急性膽囊炎教學(xué)查房.ppt

急性膽囊炎教學(xué)查房消化內(nèi)科一病區(qū) 查房時(shí)間 2016 07 16教學(xué)病員 龔華梅參加人員 何明主任醫(yī)師 楊敬端 南海峰 仇瑞麗 丁娟主治醫(yī)師 趙鵬宇全科醫(yī)生 掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的臨床表現(xiàn)掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的治療方案了解膽結(jié)石及膽囊炎的定義及預(yù)后 教學(xué)目的 病情簡(jiǎn)介 患兒龔華梅 女 42歲 半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛 以上腹部為主 伴食欲不振 惡心 尿黃 無(wú)嘔吐 心慌 氣短 頭痛 頭暈等癥狀 在當(dāng)?shù)卦\所就診后口服中藥治療 具體不詳 癥狀無(wú)緩解 1周前于郭灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療 查肝功能示轉(zhuǎn)氨酶明顯升高 未見(jiàn)報(bào)告 給予輸液治療 具體不詳 療效欠佳 1小時(shí)前患者腹痛加重 遂急診送入我院 以 間斷性腹痛 食欲不振半年 加重再發(fā)1小時(shí) 為主訴收住入院 平素身體良好 否認(rèn)高血壓 糖尿病 心臟病等病史 無(wú)外傷 手術(shù)史及傳染病史 無(wú)藥物及食物過(guò)敏史 父母 兄妹及1子2女均體健 無(wú)家族遺傳病史 體格檢查 患者發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)中等 神志清楚 精神差 全身皮膚黏膜無(wú)皮疹 黃染及出血點(diǎn) 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 腹軟 上腹部壓痛明顯 無(wú)反跳痛 肝脾及腫大膽囊肋下未觸及 腹部叩診呈鼓音 肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性 腎區(qū)叩擊痛陰性 生理反射存在 病理反射未引出 相關(guān)檢查 電解質(zhì) 鈉140 60mmol L 氯100 40mmol L 鉀3 48mmol L 血常規(guī) 血紅蛋白140g L 中性粒細(xì)胞百分比72 54 白細(xì)胞數(shù)4 33 10 9 L 腹部彩超示 1 脂肪肝 重度 2 膽囊體積大 膽囊壁厚毛糙 3 膽囊泥沙結(jié)石 鑒別診斷 1 急性胰腺炎 該病可繼發(fā)于急性膽囊炎和膽管炎 腹痛較急性膽囊炎劇烈 呈持續(xù)性 范圍較廣并偏向腹部左側(cè) 壓痛范圍也較為廣泛 血與尿淀粉酶一般均升高 2 十二指腸潰瘍穿孔 多數(shù)病人有潰瘍病史 其腹痛程度較劇烈 呈連續(xù)的刀割樣痛 有時(shí)可致患者于休克狀態(tài) 腹壁強(qiáng)直顯著 常呈 板樣 壓痛 反跳痛明顯 腸鳴音消失 腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體 惟少數(shù)病例無(wú)典型潰瘍病史 穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型 可造成診斷上的困難 其余應(yīng)考慮到的疾病請(qǐng)老師們補(bǔ)充 初步診斷 1 根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn) 考慮患者初步診斷為 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 重度脂肪肝 2 對(duì)于該患者需要采取什么樣的治療措施 3 下一步還需要做哪些檢查 定義 膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石 主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石 常與急性膽囊炎并存 主要見(jiàn)于成年人 以女性多見(jiàn) 但隨著年齡的增長(zhǎng)其性別差異逐漸減小 急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥 膽囊炎發(fā)病機(jī)制 結(jié)石在膽囊管嵌頓 引起梗阻 膽囊內(nèi)膽汁郁積 濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥 細(xì)菌感染 常見(jiàn)的致病菌為大腸桿菌 產(chǎn)氣桿菌 綠膿桿菌等 大多從膽道逆行而來(lái) 化學(xué)刺激 高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥 臨床表現(xiàn) 1 突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛 可向右肩胛下區(qū)放射 伴有惡心 嘔吐 2 發(fā)冷 發(fā)熱 