強直性脊柱炎92833.ppt

強直性脊柱炎 北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心 強直性脊柱炎 ankylosingsporidylitis AS 是一種主要侵犯脊柱 并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病 AS的特點為腰 頸 胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化 髖關(guān)節(jié)常常受累 其它周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥 病因?qū)W 1 遺傳遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用 2 感染近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關(guān) 3 自身免疫免疫機制參與本病的發(fā)病4 其它創(chuàng)傷 內(nèi)分泌 代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素 病理改變 韌帶附著端病變原發(fā)部位 是韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部 即肌腱端的炎癥 導(dǎo)致韌帶骨贅形成 椎體方形變 椎骨終板破壞 跟腱炎和其他改變 因為肌腱端至少在生長期是代謝活躍部位 是幼年發(fā)生AS的一個重要區(qū)域 病理改變 骨骼病變特征病變最初從骶髂關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關(guān)節(jié)炎及肋椎關(guān)節(jié)炎 脊柱的其它關(guān)節(jié)由上而下相繼受累 隨著病變的進(jìn)展 關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)附近有較顯著的骨化傾向 強直性脊柱炎 級 圖注 椎體方形 骨質(zhì)疏松 椎小關(guān)節(jié)間隙消失 強直 椎旁韌帶 前后縱及棘間韌帶 骨化 呈典型 竹節(jié)樣 改變 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨性強直 髂腰韌帶骨化 強直性脊柱炎 級 圖注 腰椎曲度變直 骨質(zhì)疏松 椎體呈方形 T11 12椎體后緣扇形凹陷 箭頭 相應(yīng)椎管前后徑增寬 強直性脊柱炎 級 圖注 A CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)模糊 骨侵蝕破壞 左側(cè)明顯 關(guān)節(jié)間隙無改變 B CT示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)骨面質(zhì)破壞呈鋸齒狀 以髖臼明顯 強直性脊柱炎 級 圖注 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞 髂骨側(cè)軟骨下致密硬化伴囊變 關(guān)節(jié)間隙狹窄 強直性脊柱炎 級 圖注 CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面對稱性骨質(zhì)侵蝕破壞 粗糙不光滑 關(guān)節(jié)面致密硬化 強直性脊柱炎 級 圖注 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞 關(guān)節(jié)間隙消失 骨性強直 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面侵蝕 輪廓粗糙不光滑 以髖臼明顯 骨盆疏松 強直性脊柱炎 級 圖注 CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)破壞 多發(fā)小囊變 關(guān)節(jié)間隙消失 骨性強直 骨質(zhì)疏松 病理改變 心臟病變特征是侵犯主動脈瓣 使主動脈前膜增厚 因纖維化而縮短 但不融合 主動瓣環(huán)擴(kuò)大 有時纖維化可達(dá)主動脈基底部下方 肺部病變特征是肺組織事斑片狀炎癥伴圓細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤 進(jìn)而發(fā)展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變 臨床表現(xiàn) AS常見于16 30歲 男性多見 40歲后首次發(fā)病者少見 本病起病隱襲 進(jìn)展緩慢 全身癥狀較輕 早期常有下背痛和晨起僵硬 活動后減輕 并可伴有低熱 乏力 食欲減退 消瘦等癥狀 臨床表現(xiàn) 一 概述開始時疼痛為間歇性 數(shù)月數(shù)年后發(fā)展為持續(xù)性 以后炎性疼痛消失 脊柱由下而上部分或全部強直 出現(xiàn)駝背畸形 女性病人周圍關(guān)節(jié)受侵犯較常見 進(jìn)展較緩慢 脊柱畸形較輕 臨床表現(xiàn) 二 關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié) 以后上行發(fā)展至頸椎 三 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)AS可侵犯全身多個系統(tǒng) 并伴發(fā)多種疾病 二 關(guān)節(jié)病變表現(xiàn) 骶髂關(guān)節(jié)炎 最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎 腰椎病變 表現(xiàn)為下背前和腰部活動受限 胸椎病變 表現(xiàn)為背痛 前胸和側(cè)胸痛 最后駝背畸形 二 關(guān)節(jié)病變表現(xiàn) 頸椎病變 少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎 先有頸椎部疼痛 沿頸部向頭部臂部放射 周圍關(guān)節(jié)病變 約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎 約25 有永久性周圍關(guān)節(jié)損害 三 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 心臟病變 以主動脈瓣病變較為常見 少數(shù)發(fā)生主動脈瘤 心包炎和心肌炎 眼部病變 25 AS病人有結(jié)膜炎 虹膜炎 眼色素層炎或葡萄膜炎 后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血 