時(shí)后癥狀緩解 配伍禁忌 11 20患者靜滴加替沙星后 護(hù)士直接換上丹參酮 導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀 17 發(fā)生在我們身邊的事 誤用外用制劑 護(hù)士誤將酒精加入患者氧氣濕化 巡視病房發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅 如酒醉 有酒精味 立即更換濕化瓶 并遵醫(yī)囑給于林格氏液500ml加地塞米松5mg Vc針Vb6 靜滴 并向病人道歉 未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛 18 發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事 實(shí)習(xí)護(hù)生誤將36床液體換給30床 帶教老師巡視病房發(fā)現(xiàn) 立即更換患者本人的液體 向患者耐心解釋 真誠道歉 并上報(bào)主管醫(yī)生 護(hù)士長 未導(dǎo)致后果及糾紛 19 分析原因 實(shí)習(xí)護(hù)生 責(zé)任心欠缺 核對制度落實(shí)不仔細(xì) 未經(jīng)過帶教老師二次核對 直接給患者換液體 帶教老師 對護(hù)生過于放手 未做到放手不放眼 違反了帶教原則 沒有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查七對 沒有對學(xué)生的能力進(jìn)行考評 20 給藥差錯(cuò)現(xiàn)狀調(diào)查 國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn) 藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78 給藥差錯(cuò)中有27 3 未及時(shí)上報(bào) 部分護(hù)士 包括護(hù)理管理者認(rèn)為 發(fā)生的事件或問題 如果未給患者造成傷害 或未導(dǎo)致嚴(yán)重后果 沒有嚴(yán)重到需要上報(bào) 例如 護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏 及時(shí)補(bǔ)發(fā) 他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ) 應(yīng)該不屬于差錯(cuò)范疇 靜脈給藥速度過快 過慢 護(hù)士認(rèn)為無須報(bào)告 21 護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因 評估不到位 溝通不到位 疾病因素 管理不到位 培訓(xùn)不到位 違規(guī)操作 能力欠缺 個(gè)人自律缺陷 服務(wù)不一致 環(huán)境因素 操作設(shè)施缺陷 醫(yī)囑錯(cuò)誤 其他因素 22 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 責(zé)任心不強(qiáng) 查對制度執(zhí)行不嚴(yán) 安全意識(shí)不強(qiáng) 護(hù)理理論技術(shù)水平及工作經(jīng)驗(yàn)不足 管理人員素質(zhì)缺乏 護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán) 獎(jiǎng)罰力度不夠 護(hù)理人力資源不足 23 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 責(zé)任心不強(qiáng) 查對制度執(zhí)行不到位 表現(xiàn)在 缺乏工作熱情 缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程 基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位 對不能自理病人過于依賴家屬 昏迷 癱瘓 骨折 規(guī)章制度執(zhí)行不力 查對制度落實(shí) 巡視 醫(yī)囑執(zhí)行 病情觀察不仔細(xì) 對新藥種類 配伍禁忌掌握不夠 24 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 安全防范意識(shí)不強(qiáng) 表現(xiàn)在 護(hù)理安全直接影響醫(yī)療質(zhì)量 與病員的生命息息相關(guān) 俗話說 人命關(guān)天 提高護(hù)理人員對護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí) 提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 防范意識(shí) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患 通過有效管理來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 杜絕不良事件的發(fā)生 25 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 理論技術(shù)水平 工作經(jīng)驗(yàn)不足 