納差 腹脹 3 約有1 3病人可有輕度黃疸 4 過(guò)去曾有類(lèi)似病史 脂餐飲食易誘發(fā) 膽囊結(jié)石引起者 夜間發(fā)病為一特點(diǎn) 5 右上腹肌緊張 壓痛或反跳痛 Murphy征陽(yáng)性 病人可觸及腫大膽囊有壓痛 6 病人多喜歡向右側(cè)靜臥 以減輕腹疼 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 2 線攝片膽囊區(qū)可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石 20 3 超檢查示膽囊增大 壁厚 3 0 內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影 4 靜脈膽道造影膽囊不顯影 5 或 顯示膽囊結(jié)石 膽囊壁厚 3 0 膽囊穿孔CT可見(jiàn)膽囊窩呈夜平膿腫 氣腫性膽囊炎CT可見(jiàn)膽囊內(nèi)顯有氣泡 診斷要點(diǎn) 1 在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史 和過(guò)去有經(jīng)常反復(fù)發(fā)作史 2 腹痛 位于右上腹 突然發(fā)作 為劇烈絞痛 或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇 可放射至右肩背部 同時(shí)伴有發(fā)熱 惡心 嘔吐等 3 右上腹部膽囊區(qū)有程度不同的壓痛 叩擊痛和肌緊張 有時(shí)可捫到腫大的膽囊 可伴有輕度黃疸 4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高 中性白細(xì)胞也增高 如總數(shù)超過(guò)每立方毫米20000時(shí) 應(yīng)考慮總膽管內(nèi)感染嚴(yán)重或有積膿 甚至膽囊有壞死或穿孔的可能 5 若同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn) 高熱 黃疸 應(yīng)考急性梗阻性化膿膽管炎 必須爭(zhēng)取及早手術(shù)治療 因?yàn)樗赡芤鹞Ｖ氐闹卸拘孕菘?治療方案 1 保守治療適用于診斷明確 病情較輕的急性膽囊炎患者 老年人或有嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的病人 在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上可積極治療各種并發(fā)癥 待情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù) 2 手術(shù)治療適用于發(fā)病在48 72小時(shí)內(nèi) 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情加重的患者 合并膽囊穿孔 彌漫性腹膜炎 急性梗阻性或化膿性膽管炎 急性壞死性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者應(yīng)積極考慮手術(shù) 保守治療 1 低脂飲食或禁食 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2 抗感染 3 解痙止痛 4 利膽 5 病情危重者可酌情應(yīng)用激素 保守治療可作為手術(shù)前準(zhǔn)備的一部分 在此期間患者若病情加重或出現(xiàn)膽囊壞疽 穿孔等并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)手術(shù) 手術(shù)治療 手術(shù)治療分膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)兩種 1 膽囊切除術(shù) 根據(jù)病情選擇開(kāi)腹或者腹腔鏡膽囊切除術(shù) 必要時(shí)行膽總管切開(kāi)探查加T管引流術(shù) 2 膽囊造口術(shù) 目的是減壓和引流膽汁 主要用于年老體弱 合并嚴(yán)重心肺等內(nèi)臟器官功能衰竭不能耐受手術(shù)的病人 或局部炎癥水腫 粘連嚴(yán)重導(dǎo)致局部解剖不清的患者 待病情穩(wěn)定 炎癥消退后視病情決定是否擇期行膽囊切除術(shù) 常見(jiàn)并發(fā)癥 1 氣腫性膽囊炎 是急性膽囊炎的變型 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療 2 開(kāi)放性穿孔 是少見(jiàn)的并發(fā)癥 死亡率可高達(dá)25 應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 同時(shí)應(yīng)用抗生素治療感染 3 局限性穿孔 多數(shù)可施行膽囊切除術(shù) 嚴(yán)重者也可進(jìn)行膽囊造瘺和膿腫引流術(shù)治療 4 膽石性腸梗阻 該病極易延誤診斷 故死亡率可達(dá)15 20 一般給予手術(shù)治療 預(yù)后 1 本病死亡率較低 約2 3