外側(cè)裂分離及血腫清除技巧.ppt

外側(cè)裂分離及血腫清除技巧 宣武醫(yī)院神經(jīng)外科諶燕飛2010 12 26 外側(cè)裂的解剖及變異 M G Ya argil MicroneurosurgeryVolumeIVA p205 1994 Yasargil Cont Neurosurgery Vol24 2002 側(cè)裂池的不同寬度和大腦中動脈 M 在其中的位置 Tem 顳葉 Fr 額葉 外側(cè)額眶回 Fr 的近端突入顳葉 Tem 顳上回的近端突入外側(cè)額眶回 M 大腦中動脈 Diagramoftypicalbranchingofsylvianvein TYPE TYPEIII 1 淺表側(cè)裂靜脈缺如或發(fā)育不良2 淺表側(cè)裂靜脈單一主干3 淺表側(cè)裂靜脈雙主干 分離側(cè)裂的術(shù)前影像評估 術(shù)前DSA手術(shù)側(cè)側(cè)位像 1額葉顳葉的靜脈主引流方向 上矢狀竇 側(cè)裂靜脈 labbe靜脈 2側(cè)裂靜脈的發(fā)育情況 引流靜脈粗大且數(shù)量眾多時 必須術(shù)中小心保護(hù) 若損傷過多有可能造成術(shù)后主引流側(cè)腦葉的出血或是腦組織腫脹 引流靜脈缺如或是極度發(fā)育不良的無此擔(dān)心 TYPEI TYPE TYPEIII 側(cè)裂靜脈的引流 1 側(cè)裂靜脈的引流 2 分離側(cè)裂的必要性 1 充分地分離側(cè)裂可以使額葉和顳葉分離 從而在手術(shù)過程中減少對腦組織的牽拉2 分離側(cè)裂可以充分地顯露頸內(nèi)動脈及其分支 便于對載瘤動脈進(jìn)行控制和阻斷 以及顯露動脈瘤頸3 可以充分的清除各個腦池中的積血 減輕術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生4 術(shù)中打開側(cè)裂池 釋放腦脊液 可改善腦腫脹 分離外側(cè)裂的實質(zhì) 分離外側(cè)裂的定義 將位于額顳葉表面之間的整個側(cè)裂靜脈束支從靠近額側(cè)分離開 同時盡可能多的保留從額側(cè)方向匯入外側(cè)裂靜脈的引流支 其實質(zhì)即是將包繞側(cè)裂靜脈 動脈相互之間的蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜小梁分離開 從而利用額顳葉之間之正常腦裂 外側(cè)裂 最終達(dá)到將額顳葉最大限度的分離開 通過一定限度的牽拉額 或 和 顳葉顯露深面之手術(shù)結(jié)構(gòu) 分離器械 1 2mm左右直徑的顯微吸引器選擇原則 1 相對中等適度的吸力清理術(shù)野 包括蛛網(wǎng)膜下腔出血凝塊清除等等 2 并且同時有一定的自身硬度 可以起到臨時牽拉腦葉顯露術(shù)野的作用 3 長度20cm左右 因術(shù)者雙手操作距離遠(yuǎn)近習(xí)慣不同有一定的個人差異 4 接近動脈瘤所在腦池附近時 可更換更加精細(xì)的小于2mm的顯微吸引器 不同長度粗細(xì)的膝狀雙極電凝鑷子 鑷子尖端因準(zhǔn)備分離的組織間隙大小而分粗頭和細(xì)頭 長度因術(shù)野深入由短至長逐漸更換 inside outside技術(shù) 分離器械 2 普通的一毫升注射器和針頭 用于蛛網(wǎng)膜的銳性劃開 不同長度的顯微剪刀 包括直的和彎的 終板池和縱裂池其銳性分離角度更適合彎剪刀 不同規(guī)格大小的棉片 止血紗布或明膠海綿 軟軸牽開器 神經(jīng)剝離子等等 關(guān)鍵點細(xì)節(jié)技巧 靠近側(cè)裂近心端的蛛網(wǎng)膜較厚較韌 一般均需要銳性剪開 尤其是遇到蛛網(wǎng)膜小梁時 靜脈性出血時一般明膠海綿 或止血紗布 和棉片臨時壓蓋止血即可 吸引器 雙極電凝牽拉剝離腦葉 血管達(dá)到一定力度時 均需要大小適度的棉片予以保護(hù) 在顯微鏡下找到并沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離 要有方向感 垂直進(jìn)入 腦棉保護(hù)兩側(cè)的血管 分離側(cè)裂器械的應(yīng)用技巧 因為手術(shù)器械的差異 操作時的技巧或感受都是有差別的 分離側(cè)裂一般少用鉤剪 而是主要靠吸引器和棉片起到牽拉的作用 雙極電凝鑷子進(jìn)行分離蛛網(wǎng)膜 切開蛛網(wǎng)膜可以選擇蛛網(wǎng)膜刀 或用五號針頭代替 五號針頭很尖 切開蛛網(wǎng)膜效果很好分血管的第一步很重要 不用直接分離血管 在血管和額葉粘連邊界靠額葉2mm處分開蛛網(wǎng)膜 順勢而下 用牽開器稍微牽開額葉 暴露側(cè)裂稍近端部分 在腦池比較明顯處打開蛛網(wǎng)膜 留置棉片持續(xù)放出腦脊液 分離側(cè)裂時側(cè)裂動靜脈的處理 分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷 即縱向平行側(cè)裂的血管用分法 橫向垂直于側(cè)裂的血管要電凝后剪斷 橫斷前應(yīng)沿其走形將其游離出一段距離 這樣可以根據(jù)具體牽開后的顯露情況決定是否將其最終橫斷 血管離斷靠近額葉側(cè) 顳葉側(cè)的血管保留 動脈血管牽向額側(cè) 靜脈血管牽向顳側(cè) 由淺入深 慢慢進(jìn)入 往往在外側(cè)裂中后部總有一根較粗的靜脈橫跨在外側(cè)裂上 這時可以將其兩端適當(dāng)分離 分別分離其額葉和顳葉段 即可不用切斷該靜脈 照樣能將外側(cè)裂分開 不會妨礙進(jìn)一步手術(shù) 急性動脈瘤破裂腦池內(nèi)積血清除 腦池示意圖 常規(guī)翼點入路術(shù)中腦池所見示意圖 頸動脈池 常規(guī)翼點入路術(shù)中腦池所見示意圖 終板池 常規(guī)翼點入路術(shù)中腦池所見示意圖 側(cè)裂池 Yasargil Microneurosurgery Vol1 Thieme 1984 SAH急性期分離外側(cè)裂的注意點 急性期臨床分級III級以上的病人腦腫脹 腦血管痙攣發(fā)生率顯著提升 麻醉成功后行腰池引流術(shù)或是剪開硬膜后先行腦室穿刺留置引流管緩慢放出腦脊液減壓隨著側(cè)裂池內(nèi)血塊的清除 分離側(cè)裂的空間會逐漸擴(kuò)大 清除