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Acid basedisturbance 第四章酸堿平衡紊亂 酸堿平衡紊亂 酸堿過負(fù)荷 不足或調(diào)節(jié)障礙致使體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞如動脈血pH 7 45或 7 35 酸堿平衡 機體通過調(diào)節(jié) 維持體液pH值在相對恒定范圍的過程 如動脈血pH7 35 7 45 第一節(jié)酸堿物質(zhì)的來源及調(diào)節(jié) 體液酸堿物質(zhì)的來源酸堿平衡的調(diào)節(jié) 一 體液酸堿物質(zhì)的來源 酸 能提供H 的化學(xué)物質(zhì) 如 HClH2SO4H2CO3NH4 揮發(fā)性酸 H2CO3 CO2 H2O CO2 CO2 CO2 固定酸 H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮體 堿 能接受H 的化學(xué)物質(zhì) 如 OH HCO3 Pr 來源 物質(zhì)代謝 氨基酸脫氨基 金屬元素氧化產(chǎn)物 二 酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血液的緩沖作用肺的調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié) 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 血液的緩沖作用 緩沖系統(tǒng) 由弱酸和其共扼堿構(gòu)成的具有緩沖酸或堿能力的混合溶液體系 H2CO3H HCO3 弱酸 共扼堿 NaHCO3H2CO3 Na2HPO4NaH2PO4 NaPrHpr KHPO4KH2PO4 KHCO3H2CO3 Hb O2 HHb O2 H2PO4 H HPO42 HPrH Pr 肺的調(diào)節(jié) 肺通過改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度 來維持血漿pH相對恒定 組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用 組織細(xì)胞 腎臟的調(diào)節(jié) 腎臟通過排酸 H 或固定酸 以及重吸收堿 HCO3 對酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié) 近曲小管和集合管泌H 重吸收HCO3 Na 毛細(xì)血管近曲小管上皮細(xì)胞腎小管腔 集合管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管 H2O CO2 H2CO3 谷氨酰胺酶 NH4 尿胺的形成 Na HCO3 H H2CO3 H Cl 毛細(xì)血管近曲小管上皮細(xì)胞腎小管腔 集合管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管 NH3 NH3 NH4 第二節(jié)酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo) 酸堿平衡紊亂的分類常用檢測指標(biāo)及其意義 一 酸堿平衡紊亂的分類 血液正常pH范圍 7 35 7 45 HCO3 H2CO3 20 1 H2CO3 呼吸性酸中毒血液pH 酸中毒 HCO3 代謝性酸中毒 H2CO3 呼吸性堿中毒血液pH 堿中毒 HCO3 代謝性堿中毒 二 反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo) pH值 動脈血CO2分壓 PaCO2 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽 SB AB 緩沖堿 BB 堿剩余 BE 陰離子間隙 AG pH值和H 離子濃度 7 40 7 35 7 45 判斷是否存在酸堿平衡紊亂不能確定酸堿平衡紊亂的類型 動脈血CO2分壓 PaCO2 是血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力 反映肺的通氣狀態(tài) PaCO2與肺的通氣量成反比 正常值 40mmHg 33 46 PaCO2 呼酸或代償后的代堿PaCO2 呼堿或代償后的代酸 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 standardbicarbonate SB 全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測得的血漿HCO3 含量 正常值 24mmol L 22 27 SB 代酸或腎代償后的呼堿SB 代堿或腎代償后的呼酸 實際碳酸氫鹽 actualbicarbonate AB 隔絕空氣的血標(biāo)本在實際狀態(tài)下測得的HCO3 