小兒糖尿病酮癥酸中毒PPT課件.ppt

小兒糖尿病酮癥酸中毒DiabeticKetoacidosis DKA 1 糖尿病酮癥酸中毒DKA 病例回顧DKA概述DKA的流行病學(xué)DKA的高危因素DKA的發(fā)病機(jī)制與病理生理DKA的診斷DKA的治療DKA的并發(fā)癥 2 主訴 患兒周某某 男 3歲6月 因 確診糖尿病2年 發(fā)熱1周 嘔吐 精神差5天 加重半天 于2014 05 02入院 查體 神志模糊 精神倦 雙肺呼吸音粗 可聞少量粗濕啰音 心腹部查體未見異常 四肢肌力 肌張力正常 神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常 輔查 生化示血糖升高 23 53mmol L 血酮2 4mmol L 入院診斷 糖尿病酮癥酸中毒 支氣管肺炎 消化道出血 治療 入院后予監(jiān)測(cè)生命體征 生理鹽水?dāng)U容 20ml kg 維持1h 胰島素0 1U kg持續(xù)泵入 Q1h監(jiān)測(cè)血糖 見尿補(bǔ)鉀 禁食 積極抗感染 霧化祛痰等對(duì)癥支持治療 患兒病情好轉(zhuǎn) 神志清醒 血糖逐漸下降 予轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療 病例回顧 3 病例回顧 該病例特點(diǎn) 學(xué)齡前兒童 起病急既往有糖尿病史以發(fā)熱 嘔吐 精神差為主要表現(xiàn)血糖控制不佳 高血糖 高血酮 4 血循環(huán)中胰島素缺乏 胰島素抵抗 胰島素反調(diào)節(jié)激素增加 引起糖 蛋白質(zhì) 脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征以高血糖 高酮血癥 酮尿 脫水 電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒等為主要表現(xiàn)糖尿病的急性并發(fā)癥之一兒童糖尿病最常見的死亡原因之一 死亡率約為2 10 造成死亡的原因?yàn)?低血容量休克 嚴(yán)重的低血鉀 代謝性酸中毒 腦水腫 DKA概述 5 新發(fā)1型糖尿病患兒DKA發(fā)生率與地域 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及發(fā)病年齡相關(guān) 年齡越小 發(fā)生率越高各國(guó)報(bào)道不一 約15 70 北京地區(qū)約20 浙江約43 國(guó)外報(bào)道兒童2型糖尿病患兒診斷時(shí)DKA發(fā)生率可高達(dá)25 DKA的流行病學(xué) 6 糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)DKA者 1型糖尿病病人在發(fā)生感染 延誤診斷 過食或中斷胰島素治療時(shí)均可發(fā)生 年齡越小發(fā)生率越高 圍青春期女孩精神異?；蚧加羞M(jìn)食紊亂癥問題家庭的患兒遺漏胰島素注射無錢就醫(yī)者胰島素泵使用不當(dāng)者 DKA的高危因素 7 DKA發(fā)病機(jī)制與病理生理 8 臨床表現(xiàn) 大多具有多飲 多食 多尿 體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn) 呼氣有酮味及口唇櫻紅等癥狀 但危重癥可不典型脫水深大或嘆氣樣呼吸惡心 嘔吐 腹痛 可類似急腹癥進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失WBC增高或核左移血清淀粉酶非特異性增高合并感染時(shí)可發(fā)熱 DKA的診斷 9 生化標(biāo)準(zhǔn)血糖 11 1mmol L靜脈血PH 7 3or血HCO3 15mmol L血酮 尿酮升高兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA DKA的診斷 10 嚴(yán)重程度分度輕度 靜脈血PH 7 3or血HCO3 15mmol L中度 靜脈血PH 7 2or血HCO3 10mmol L重度 靜脈血PH 7 1or血HCO3 5mmol L DKA的診斷 11 目標(biāo) 糾正脫水酸中毒 維持血糖接近正常 避免相關(guān)的并發(fā)癥 注意識(shí)別和處理突發(fā)事件 治療原則 補(bǔ)液 