表現(xiàn)在 專業(yè)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié) 對培訓(xùn) 考核抱有抵觸情緒 經(jīng)驗(yàn)不足 工作無序 條理不清 不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 應(yīng)變 應(yīng)急能力缺乏 26 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 管理人員素質(zhì)有待提高 表現(xiàn)在 護(hù)士長是臨床護(hù)理的具體管理者 組織者 指揮者 實(shí)踐者 其業(yè)務(wù) 領(lǐng)導(dǎo)能力直接影響護(hù)理質(zhì)量的高低 多以經(jīng)驗(yàn)管理為主 缺乏護(hù)理安全的超前管理意識(shí) 易出問題環(huán)節(jié) 危險(xiǎn)時(shí)刻 節(jié)假日 雙休日 人員少 工作忙 危險(xiǎn)人員 新上崗 實(shí)習(xí)生 生活干擾大 生理周期 危險(xiǎn)治療 輸血 青霉素注射 氯化鉀 氨茶堿靜脈點(diǎn)滴 對新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時(shí)跟上 新業(yè)務(wù) 技術(shù) 27 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán) 獎(jiǎng)罰力度不夠 表現(xiàn)在 護(hù)士長管理不嚴(yán) 檢查不細(xì) 考核講情面 未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考評結(jié)果缺乏真實(shí)性 護(hù)士應(yīng)付檢查 日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位 敷衍了事 心存僥幸 病房管理不周 地面濕滑導(dǎo)致跌傷 缺少床擋躁動(dòng)患者墜床 熱水瓶放置不合理導(dǎo)致燙傷等 都是安全隱患 28 護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn) 46 27 發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi) 52 54 發(fā)生在護(hù)士職稱 護(hù)士的評估和溝通能力直接影響護(hù)理質(zhì)量 29 有人說 是人都會(huì)犯錯(cuò)誤 不犯錯(cuò)誤不是人 是天使的夢想 我們不是天使 被稱做白衣天使 所以我們只能努力防止錯(cuò)誤的發(fā)生 突破經(jīng)驗(yàn)性思維定勢細(xì)節(jié)決定成敗惰性與生俱來的個(gè)性克服它因?yàn)橐馔鈺?huì)發(fā)生在我們疏忽的時(shí)候憑感覺做事情必將是異想天開 因此 30 31 不良事件防范對策 加強(qiáng)安全教育 提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平 提高對高危患者的觀察能力 根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源 實(shí)施人性化的護(hù)理管理 建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制 32 不良事件防范對策 加強(qiáng)安全教育 提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑 樹立職業(yè)安全意識(shí) 強(qiáng)化 病人第一 安全第一 的職業(yè)理念 33 不良事件防范對策 提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)嚴(yán)格控制執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程重視繼續(xù)教育培訓(xùn) 提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)強(qiáng)調(diào)新技術(shù) 設(shè)備的全員操作培訓(xùn) 考核掌握定期組織理論 操作考試 以老帶新難度大 風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成 34 不良事件防范對策 提高對高?