鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄.ppt

ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄 郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王盛標 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛 減輕患者焦慮和躁動 催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療 ICU的重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中 其常見原因包括 l 自身嚴重疾病的影響 患者因為病重而難以自理 各種有創(chuàng)診治操作 自身傷病的疼痛 2 環(huán)境因素 患者被約束于病床上 燈光長明 晝夜不分 各種噪音 機器聲 報警聲 呼喊聲等 睡眠剝奪 鄰床患者的搶救或去世等 3 隱匿性疼痛 氣管插管及其他各種插管 長時間臥床 4 對未來命運的憂慮 對疾病預(yù)后的擔心 死亡的恐懼 對家人的思念與擔心等 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜 在重癥加強治療病房患者基本治療中的地位 ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題 過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認識到的重要問題 鎮(zhèn)靜不足不利于患者治療 但是鎮(zhèn)靜過度的危害更大 大量研究證實 鎮(zhèn)靜過度會導(dǎo)致患者機械通氣時間延長 VAP發(fā)生率增多 深靜脈血栓形成 患者的醫(yī)療花費及住院病死率增加 Moreisless 單純鎮(zhèn)靜治療 以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜 VS 1 SolteszSetal BrJAnaesth2001 86 763 8 4 ParkG MinervaAnestesiol2002 68 505 12 2 ParkG CurrAnaesthCritCare2002 13 313 20 5 BreenDetal CritCare2004 8 R21 30 3 EvansTNetal Anaesthesia1997 52 800 1 6 LaneMetal CareCritIII2002 18 140 3 ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 如何實施患者才能最終獲益 PAD指南 鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略 BPS 6或CPOT 3 鎮(zhèn)痛治療 每30min重新評估并調(diào)整方案 BPS 6或CPOT 3 鎮(zhèn)靜評估 SAS或RASS 早期疼痛評估工具 BPS或CPOT SAS 3 4或RASS 2 0 每2 3h或必要時重新評估 SAS 4或RASS 0 鎮(zhèn)靜治療 自主覺醒 呼吸試驗 早期活動 減少鎮(zhèn)靜藥物劑量 SAS 3或RASS 2 CritCareMed 2013Jan 41 1 263 306 疼痛行為列表 BehavioralPainScaleBPS 危重患者疼痛觀察工具 CPOT 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)該遵循Master原則 Monitordrugresponseregularly經(jīng)常觀察用藥反應(yīng)Alternativeagentsshouldbeconsidered考慮可選擇的藥物Startslowandgoslow用藥謹慎 緩慢Thinkaboutpossibledruginteraction考慮藥物間的相互作用Educatephysiciansandnurses培訓(xùn)醫(yī)生和護士Revieworganfunctionsanddosingschedule評價臟器功能和用藥方案 鎮(zhèn)痛藥物選擇 推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)性疼痛的一線選擇 所有靜脈使用的阿片類藥物 當劑量達到相同的鎮(zhèn)痛目標時同等有效 CritCareMed 2013Jan 41 1 263 306 Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS eCASH 以患者為中心的舒適化鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜策略 IPAD指南升級版 最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念 e CASH 由歐洲ESICM 歐洲重癥醫(yī)學(xué)會 前主席Vincent J L最新提出的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念 以患者和家屬為中心的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 eCASH earlyComfortusingAnalgesia