三 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 耳部病變 發(fā)生慢性中耳炎概率為正常對照的4倍 肺部病變 后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變 表現(xiàn)為咳痰 氣喘 甚至咯血 并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎 三 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)病變 馬尾綜合征 下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛 跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙等 腎及前列腺病變 AS極少發(fā)生腎功能損害 但有發(fā)生IgAD腎病的報告 淀粉樣變 直腸粘膜淀粉樣蛋白沉積 少見 診斷標(biāo)準(zhǔn) 可疑AS為 年齡 40歲 持續(xù)3個月以上 腰背部不適隱匿性出現(xiàn) 清晨時僵硬 活動癥狀有所改善 診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診AS為 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 或 級 同時至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項者 單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 或 級 或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 級 并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第 項 或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2項第3項者 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前常用的AS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1 腰椎在前屈 側(cè)彎 后仰三個方向皆受限 2 腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個月以上 3 胸部擴(kuò)張受限 取第4肋間隙水平測量 擴(kuò)張 2 5cm 輔助檢查 輔助檢查主要為放射線檢查骶髂關(guān)節(jié) 早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎 病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始 為兩側(cè)性 開始多侵犯髂骨側(cè) 進(jìn)而侵犯骶骨側(cè) 可見斑點狀或塊狀骨側(cè)明顯 繼而可侵犯整個關(guān)節(jié) 邊緣呈鋸齒狀 軟骨下有骨硬化 骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)間隙變窄 最后關(guān)節(jié)間隙消失 發(fā)生骨性強直 輔助檢查 脊柱 早期為普遍性骨質(zhì)疏松 椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊 脫鈣 由于椎間盤纖維環(huán)附帶部椎骨上角和下的破壞性侵蝕 椎體呈 方形椎 腰椎的正常前弧度消失而變直 可引起一個或多個椎體壓縮性骨折 病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié) 間盤間隙發(fā)生鈣化 纖維環(huán)和前縱行韌帶鈣化 骨化 韌帶骨贅形成 使相鄰椎體連合 形成椎體間骨橋 呈最有特征的 竹節(jié)樣脊柱 鑒別診斷 現(xiàn)已確認(rèn)AS不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型 兩者有許多不同點可資鑒別 具體見表格 表1 強直性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點A 表2 強直性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點B 治療措施 目的控制炎癥 減輕緩解癥狀 維持正常姿勢和最佳功能位置 防止畸形 原則早期診斷早期治療 采取綜合措施進(jìn)行治療 包括教育病人和家屬 體療 理療 藥物和外科治療等 1 健康教育 本病治療從教育病人和家屬著手 使其了解疾病的性質(zhì) 大致病程 可能采用的措施以及將來的預(yù)后 以增強抗病的信心和耐心 取得他們的理解和密切配合 注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力 如行走 坐位和站立時應(yīng)挻胸收腹睡覺時不用枕或用薄枕 睡硬木板床 取仰臥位或俯臥位 每天早晚各俯臥半小時 做力所能及的勞動和體育活動 工作時注意姿勢 防止脊柱彎曲畸形等 1 健康教育 保持樂觀情緒 消除緊張 焦慮 抑郁和恐懼的心理 戒煙酒 按時作息 做醫(yī)療體育鍛煉 了解藥物作用和副作用 學(xué)會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用 以利配合治療 取得更好的效果 2 體療 深呼吸 每天早晨 工作休息時間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運動 深呼吸可以維持胸廓最大的活動度 保持良好呼吸功能 頸椎運動 頭頸部可作向前 向后 向左 向右轉(zhuǎn)動 以及頭部旋轉(zhuǎn)運動 以保持頸椎的正?；顒佣?2 體療 腰椎運動 每天作腰部運動 前屈 后仰 側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體 使腰部脊柱保持正常的活動度 肢體運動 可作俯臥撐 斜撐 下肢前屈后伸 擴(kuò)胸運動及游泳等 游泳既有利于四肢運動 又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度 是AS最適合的全身運動 3 物理治療 理療一般可用熱療 如熱水浴 水盆浴或淋浴 礦泉溫泉浴等 以增加局部血液循環(huán) 使肌肉放松 減輕疼痛 有利于關(guān)節(jié)活動 保持正常功能 防止畸形 4 藥物治療 治療AS的藥物可分為三類 抑制病情活動 影響病程進(jìn)展的藥物如柳氮磺胺吡啶 非甾體抗炎藥適用于夜間嚴(yán)重疼痛及僵硬