三級綜合醫(yī)院評審臨床組檢查方法.ppt

三級綜合醫(yī)院評審臨床組檢查方法 都鵬飛2012年6月 一 臨床組檢查人員及分工安排 1 臨床組共五人檢查 檢查時間為二天半 2 檢查范圍 內(nèi)科系統(tǒng) 外科系統(tǒng) 手術室 麻醉科 重癥醫(yī)學科 門診部 急診科 病案室 介入科 血液凈化中心 放療科 康復科 感染性疾病科 新生兒科 中醫(yī)科 高壓氧艙管理 醫(yī)務部 質(zhì)管辦 3 五人分工 甲 內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科 血液凈化 腫瘤和放療 康復 中醫(yī) 乙 內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科 介入診療 感染性疾病科 新生兒室 丙 外科系統(tǒng)兩個科 重癥醫(yī)學科 急診科 丁 外科系統(tǒng)兩個科 手術室 麻醉與鎮(zhèn)痛 戊 醫(yī)務部 質(zhì)管辦 門診部 病案室 高壓氧艙 三基及法律法規(guī)考試 二 時間安排 1 第一天上午 先集中聽取匯報 匯報會結束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個科 另一個人組織三基考試 1小時 考試結束后查病案室 2 第一天下午和第二天上午 五個人分頭檢查 完成其他各科室檢查工作 包括追蹤檢查 3 第二天下午 五個人查病歷 核對必備技術指標達標情況和相關統(tǒng)計指標 包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率 4 第三天上午 補缺補差 按照標準全部檢查完所有項目 4 第三天下午 集中匯報檢查情況 并進行評分 撰寫檢查總結 三 檢查內(nèi)容 1 第二章醫(yī)院服務 第一節(jié) 預約診療服務 3項第二節(jié) 門診流程管理 6項第三節(jié) 急診綠色通道 5項 其中核心項目2第四節(jié) 住院 轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)科服務流程管理 5項第六節(jié) 患者的合法權益 5項 其中核心項目1第七節(jié) 投訴管理 5項 其中核心項目1第八節(jié) 就診環(huán)境管理 6項 2 第三章患者安全 第一節(jié) 確立查對制度 識別患者身份 4項 其中核心項目1第二節(jié) 確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序 步驟 3項第三節(jié) 確立手術安全核查制度 防止手術患者 手術部位及術式發(fā)生錯誤 3項 其中核心項目1第六節(jié) 臨床 危急值 報告制度 2項 其中核心項目1第九節(jié) 妥善處理醫(yī)療安全 不良 事件 3項 其中核心項目1第十節(jié) 患者參與醫(yī)療安全 2項 3 第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 第一節(jié) 質(zhì)量與安全管理組織 5項第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 13項第三節(jié) 醫(yī)療技術管理 9項 其中核心項目3第四節(jié) 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 7項第五節(jié) 住院診療管理與持續(xù)改進 26項第六節(jié) 手術治療管理與持續(xù)改進 15項 其中核心項目2 第七節(jié) 麻醉管理與持續(xù)改進 19項 其中核心項目2第八節(jié) 急診科管理與持續(xù)改進 16項 其中核心項目1第九節(jié) 重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 8項 其中核心項目3第十節(jié) 感染性疾病管理與持續(xù)改進 9項第十一節(jié) 中醫(yī)管理與持續(xù)改進 5項第十二節(jié) 康復治療管理與持續(xù)改進 10項 第十三節(jié) 疼痛治療管理與持續(xù)改進 5項第二十一節(jié) 介入診療管理與持續(xù)改進 12項第二十二節(jié) 血液凈化管理與持續(xù)改進 19項第二十四節(jié) 醫(yī)用氧艙管理 可選 11項第二十五節(jié) 放射治療管理與持續(xù)改進 可選 14項第二十七節(jié) 病歷 案 管理與持續(xù)改進16項 其中核心 項目2共266個項目 其中核心條款21項 四 檢查方法 1 臨床科室 1 參加早交班 參加1次教學查房過程 2 檢查以下記錄本 交接班記錄本 疑難病例討論記錄本 死亡病例討論記錄本 術前病例討論記錄本 危急值登記本 臨床路徑病例記錄本 