；颊叩挠^察能力年齡 既往史 活動(dòng)能力 意識(shí)狀況 視力聽力 情緒 心理 對高危人群 增加巡視頻率高度關(guān)注 危重 大手術(shù) 新入院 老年 小兒 心理障礙 重度煩躁 不明原因入睡困難 潛在醫(yī)療糾紛 35 不良事件防范對策 根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源受多種因素影響 根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源 同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱 各層次護(hù)理人員比例 依據(jù)患者的實(shí)際需要安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力量 進(jìn)行彈性排班 確保護(hù)理安全 36 不良事件防范對策 實(shí)施人性化的護(hù)理管理以尊重人性為前提杜絕刻板靈活運(yùn)用但不放任自流發(fā)揮長項(xiàng)發(fā)展個(gè)性但須執(zhí)行規(guī)范注重培養(yǎng)注重信任注重責(zé)任 37 不良事件防范對策 建立不良事件自愿上報(bào)激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機(jī)制鼓勵(lì)報(bào)告doc 建立一套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患 加強(qiáng)患者安全管理 38 不良事件報(bào)告 不良事件報(bào)告制度doc 不良事件報(bào)告表doc 不良事件討論doc 不良事件總結(jié)不以善小而不為 不以惡小而為之 39 案例分析 猝死護(hù)理不良事件 實(shí)習(xí)護(hù)生在清晨測量血壓 電子血壓計(jì) 過程中 結(jié)果顯示 E 告知患者家屬 待患者清醒后再行測量 當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生為其他患者操作完成返回再行測量時(shí) 發(fā)現(xiàn)患者面色不對 緊急通知帶教老師 當(dāng)老師到達(dá)現(xiàn)場時(shí) 患者生命體征消失 雖經(jīng)過全力搶救 仍沒能挽留患者生命 導(dǎo)致患者家屬投訴 索賠 40 案例分析 存在的問題 大家開動(dòng)腦筋分析一下 1 管理者角度 2 猝死應(yīng)急處理角度 3 護(hù)理教學(xué)角度 4 帶教能力角度 5 護(hù)士 護(hù)生的核心能力角度 41 案例分析 整改措施 大家開動(dòng)腦筋分析一下 1 管理者角度 1 實(shí)習(xí)生進(jìn)科是否對其進(jìn)行入科測驗(yàn) 2 帶教老師是否有承擔(dān)教學(xué)的能力 經(jīng)過帶教培訓(xùn) 是否勝任護(hù)生帶教 3 護(hù)理教學(xué)的規(guī)章 制度 流程是否健全 是否真正落到實(shí)處 4 是否通過教學(xué)評估 對帶教老師的能力 責(zé)任進(jìn)行評價(jià) 5 管理者是否對護(hù)理帶教進(jìn)行過認(rèn)真的檢查 42 案例分析 整改措施 大家開動(dòng)腦筋分析一下 2 猝死應(yīng)急處理角度 1 是否建立健全應(yīng)急處理預(yù)案 進(jìn)行過培訓(xùn)沒有 2 是否對帶教老師 護(hù)生進(jìn)行過這方面的培訓(xùn)測試 實(shí)際演練 檢查落實(shí) 效果如何 是否做過評價(jià) 3 各種搶救設(shè)施 物品是否能夠到位 應(yīng)急 43 案例分析 整改措施 大家開動(dòng)腦筋分析一下 3 護(hù)理教學(xué)角度 1 護(hù)生進(jìn)科后的評價(jià)是否落實(shí) 評價(jià)后對缺如的內(nèi)容是否進(jìn)行過充電 2 本科室的教學(xué)能力和帶教老師是否得到充電 44 案例分析 整改措施 大家開動(dòng)腦筋分析一下 4 帶教能力角度 1 帶教老師定期進(jìn)行評估 培訓(xùn) 檢查 對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題 是否對存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改 2 帶教老師是否對自己有一個(gè)準(zhǔn)確的評估 能否勝任護(hù)生帶教 能力欠缺的是否進(jìn)行及時(shí)的充電 45 案例分析 整改措施 大家開動(dòng)腦筋分析一下 5 護(hù)士 護(hù)生的核心能力角度 46 護(hù)士核心能力培養(yǎng) 護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)的焦點(diǎn)問題 是護(hù)理質(zhì)量控制的中心問題 它的重要性超過了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇 護(hù)士核心能力包括評估和干預(yù) 交流能力和信息處理能力 批判性思維能力 人際交往能力 管理能力 領(lǐng)導(dǎo)才能 教育能力和知識(shí)綜合能力 47 案例分析 總結(jié) 大家開動(dòng)腦筋分析一下 1 管理者 醫(yī)院 科室 教學(xué)秘書 帶教老師 在護(hù)生教學(xué) 帶教制度 流程 能力等方面 是否進(jìn)行過相應(yīng)的培訓(xùn) 考核 檢查 崗位職責(zé)是否落實(shí) 如果不到位 做的不好 怎么辦 類似的問題還能再發(fā)生嗎 2 實(shí)習(xí)護(hù)生 是否能夠認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度 流程 考核 是否認(rèn)真參加想過的培訓(xùn) 考核 關(guān)鍵是能否落到實(shí)處 3 帶教老師 能否認(rèn)真擔(dān)負(fù)帶教老師的職責(zé) 對護(hù)生是否做到放手不放眼 自身能力是否得到充