抗菌藥物使用強(qiáng)度解析最新.ppt

抗菌藥物使用強(qiáng)度解析 難點(diǎn)和重點(diǎn) 2011年開(kāi)始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響 衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo) 考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量 衛(wèi)生部對(duì)約定每日劑量 DDD 數(shù)作出了限制 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下 1 DDD概念及其它 DefinedDailyDose 約定每日劑量 DDD DefinedDailyDoses DDD 頭孢他啶4克 慶大霉素1DDD 慶大霉素24萬(wàn)單位 阿莫西林1克 阿莫西林1DDD 頭孢他啶1DDD 3DDD DDD 0 24g DDD 1g DDD 4g 2 DDD概念及其它 抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 100人天 關(guān)于DDD DDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量 成人 每天 每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位 應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況 DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndexhttp www whocc no atc ddd index 對(duì)于未給出明確DDD值的藥品 參考說(shuō)明書(shū) 3 1 抗菌藥物消耗量 累計(jì)DDD數(shù) 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2 3 某個(gè)抗菌藥物消耗量 每日消耗量 用藥天數(shù) 用藥人數(shù)4 DDD值 協(xié)定日劑量 defineddailydoses DDD 5 同期收治患者人天數(shù) 收治患者人數(shù) 同期平均住院天數(shù) DDD數(shù)的計(jì)算 4 酶抑制劑復(fù)合制劑計(jì)算DDD時(shí) 只考慮主要藥物的含量 而不包括酶抑制劑 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類(lèi)及規(guī)定日劑量 DDD 常見(jiàn)藥物的DDD值 5 該抗菌藥物每日DDD數(shù) 用藥天數(shù) 用藥人數(shù) 就某個(gè)抗菌藥物而言 它的DDD值是固定不變的 但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓?計(jì)算抗菌藥物消耗量時(shí) 僅計(jì)算主要成分的含量 不包括酶抑制劑的含量 某個(gè)藥物的DDD數(shù)的計(jì)算 6 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量 不同給藥方案DDD數(shù)的計(jì)算 7 抗菌藥物使用強(qiáng)度 例題 衛(wèi)生部抽查100份出院病歷 50份運(yùn)行病歷 根據(jù)計(jì)算公式 抗菌藥物消耗量包括兩個(gè)部分 出院病歷 所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和 運(yùn)行病歷 所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和 同期收治患者人天數(shù) 也包括兩個(gè)部分 出院病歷 100位患者的住院日天數(shù)之和 運(yùn)行病歷 50位患者的住院天數(shù)之和 抽查的患者中 通常僅有部分患者使用抗菌藥物 對(duì)分子有貢獻(xiàn) 被抽查的所有患者都要計(jì)算患者人天數(shù) 對(duì)分母都有貢獻(xiàn) 8 DDD概念及其它 DefinedDailyDose 約定每日劑量 DDD 是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時(shí) 假定的成人每天平均維持治療劑量 DDD通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量 實(shí)際上是不同使用劑量的折中 同一通用名的藥物雖不同劑型 或不同的鹽但只有同一的DDD 如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度 或用于不同的適應(yīng)癥時(shí) 有不同的DDD 不同的異構(gòu)體有不同的DDD 外用制劑 疫苗 抗腫瘤藥 全身和局部麻醉藥等沒(méi)有DDD 兒童沒(méi)有另外設(shè)定DDD 可以獨(dú)立比較 9 DDD概念及其它 抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 100人天 關(guān)于DDD 影響因素 1 影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素單位劑量 聯(lián)合用藥 收治患者人天數(shù) 樣本數(shù) 同期 隨機(jī) 分層分類(lèi) 統(tǒng)計(jì)有誤 門(mén)診消耗量 出院帶藥 2 同期收治患者人天數(shù) 同期收治患者人數(shù) 同期患者平均住院天數(shù)3 同期住院患者人天數(shù) 同期住院患者人數(shù) 同期住院患者平均住院天數(shù)4 建議在一定的時(shí)間段來(lái)做調(diào)查統(tǒng)計(jì) 一般為年度抗菌藥物實(shí)際消耗量 累計(jì)DDD數(shù) 除以同期收治患者人天數(shù) 10 DDD的影響因素 抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 100人天 關(guān)于DDD 影響因素 單位劑量聯(lián)合用藥收治患者人天數(shù)樣本數(shù) 同期隨機(jī) 分層分類(lèi) 統(tǒng)計(jì)有誤 門(mén)診消耗量 出院帶藥 11 DDD概念的理解 如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 100人天 關(guān)于DDD 研究和衡量的對(duì)象 使用強(qiáng)度是群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究不是個(gè)體樣本的研究 是顯示群體的在一定計(jì)量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況 不能真實(shí)反映治療質(zhì)量 12 DDD概念的理解 如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 100人天 關(guān)于DDD 誤區(qū) 使用強(qiáng)度越低越好嗎 13 抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo) 從醫(yī)院全局角度 如何控制DDD數(shù) 減少無(wú)指征使用抗菌藥物 減少人數(shù) 減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程 減少天數(shù) 避免二重感染值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究 對(duì)于患者個(gè)體 不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物 而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物 如何合理降低DDD 14 1 減少無(wú)指征的抗菌藥物 外科I類(lèi)切口的常規(guī)預(yù)防性用藥 非細(xì)菌感染性疾病 如上呼吸道感染 非感染患者 或者感染治愈患者的出院帶藥 15 以膽道感染為例 西班牙的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了不同方案治療膽道感染的療效 治療組 哌拉西林 他唑巴坦4 5q8h對(duì)照組 頭孢曲松2 0qd 奧硝唑1gqd 治療組和對(duì)照組的臨床治愈率分別為89 3 和88 沒(méi)有差異 每日累計(jì)DDD數(shù) 治療組 12 14 0 857對(duì)照組 2 2 1 1 2 頭孢曲松DDD值2g 奧硝唑DDD值1g 單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案 單藥替代聯(lián)合的前提是兩種方案的臨床療效相當(dāng) 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù) MedClin Barc 2003 121 20 761 5 2 正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥 16 以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案 1 為例 治療組 頭孢哌酮 舒巴坦 1 1 單藥 2 8g 天 對(duì)照組 三代頭孢聯(lián)合方案頭孢他啶2 6g 天 阿米卡星15mg Kg 天約0 9g 天 甲硝唑1 5g 天 兩組治療方案療效相當(dāng) 計(jì)算每日的累計(jì)DDD數(shù) 治療組 按照頭孢哌酮舒巴坦5g 天 頭孢哌酮2 5g 天 計(jì)算 DDD數(shù) 2 5 4 0 625 對(duì)照組 按照頭孢他啶4g 天計(jì)算 三種抗菌藥物DDD數(shù) 4 4 0 9 1 1 5 1 5 2 9 單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案 SurgicalInfections2008 9 3 367 376 2 正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥 17 2 正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥 如果單藥治療有效 應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥 這既符合抗菌藥物使用原則 也有利于減少DDD數(shù) 在需要聯(lián)合用藥的情況下 如耐藥菌株感染 或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌 應(yīng)該首先考慮控制感染 而不是DDD數(shù)的限制 在不動(dòng)桿菌指南中 我們發(fā)覺(jué)對(duì)MDR的不動(dòng)桿菌感染需要考慮聯(lián)合足量和長(zhǎng)程治療 如指南推薦頭孢哌酮 舒巴坦 3克q6h q8h 米諾環(huán)素或多西環(huán)素 日藥物DDD可以達(dá)到2 5到3 如果MDR銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物均為中敏或耐藥 僅阿米卡星敏感 那么首先應(yīng)該考慮控制感染 增加藥物劑量或者聯(lián)合用藥 如果首先考慮減少DDD 選擇阿米卡星單藥治療 無(wú)疑不能控制感染 必需聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的 內(nèi)酰胺類(lèi)藥物 18 3 根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物 保證合理抗菌藥物療程 針對(duì)感染患者的感染部位 可能致病菌 結(jié)合耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 和PK PD特點(diǎn) 選擇有效的抗菌藥物 選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療 既符合抗菌藥物合理使用的基本原則 而且可避免因經(jīng)驗(yàn)性治療失敗導(dǎo)致的抗菌藥物使用增加 從而減少DDD數(shù)以HAP為例 教學(xué)醫(yī)院HAP主要革蘭陰性病原菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率明顯上升 如果根據(jù)DDD數(shù)選擇碳青霉烯類(lèi)藥物 常用劑量每日DDD數(shù)0 75 1 可能導(dǎo)致治療失敗 19 以HAP為例 教學(xué)醫(yī)院前三位病原菌是鮑曼不動(dòng)桿菌 銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌 HAP病原菌分離率 常用抗菌藥物對(duì)HAP常見(jiàn)G 病原菌耐藥率 3 根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物 保證合理抗菌藥物療程 20 IDSA 2009年 念珠菌病治療指南推薦意見(jiàn) 念珠菌血癥及疑似念珠菌病 問(wèn)題 為什么氟康唑DDD為200mg 而指南普遍在念珠病中推薦400ng 也就是2個(gè)DDD呢 3 根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物 保證合理抗菌藥物療程 21 4 療程合理 避免不良反應(yīng)和二重感染 合理的療程有利于減少藥物不良反應(yīng) 減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用 長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物 患者發(fā)生二重感染的機(jī)會(huì)將增加 如碳青霉烯類(lèi)藥物可能繼發(fā)真菌感染 不宜長(zhǎng)期使用 反映在抗菌藥物使用強(qiáng)度上 過(guò)長(zhǎng)的療程直接導(dǎo)致DDD數(shù)增加 此外 為了控制二重感染 患者將額外使用抗感染藥物 也將增加DDD數(shù) 22 5 平衡療效和安全 如阿米卡星 臨床常用劑量0 4g 日 DDD