恢復(fù)細(xì)胞內(nèi) 外液容量 補(bǔ)充小劑量胰島素 補(bǔ)鉀 糾正酸中毒 消除誘因 治療并發(fā)癥 方法 1 緊急評(píng)估 急診處理和對(duì)癥處理 2 治療監(jiān)測(cè) 再次評(píng)估 調(diào)整治療 DKA的治療 12 DKA的治療 13 DKA的治療 14 一 補(bǔ)液治療 1 估計(jì)脫水程度 輕度脫水 有不易察覺的輕微唇舌干燥 按50ml kg口服補(bǔ)液 中度脫水 比較容易識(shí)別的唇舌干燥 皮膚彈性差 眼窩凹陷 按5 7 計(jì)算補(bǔ)液量 重度脫水 常伴有休克表現(xiàn) 血清肌酐和紅細(xì)胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的有效指標(biāo) 補(bǔ)液按7 10 計(jì)算 DKA的治療 15 2 計(jì)算補(bǔ)液量 總量 累計(jì)丟失量 維持量 靜脈 口服 累計(jì)丟失量 估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù) 體重 kg 1000ml維持量 體重 每kg體重ml數(shù)50kg 35ml kg DKA的治療 16 補(bǔ)液療法 1 48h均衡補(bǔ)液法 目前國(guó)際上推薦采用總液體張力約1 2張補(bǔ)液總量 累計(jì)丟失量 維持量1 快速補(bǔ)液 中 重度脫水快速擴(kuò)容 0 9 NS10 20ml kg 于30 60min內(nèi)快速輸注擴(kuò)容 繼之以0 45 NS輸入 盡早補(bǔ)鉀 逐漸減慢輸液速度 進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段2 序貫補(bǔ)液 48h均衡補(bǔ)入累計(jì)丟失液及維持液體補(bǔ)液舉例 中度脫水患兒 體重20kg 按5 脫水計(jì)算 累積丟失量 5 20kg 1000ml 1000ml維持量 20kg 70ml kg 1400ml48h共3800ml 約80ml h第1小時(shí)輸入0 9 NS 其后為1 2張含鉀NS 總液體張力為1 2 2 3張 DKA的治療 17 2 傳統(tǒng)補(bǔ)液療法 先快后慢 先濃后淡 見尿補(bǔ)鉀液體需要量 累積丟失量 生理維持量累計(jì)丟失量的1 2于前8 10h輸入 余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足 補(bǔ)液張力為1 2張 等張維持液以1 3張含鉀NS24h均勻輸入維持丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行 一般給予含鉀1 2 1 3張NS輸入患兒可耐受口服后 自由口服補(bǔ)充含鈉 鉀液體 DKA的治療 18 小劑量胰島素的應(yīng)用 一般在補(bǔ)液后1h開始應(yīng)用 對(duì)有休克的患兒 只有當(dāng)休克恢復(fù) 含鉀鹽水補(bǔ)液開始后 胰島素才可應(yīng)用采用短效胰島素 最初量為0 1U kg h血糖下降速度為每小時(shí)2 5mmol L每小時(shí)注意低血糖 及時(shí)處理 防止血糖的大幅波動(dòng)當(dāng)血糖下降至12 17mmol L時(shí)開始改換為含糖2 5 的晶體液 1 3張 1 2張 輸注 維持血糖水平為8 12mmol L之間 含糖液的濃度和輸注速度視血糖情況定 葡萄糖濃度一般最高不超過12 5 DKA的治療 19 小劑量胰島素的應(yīng)用 持續(xù)至酮癥酸中毒糾正 連續(xù)2次尿酮陰性 血PH 7 3 血糖下降至12mmol L以下 口服液體可耐受時(shí)逐漸減少靜脈輸液 過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療停止靜脈胰島素30min前應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0 25U kg 次或適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的治療 直至進(jìn)餐時(shí)停用靜脈胰島素 改為常規(guī)皮下注射如果酮體轉(zhuǎn)陰后 患兒因某種原因不能進(jìn)食 不可皮下注射胰島素 此時(shí)應(yīng)依據(jù)血糖及電解質(zhì)情況 