不良事件上報登記本 質(zhì)控小組活動記錄本 業(yè)務學習與培訓記錄本 3 檢查科室相關管理制度與診療常規(guī) 技術規(guī)范 危急重病例的急救流程 4 現(xiàn)場查看 急救設備及其完成情況 急救藥品及其效期 科室診療環(huán)境 消毒隔離制度執(zhí)行情況 病區(qū)醫(yī)師配制 結構和值班安排情況 手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況 醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況等 5 現(xiàn)場詢問 隨機詢問病人對責任醫(yī)師的知曉 對診療計劃的知曉 健康教育知識的知曉以及住院感受 隨機詢問醫(yī)護人員 核心制度 病人合法權益 三基知識 急救知識 本科診療規(guī)范 臨床路徑 崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況 6 查閱運行病歷5份 了解相關規(guī)范的落實情況 7 追蹤檢查 追蹤檢查之一 抗菌藥物的合理應用 選取應用抗菌藥物的病例 詢問管床醫(yī)師相關知識 了解醫(yī)師有無培訓 是否考核合格和授權 有無培訓制度及落實情況 有無監(jiān)管記錄 追蹤檢查之二 手術病人安全管理 在手術室選取當日手術病例 檢查查對制度的落實 手術風險檢查者的填寫 主刀醫(yī)師和麻醉師的資格 術前小結和術前病例討論記錄 知情同意和告知情況 手術醫(yī)師對術中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案 醫(yī)院有無相應的制度和培訓 追蹤檢查之三 醫(yī)患糾紛處置 從財務處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單 選擇賠付金額較多的5個病例 在醫(yī)務處醫(yī)患糾紛管理檔案 詢問管理程序和相關知識 調(diào)閱該5個病人的歸檔病例 檢查討論 整改意見 追問獎懲制度落實情況和公式點評情況 追蹤檢查之四 危急值登記與報告 在運行病例上獲取危急值項目 查病區(qū)危急值登記報告本 追問值班醫(yī)師對相關制度的知曉率 檢查病歷記錄中有無相應處理措施 追問報告科室有無相應的記錄 差職能部門是否有相應的規(guī)定 查職能部門有無監(jiān)管記錄 追蹤檢查之五 不良事件登記與上報 從不良事件登記本調(diào)取一例病人 調(diào)閱該病人的住院病歷 核實不良事件的處理情況 詢問醫(yī)護人員相關制度的知曉率 追查職能部門的相關登記與上報記錄 查職能部門相關制度 查相關知識培訓記錄 查職能部門的監(jiān)管記錄 追蹤檢查之六 臨床路徑管理 隨機選取納入路徑管理的1例病例 調(diào)閱病歷 檢查路徑落實情況 詢問相關醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況 查科室登記本和定期總結分析材料 查職能部門相關規(guī)定 查培訓資料 查監(jiān)管記錄 查全院臨床路徑管理領導組 專家組名單及活動記錄 現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù) 統(tǒng)計入徑率 2 門診 1 診療環(huán)境 能否落實消毒隔離 尊重病人隱私 相關信息公示 病人就診流程 診室分布等 2 診療質(zhì)量 抽查門診病歷50份進行評分 多學科會診制度落實情況 3 病人安全 有無突發(fā)事件的預案 醫(yī)護人員對預案的知曉率 相關急救設備的配備及落實情況 輸液室安全管理等 4 預約診療 方法 比例 記錄及管理制度 5 門診相關管理制度 門診工作人員的崗位職責 6 方便病人的相關措施 7 感染性疾病綜合門診設置情況 8 健康教育資料 9 門診病人的投訴管理渠道及記錄 10 門診分診與導診情況 追蹤檢查方法之七 門診病人就診流程 隨機選取一門診病人 追蹤其排號 三長一短 分診與導診 崗位職責知曉 候診 環(huán)境與健康教育 就診 診療質(zhì)量 檢驗 時間與質(zhì)量 收款 取藥等全過程 詢問該病人就醫(yī)感受 3 急診科 1 現(xiàn)場詢問 急診科設置 人員配備與職稱結構 崗位職責 急診與急救流程 相關急救知識 院前急救 與120聯(lián)系協(xié)作情況 急診病人轉(zhuǎn)運 多學科協(xié)作等情況 2 現(xiàn)場查看 急診科布局 流程 急診分診與接待 急救設備及其完好 醫(yī)護人員使用急救設備 急救藥品及效期 應急電源 觀察室設置 3 文字材料 相關管理制度與崗位職責 包括成批急診病人處置預案 主要急救病種的急救流程 ?？