含量 緩沖堿 bufferbase BB 包括血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和 正常值 45 52mmol L 48 堿剩余 baseexcess BE 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7 40時所需的酸或堿的量 正常值 3 0 3 0mmol L 反映代謝性因素的變化BE負(fù)值 代謝性酸中毒BE正值 代謝性堿中毒 用酸滴定 正值 堿過多用堿滴定 負(fù)值 酸過多 陰離子間隙 aniongap AG 血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值 Na UC Cl HCO3 AG AG UA UC Na Cl HCO3 140 104 24 12mmol L 10 14 UA AG 16mmol L AG增高型代謝性酸中毒磷酸鹽 硫酸鹽 乳酸 酮體 水楊酸 甲醇中毒 常用指標(biāo)的意義 pH酸堿度PaCO2ABSBBBBEAG代謝性酸中毒 呼吸性因素 代謝性因素 第三節(jié)單純性酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒 一 代謝性酸中毒 metabolicacidosis 概念 ECF H 和 或HCO3 丟失引起血漿 HCO3 為特征的酸堿平衡紊亂 原因和機制 代謝性酸中毒的分類 AG增高型代謝性酸中毒AG正常型代謝性酸中毒 AG增高型代酸正常AG正常型代酸 乳酸 酮癥 水楊酸酸中毒腎功能障礙 輕 中度腎衰腎小管酸中毒CA抑制劑含氯酸性鹽 機體的代償調(diào)節(jié) 血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用 血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖調(diào)節(jié) 血液的緩沖 H H HCO3 H2CO3 CO2 H2O 肺 H Buffer HBuf 緩沖作用即刻發(fā)生 HCO3 被不斷消耗 2 4小時起作用 易引起高鉀血癥 細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用 外周化學(xué)感受器 肺的調(diào)節(jié) H 呼吸中樞興奮 呼吸頻率幅度 CO2排出 作用迅速強大 30分鐘見效 12 24小時達(dá)高峰最大極限 PaCO2 10mmHg PaCO2 腎臟的代償調(diào)節(jié)作用 pH HCO3 重吸收 HCO3 生成 泌NH4 CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H HCO3 泌H 起效慢 3 5天達(dá)高峰效率高 作用持久由腎臟疾病引起者代償作用差 常用指標(biāo)的變化趨勢 原發(fā)性變化 SB AB BB BE負(fù)值 pH 繼發(fā)性變化 PaCO2 AB SB血 K 代酸對機體的影響 防治原則 防治原發(fā)病糾正水 電解質(zhì)紊亂 血鉀 血鈣 恢復(fù)血容量改善腎功能堿性藥物的應(yīng)用輕癥口服補堿 碳酸氫鈉 重癥血氣監(jiān)護(hù)下分次補堿 量宜小不宜大 二 呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis 概念 CO2排出障礙 吸入 引起血漿 H2CO3 為特征的酸堿平衡紊亂 原因和機制 呼吸性酸中毒的分類 急性呼吸性酸中毒急性氣道阻塞急性心源性肺水腫中樞 呼吸肌麻痹引起的呼吸暫停慢性呼吸性酸中毒慢性阻塞性肺部疾病 COPD 肺廣泛纖維化肺不張 機體的代償調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用 細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié) 作用迅速緩沖作用有限不能完全代償 CO2 H2O H HCO3 Hb HHb CO2 H2O H2CO3 CA K Cl 腎臟的代償調(diào)節(jié)作用 pH HCO3 重吸收 HCO3 生成 泌NH4 CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H HCO3 泌H 起效慢 3 5天達(dá)高峰效率高 作用持久輕 中度慢性呼酸可能代償 常用指標(biāo)的變化趨勢 原發(fā)性變化 PaCO2 pH BE負(fù)值 AB SB繼發(fā)性變化 SB AB BB 呼酸對機體的影響 呼酸對機體的影響 防治原則 防治原發(fā)病去除呼吸道梗阻興奮呼吸中樞使用人工呼吸器改善通氣功能 PaCO2慎用人工呼吸器腎功能正常者慎用堿性藥物 三 代謝性堿中毒 metabolicalkalosis 概念 ECF HCO3 和 或H 丟失引起血漿 HCO3 為特征的酸堿平衡紊亂 