酌情予以5 GS或GNS 胰島素持續(xù)靜點(diǎn) 維持血糖在8 3mmol L左右 直至恢復(fù)進(jìn)食 DKA的治療 20 補(bǔ)鉀治療 DKA時(shí)失鉀嚴(yán)重 即使就診時(shí)血鉀在4 0mmol L左右雖屬正常 但此時(shí)由于酸中毒總體鉀已降低 患者常在糾酮治療1 4小時(shí)后發(fā)生低鉀補(bǔ)鉀時(shí)機(jī) 如開始血鉀在正常范圍 4 5 5 5mmol L 可暫不補(bǔ)鉀 但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 一旦血鉀低于4 0mmol L立即補(bǔ)鉀最初補(bǔ)液時(shí)如沒有血鉀數(shù)據(jù) 在輸入含鉀液之前應(yīng)先用心電圖監(jiān)測(cè) 若無高鉀的證據(jù) 則盡早使用含鉀液體膀胱有尿后 將KCL與1 2張NS混合輸入 鉀濃度為40mmol L 0 3 使血鉀維持在正常范圍病情好轉(zhuǎn) 血鉀正常 已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀由于鉀隨葡萄糖 鎂 磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢 補(bǔ)鉀需進(jìn)行5 7天才能糾正鉀代謝紊亂 DKA的治療 21 DKA的治療 治療中的評(píng)估內(nèi)容 生命體征 觀察呼吸 脈搏 血壓 體溫等意識(shí)狀態(tài) 建議采用Glasgow評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估出入量 嚴(yán)格記錄出入量 包括靜脈輸入液體及口服的液體 隨時(shí)記錄尿量 評(píng)估脫水程度的改變胰島素用量 注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量 避免大量快速輸入輔助檢查 尿和血糖及酮體濃度 電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)?22 DKA的治療 堿性液的使用 一般情況下慎用應(yīng)用指征 當(dāng)動(dòng)脈血?dú)釶H 6 9 休克持續(xù)不好轉(zhuǎn) 心臟收縮力下降時(shí)可以考慮使用補(bǔ)堿方法 5 SB1 2ml kg稀釋后在1h以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入 必要時(shí)可以重復(fù) 23 DKA的并發(fā)癥 腦水腫 兒童多見 發(fā)生率為0 5 0 9 約21 24 死亡常發(fā)生在開始治療的4 12h之內(nèi)與DKA時(shí)腦的低灌注和過高通氣有關(guān)高危因素 補(bǔ)液量 4L m2 24h 年齡小 新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解潛在危險(xiǎn)因素 前4h補(bǔ)液量過大 重度DKA 碳酸氫鈉治療 就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第一小時(shí)內(nèi)即使用胰島素 24 DKA的并發(fā)癥 腦水腫 診斷指標(biāo) 1 對(duì)痛覺刺激無反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)或語言反應(yīng) 2 去皮層或去大腦強(qiáng)直3 顱神經(jīng)麻痹4 中樞性呼吸異常 如呻吟樣 嘆息樣呼吸 氣促和潮式呼吸 主要指標(biāo) 1 意識(shí)狀態(tài)有改變或意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定2 與血容量或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)的心率下降 下降20次 min 3 大小便失禁 次要指標(biāo) 1 嘔吐2 頭痛3 嗜睡不易喚醒4 舒張壓 90mmHg5 年齡 5歲 25 DKA的并發(fā)癥 腦水腫的治療 限液 液體輸入速度降低1 3 抬高床頭 必要時(shí)呼吸支持甘露醇0 25 1 0g kg 20min輸入 治療無反應(yīng)可于30min到