圃\療規(guī)范 與多學科協(xié)作搶救病人的記錄 急救病人的登記本 統(tǒng)計搶救成功率 觀察病人的觀察記錄 專業(yè)人員培訓記錄 專業(yè)人員培訓證書 急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄 4 其他內(nèi)容參照臨床科室 如設置病房 應調(diào)閱出院病人登記本 統(tǒng)計急診病人占住院病人的比例 5 追蹤檢查之八 急診急救流程與綠色通道 夜查 隨機跟隨一急診病人 從分診 掛號 候診 診療接待 急診檢查 取藥或住院或留觀等全過程 并詢問相關醫(yī)護人員相關制度的知曉率 6 模擬現(xiàn)場 模擬嚴重復合傷病人就診 了解醫(yī)院管理 指揮系統(tǒng)以及多學科合成機制 4 重癥醫(yī)學科 1 文字材料 管理制度 含醫(yī)院感染管理制度 崗位職責 技術規(guī)范 收住病人的范圍 轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標準與流程 工作人員的培訓證書與執(zhí)業(yè)資格證書等 其他記錄本參照臨床科室 2 現(xiàn)場詢問 對崗位職責 管理制度 核心制度以及相關流程的知曉率 對醫(yī)院感染相關知識的知曉率 危重病人診療規(guī)范的掌握情況 ICU的人員配備 職稱結構 床位設置等 3 現(xiàn)場查看 布局與流程 設備配置與完好情況 應急電源和氣源 急救藥品儲備情況 醫(yī)護人員使用急救設備情況 4 檢查病歷 了解多學科聯(lián)合查房與管理病人情況 了解危重癥評分系統(tǒng)的運用 了解合理檢查 合理診斷與合理治療等情況 5 追蹤檢查之九 重癥醫(yī)學科管理 隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷 檢查是否符合轉(zhuǎn)入標準 轉(zhuǎn)運交接記錄 聯(lián)合查房記錄 危重程度評分記錄 呼吸機使用知識的詢問 呼吸機相關性肺炎 多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問 進行特殊檢查時保障病人安全的措施 多學科會診制度的執(zhí)行 尊重病人合法權益知識的詢問 心肺復蘇知識的詢問 職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等 5 介入診療管理 1 現(xiàn)場查看 介入診療科的布局設置 流程 放射防護 設備配置 材料管理 急救設備與藥品的儲備 工作人員健康檔案 佩戴劑量計 2 現(xiàn)場詢問 管理制度和崗位職責的掌握情況 介入診療規(guī)范和操作技術規(guī)范的熟悉程度 心肺復蘇等急救技術的掌握情況 相關臨床科室設置與協(xié)作情況 介入科人員配備及值班情況 急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等 3 文字材料 管理制度和崗位職責 ?？萍夹g操作規(guī)程 急診介入病人管理制度與流程 設備維護和開機記錄 病例隨訪記錄本 介入診療病人記錄本 定期質(zhì)量分析資料 介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書 醫(yī)院授權 培訓相關記錄 科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓記錄等 4 病歷檢查 追蹤檢查之十 介入診療管理 隨機選取一例介入診療的病歷 檢查其適應癥和禁忌證 術前討論和術前小結 操作者資質(zhì) 抗菌藥物的使用 知情同意 手術記錄 病例隨訪資料 相關信息儲存與上報情況 職能部門監(jiān)管記錄 6 血液凈化管理 1 現(xiàn)場查看 血液凈化室的設置 流程和布局 衛(wèi)生廳驗收合格證書 血透設備配備 急救設備的配備和水處理設施等是否符合要求等 2 現(xiàn)場詢問 血液凈化室的人員配備 管理 工作量 工作人員對管理制度 質(zhì)量控制 ?？撇僮骷夹g規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情況 崗位職責履職情況等 3 文字材料 各級各類人員的資質(zhì)證書 各種質(zhì)量控制和管理制度 診療常規(guī)和技術規(guī)范 血液透析的相關記錄 不良事件上報登記本 業(yè)務學習與培訓記錄本 質(zhì)控小組活動記錄本 設備維護記錄 透析液和其他用品檢測記錄 意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預案和記錄等 4 抽查5份病歷 查血液凈化的適應癥 禁忌癥以及管理情況 5 追蹤檢查之十一 血液凈化管理 選取正在進行血液凈化治療的一例病人 詢問其就醫(yī)感受和相關健康教育知識的掌握情況 調(diào)閱該病人病歷 檢查適應癥掌握情況及相應記錄 調(diào)閱該病人血液凈化記錄 詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關制度 