minimalSedativesandmaximalHumanecare 早期的舒適鎮(zhèn)痛 最小程度的鎮(zhèn)靜和最大的人文關(guān)懷 SedationpracticeinthreeNorwegianICUs Asurveyofintensivecarenurses perceptionsofpersonalandunitpracticeIreneRanden IdaTorunnBj rk IntensiveandCriticalCareNursing 2010 26 5 241 306Conclusion Thestudyshowsthatafocusonanalgesia basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation 鎮(zhèn)痛優(yōu)先 目標導(dǎo)向的最小化鎮(zhèn)靜 舒適 合作 平靜 早期實施 阿片類藥物多模式阿片節(jié)儉輔助用藥 人道主義 以家庭為中心 疼痛 焦慮 躁動 譫妄 不動 運動促進睡眠調(diào)整環(huán)境與家人銜接 避免不必要的深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜滴定至特定目標 eCASH概念 以患者為中心 eCASH的特殊之處 強調(diào)早期實施 時間因素是eCASH的關(guān)鍵組成部分 普適性 此貫序性的干預(yù)措施可以適用所有的患者 簡化并改進以患者為中心的護理 進入ICU早期 舒適 是 否 疼痛 是 否 痛苦 焦慮 鎮(zhèn)靜 輕度 滴定 鎮(zhèn)痛 加強 多模式 是 誘發(fā)躁動 確保交流 調(diào)整 控制 治療 以病人為中心 活動 睡眠 定位 銜接 疼痛的處理 eCASH的起點 有效的鎮(zhèn)痛是實施eCASH的最首要的前提阿片類鎮(zhèn)痛藥是ICU鎮(zhèn)痛治療的核心用藥 基于人文管理的淺鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛治療 快速精準的鎮(zhèn)痛治療是前提 理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物標準 起效快 易調(diào)控消除半衰期短 不依賴肝腎功能代謝無蓄積作用對呼吸循環(huán)功能影響小與其他藥物相互作用少經(jīng)濟效應(yīng)比優(yōu)良 常用阿片類藥物 藥效動力學(xué) 從作用起效時間 持續(xù)時間及治療窗反應(yīng)藥物的可靠性 ICU需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療以阿片受體鎮(zhèn)痛藥物為核心的鎮(zhèn)痛治療持續(xù)動態(tài)的評估及滴定進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 ICU譫妄 譫妄是一種急性腦高級功能障礙注意力 認知 定向障礙思維與語言障礙錯覺 幻覺 妄想睡眠周期障礙臨床特征突然 急性癥狀發(fā)作病程短癥狀波動 譫妄是重要的臨床問題發(fā)病率高常被忽略或者誤診臨床診斷 缺乏客觀依據(jù)要求仔細的床邊評估和認知功能判斷癥狀波動缺乏意識可導(dǎo)致嚴重后果譫妄是可以預(yù)測和預(yù)防的 譫妄的病因IWATCHDEATH通常是多種因素共同作用Infections 腦炎 腦膜炎 梅毒 HIV 敗血癥Withdrawal 酒精 巴比妥 鎮(zhèn)靜催眠藥物Acutemetabolic 酸堿失衡 電解質(zhì)紊亂 肝衰竭 腎衰竭Trauma 閉合性顱腦損傷 中暑 術(shù)后 嚴重燒傷Cnspathology 中樞神經(jīng)的病變包括感染 卒中 腫瘤等Hypoxia 貧血 一氧化碳中毒 低血壓 肺心病或者心力衰竭Deficiencies 維生素B12缺乏 葉酸 煙酸缺乏Endocrinopathies 腎上腺皮質(zhì)功能亢進 減退 高血糖 低血糖 粘液水腫 甲亢Acutevascular 高血壓腦病 中風 心率不齊 休克Toxinsordrugs 藥物 殺蟲劑等Heavymetals 鉛 錳 汞等 譫妄的診斷標準意識障礙 對環(huán)境認識的清晰度降低 以及注意力集中 保持和轉(zhuǎn)移能力降低認知功能改變 如記憶力缺失 定向障礙 語言混亂 或者出現(xiàn)知覺異常 不能用癡呆更好解釋障礙在短期內(nèi)發(fā)展 常為數(shù)小時至數(shù)日 一天中常有波動病史 體檢或者實驗室發(fā)現(xiàn)功能紊亂由全身性內(nèi)科情況的直接生理影響所致 譫妄診斷CAM臨床標準 a急性起病 波動性病程 b注意力分散 c思維紊亂 d意識水平改變 a b c d 譫妄 譫妄的評定CAM表 譫妄的評估 特征1 意識狀態(tài)的急性改變或者反復(fù)波動 CAM ICU 特征2 注意缺損 特征3 意識清晰度的改變 特征4 思維紊亂 和 或 和 評分步驟 看 評分步驟 喚 評分步驟 觸 譫妄分型活動過多型 活躍型 興奮不安 喊叫 情緒不穩(wěn) 拔管活動過少型 安靜型 退縮 感情貧乏 淡漠 昏睡 反應(yīng)降低 軟弱無力 無交流混合型 上述倆型交替出現(xiàn) 譫妄的處理 非藥物手段去除誘因及病因營造接近正常睡眠環(huán)境及周期 避免睡眠剝奪加強與患者溝通交流減少噪音幾光線刺激早期康復(fù)訓(xùn)練幾早期活動及時出去各種導(dǎo)管充分補充水分糾正內(nèi)環(huán)境紊亂治