原因和機制 代謝性堿中毒的分類 鹽水反應(yīng)型代謝性堿中毒胃液丟失 使用利尿劑 ECF 血鉀 血氯 腎排HCO3 補充等張或半張鹽水鹽水抵抗型代謝性堿中毒全身性水腫原發(fā)性醛固酮增多癥血鉀 Cushing綜合征 代堿時機體的代償調(diào)節(jié) 血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用 血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié) 血液的緩沖 OH H HCO3 H2CO3 H Buf HBuf 緩沖作用即刻發(fā)生 HCO3 H2O K 2 4小時起作用 易引起低鉀血癥 H 細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用 外周化學(xué)感受器 肺的調(diào)節(jié) H 呼吸中樞抑制 呼吸頻率幅度 CO2排出 作用迅速 24小時達(dá)高峰代償作用極限 PaCO2 至55mmHg pH PaCO2 腎臟的代償調(diào)節(jié)作用 pH HCO3 重吸收 HCO3 生成 泌NH4 CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H HCO3 泌H 起效慢 3 5天達(dá)高峰缺氯 缺鉀 醛固酮 泌H 尿呈酸性 反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢 原發(fā)性變化 SB AB BB BE正值 pH 繼發(fā)性變化 PaCO2 AB SB血 K 代堿對機體的影響 代堿對機體的影響 防治原則 四 呼吸性堿中毒 respiratoryalkalosis 概念 肺通氣過度引起血漿 H2CO3 原發(fā)性 為特征的酸堿平衡紊亂 原因和機制 呼吸性堿中毒的分類 急性呼吸性堿中毒人工呼吸機使用不當(dāng)高熱低氧血癥慢性呼吸性堿中毒慢性顱腦疾病肺部疾病肝部疾病 呼堿時機體的代償調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用 細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié) CO2 H2O H HCO3 Hb HHb CO2 H2O H2CO3 CA K Cl 腎臟的代償調(diào)節(jié)作用 pH HCO3 重吸收 泌NH4 PaCO2 排出H HCO3 泌H 起效慢 3 5天達(dá)高峰效率高 作用持久 反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢 原發(fā)性變化 PaCO2 pH BE正值 AB SB繼發(fā)性變化 SB AB BB 呼堿對機體的影響 防治原則 防治原發(fā)病精神性通氣過度者 酌情使用鎮(zhèn)靜劑手足搐搦者 靜脈注射葡萄糖酸鈣 單純性酸堿平衡紊亂小結(jié) 第四節(jié)混合型酸堿平衡紊亂 雙重性酸堿平衡紊亂三重性混合型酸堿平衡紊亂 混合型酸堿平衡紊亂 混合型酸堿平衡紊亂 酸堿一致型1 呼酸并代酸 原因嚴(yán)重通氣障礙 呼酸 持續(xù)缺氧 代酸心跳呼吸驟停慢性阻塞性疾病并心衰或休克糖尿病酮癥酸中毒并肺部感染致呼衰特點嚴(yán)重失代償SB AB BB均 AB SBAG 血鉀 2 呼堿并代堿 通氣過度 酸堿混合型1 呼酸并代堿 2 代酸并呼堿 3 代酸并代堿 二 三重性酸堿失衡 呼酸并高AG代酸 代堿PaCO2 AG 16mmol L HCO3 Cl 呼堿并高AG代酸 代堿PaCO2 AG 16mmol L HCO3 可高可低 Cl 第五節(jié)分析判斷酸堿平衡紊亂的方法 單純型酸堿平衡紊亂的判斷混合型酸堿平衡紊亂的判斷 一 單純性酸堿平衡紊亂的判斷 單純性酸堿平衡紊亂的代償范圍 二 混合型酸堿平衡紊亂的判斷 代償調(diào)節(jié)的方向性1 PaCO2與HCO3 變化方向相反為酸堿一致型酸堿平衡紊亂2 PaCO2與HCO3 變化方向一致為酸堿混合型酸堿平衡紊亂 代償預(yù)計值和代償限度 腎衰患者因無尿放置導(dǎo)尿管后 出現(xiàn)低血壓和發(fā)熱 尿中有大量白細(xì)胞和細(xì)菌 血氣檢查 pH7 32 PaCO220mmHg HCO3 10mmol L 分析酸堿平衡紊亂的類型 分析 pH HCO3 腎衰 代酸PaCO2 預(yù)計代償 PaCO2 1 2 HCO3 2 16 8 2PaCO2 40 16 8 2 21 2 25 2 PaCO2 預(yù)計代償值 代酸并呼堿 以AG值判斷代酸的類型及混合型酸堿平衡紊亂 肺心病 呼衰并肺性腦病患者 經(jīng)利尿劑處理 血氣及電解質(zhì)檢查 pH7 43 PaCO261mmHg HCO3 38mmol L Na 140mmol L Cl 74mmol L 分析酸堿平衡紊亂類型 分析 原發(fā)性PaCO2 呼酸 HCO3 預(yù)計代償 HCO3 0 35