崗位職責的掌握情況 查看科室培訓記錄 追查相關制度的落實情況 查看醫(yī)院職能部門的督查記錄 7 病案管理 1 現(xiàn)場查看 病案室的設置 布局 設施 病案保存的條件 出院病案的信息查詢系統(tǒng) 病歷復印室等 2 現(xiàn)場詢問 病案工作人員配置 各級各類人員崗位職責掌握情況 對病案管理制度的知曉率 醫(yī)護人員對 病案書寫規(guī)范 的知曉率 保障病案安全及可獲得性的措施等 3 文字材料 管理制度 病歷書寫 質(zhì)量考評 歸檔 保管 借閱 復印 查詢等系列制度 崗位職責 防止病歷丟失的措施以及催還詢記錄 病歷書寫規(guī)范 培訓記錄 病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄 職能部門督查記錄 定期分析病歷質(zhì)量的記錄 醫(yī)療信息報表及分析記錄等 4 病歷檢查 抽查50份歸檔病歷 按照衛(wèi)生廳標準進行評分 統(tǒng)計甲級病案率 5 追蹤檢查之十二 病案管理 從臨床科室出院病人登記本隨機選調(diào)一病例 病案室微機查詢系統(tǒng)查詢相關信息 調(diào)閱該病人的歸檔病歷 檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況 考核書寫醫(yī)師 病案書寫規(guī)范 掌握情況 詢問培訓情況 查看培訓記錄 8 醫(yī)務部和質(zhì)控辦 1 文字材料 相關制度 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 醫(yī)療質(zhì)量考評制度 醫(yī)療安全管理制度 醫(yī)療投訴管理辦法 醫(yī)患溝通制度 醫(yī)療糾紛處理程序 醫(yī)療管理核心制度 醫(yī)療技術分類管理制度 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案醫(yī)師定期考核制度等 醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析 反饋 整改材料 臨床路徑管理材料 進修醫(yī)師管理材料 全院疑難危重病例討論 會診材料 危重病例管理資料 對口支援 扶貧和落實政府指令性任務材料 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資料和醫(yī)師定期考核材料 檔案 新技術準入制度和管理檔案 醫(yī)療糾紛處理檔案 公示和點評資料 培訓資料 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 核心制度 三基訓練 診療規(guī)范 抗菌藥物臨床應用 相關法律法規(guī) 急救醫(yī)學技術等 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料 倫理委員會資料 病案管理委員會資料 近2年的信息報表 輸血審批 大手術審批管理資料 單病種質(zhì)量管理資料 院領導定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議 抗菌素臨床應用專項治理資料 醫(yī)務部和質(zhì)控辦年度工作計劃和總結 對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料 2 現(xiàn)場考核 醫(yī)務部 質(zhì)控辦人員配備 信息化管理 投訴管理辦公室設置 3 現(xiàn)場詢問 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法 措施 質(zhì)量管理工具的應用 含DRGs 相關法律法規(guī)知曉率 4 追蹤檢查 追蹤檢查之十三 新技術管理 選取開展的新技術一項 查申報書填寫情況 申報人資質(zhì) 查科室討論記錄和審批意見 查醫(yī)院學術委員會討論審批記錄 查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄 評價該項技術的先進水平和安全性 調(diào)閱該項技術的2份病歷 檢查適應癥掌握情況 追蹤檢查之十四 核心制度落實情況 選取核心制度一項 評價該制度內(nèi)容的完整性 規(guī)范性 合法性與可行性 查相應培訓資料 查考核記錄 查臨床醫(yī)護人員掌握情況 抽調(diào)相應病歷資料 檢查落實狀況 查職能部門督查資料 查定期分析反饋資料 查再培訓資料 追蹤檢查之十五 危重病人管理 隨機從臨床科室選取1例病危病例 在醫(yī)務處檢查有無上報記錄 查危重病例上報與管理制度 詢問臨床醫(yī)務人員對制度的知曉率 抽調(diào)該病人病歷 檢查危重病人搶救與管理情況 追蹤檢查之十六 住院30天以上病員管理 隨機選取現(xiàn)住院30天以上