心源性休克護(hù)理查房PPT.ppt

一例胃Ca根治術(shù)后 急性心梗并發(fā)心源性休克引起心跳呼吸驟?；颊叩淖o(hù)理 護(hù)理問(wèn)題 治療經(jīng)過(guò) 基本資料 01 02 05 Contents 目錄 陽(yáng)性治療 03 04 護(hù)理措施 基本資料 王某 男 67歲 住院號(hào)826110 因 胃癌術(shù)后第4天心跳呼吸驟停 呼吸衰竭 由肝膽外科轉(zhuǎn)入我科 既往史 高血壓 糖尿病 腦梗塞 喉部惡性腫瘤切除術(shù) 右眼青光眼術(shù) 轉(zhuǎn)入診斷 心跳呼吸驟停 CPR術(shù)后 冠心病 急性心梗 休克入科查體 神志清楚 瞳孔左 右 3mm 光感敏 氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸 心電監(jiān)護(hù)示 BP110 80mmHg HR110次 分 R24次 分 T36 SPO293 胃管 鼻腸管 腹腔引流管 帶人 Autar評(píng)分11分 Braden評(píng)分13分 03 30入科后患者神志清楚 予MV 擴(kuò)冠 抗凝 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)臟器保護(hù)等治療 行深靜脈置管 去甲腎替代多巴胺行升壓治療 行橈動(dòng)脈置管行ABP監(jiān)測(cè) B超示雙上肺多線 提示肺水 行血濾置管予CRRT治療 持續(xù)肝素4mg h抗凝 替羅非班改善心肌損傷 力月西鎮(zhèn)靜 03 31繼續(xù)CRRT 予擴(kuò)容輸血 加用阿司匹林等抗血小板及調(diào)脂擴(kuò)冠藥物 予奧曲肽持續(xù)應(yīng)用抑制腺體分泌 04 01心臟彩超示EF28 肺水多 醫(yī)生囑托 CRRT負(fù)平衡 漸停去甲腎04 02調(diào)呼吸模式為PSV 夜間心電圖提示室性心動(dòng) 予可達(dá)龍對(duì)癥處理04 03拔除氣管插管 三 治療經(jīng)過(guò) 三 治療經(jīng)過(guò) 04 04 05白細(xì)胞較前增高 更改抗生素 拔出深靜脈置管 術(shù)后排氣 試吃SP 繼續(xù)CRRT治療 04 06患者血壓偏低 心功能差 多巴胺強(qiáng)心升壓04 07 08繼續(xù)鼻腸管營(yíng)養(yǎng) 制酸護(hù)胃 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) CRRT治療04 09胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物 調(diào)整抗凝用量 監(jiān)測(cè)血常規(guī) 血凝常規(guī) 并予輸血治療04 10轉(zhuǎn)出 注 病程中X攝片提示肺部感染嚴(yán)重 痰培養(yǎng) 血培養(yǎng)報(bào)告均提示陰性 四 陽(yáng)性資料 肌酐 umol L 尿素氮 mmol L 肌鈣蛋白 ng mL 白蛋白 g L 五 護(hù)理問(wèn)題 3月30日1 維持組織灌注2 機(jī)械通氣的護(hù)理3 CRRT的護(hù)理4 抗凝的管理5 潛在并發(fā)癥 DVT CLABSI 1 維持組織灌注護(hù)理措施 1 觀察患者生命體征 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正心率失常2 持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) 防止SBP 90mmHg或平均動(dòng)脈壓MAP 65mmHg 確保器官的血流灌注足夠 1 3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量 出入量及末梢灌注4 監(jiān)測(cè)血?dú)?注意乳酸的變化5 遵醫(yī)囑使用多巴胺 去甲腎上腺素等血管活性藥物 嚴(yán)格使用規(guī)范6 遵醫(yī)囑補(bǔ)充膠體 1 陳永強(qiáng) 2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新 解讀 J 中華護(hù)理學(xué)雜志 2016 51 2 253 6 評(píng)價(jià) 3 30 去甲用量1 0 2 0ug kg min ABP在110 60mmHg CV17 7cmH2O 尿量在15ml h04 01 去甲停用 ABP125 60mmHg CVP8 14cmH2O 尿量0 5ml h04 09 多巴胺1 5ug kg min BP120 70mmHg 尿量 30ml h 2 機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理措施 1 人工氣道的管理 1 1 3M膠布 白色系帶雙重固定氣管插管1 2 監(jiān)測(cè)氣囊壓應(yīng)使充氣后氣囊壓力維持在25 30 當(dāng)患者體位改變后宜重新測(cè)量氣囊壓 2 1 3 力月西2mg h鎮(zhèn)靜 RASS評(píng)分0 2分 按需吸痰 嚴(yán)格遵守吸痰操作流程 翻身拍背q2h 機(jī)械排痰q6h 排痰過(guò)程中注意選擇合適的頻率 注意有無(wú)心率失常的發(fā)生 2 2014人工氣道氣囊的管理專(zhuān)家共識(shí) 草案 中華結(jié)核和呼吸雜志 2014 37 11 816 819 2 呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè) 2 1 設(shè)置合適的參數(shù)及報(bào)警線 動(dòng)態(tài)查看呼吸機(jī)波形及時(shí)處理報(bào)警2 2 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)?根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 注意PO2 PCO2及氧合指數(shù)的變化 觀察缺氧改善情況 2 3 使用機(jī)械通氣期間 密切觀察患者有無(wú)皮下氣腫等機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生 做好VAP的集束化措施 評(píng)價(jià) 機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)運(yùn)行良好 報(bào)警能及時(shí)處理 六 護(hù)理措施 3 CRRT的護(hù)理護(hù)理措施 1 監(jiān)測(cè)生命體征 低血壓期間 CRRT引血速度宜慢 2 監(jiān)測(cè)血凝 電解質(zhì) 腎功能 血?dú)馇闆r 及時(shí)調(diào)整抗凝及置換液配方 3 妥善固定管路 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 防止血流感染4 觀察血濾機(jī)的運(yùn)行情況 監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈壓 跨膜壓 濾器情況 5 記錄CRRT液體平衡 做好CRRT期間的液體管理6 CRRT并發(fā)癥觀察04 03血濾管阻塞 予更換置管后繼續(xù)行CRRT治療 4 抗凝的管理護(hù)理措施 1 遵醫(yī)囑班0 25m予替羅非g h靜脈泵入改善心肌損傷 血小板IIb IIIa受體拮抗劑替羅非班能夠予有效針對(duì)血液無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 解決血小板激活和聚集情況 保證血液回流 保護(hù)心肌組織 3 2 使用肝素行CRRT抗凝 根據(jù)情況調(diào)節(jié)肝素用量 維持APTT1 5 2 0倍 約50 70s I C 4 3 予阿司匹林片100mg1 晚 辛伐他丁75mg1 日胃管注入行抗凝擴(kuò)冠治療 4 觀察口腔 皮膚黏膜 胃腸道及穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血 3 2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 中華心血管病雜志 2015 43 05 380 393 4 李昌 宗文霞 林俐 等 替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)介入術(shù)治療中的作用分析 現(xiàn)代診斷與治療 2015 20 126 127 評(píng)價(jià) 1 患者住院期間無(wú)再發(fā)心梗2 04 09胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物 減少抗凝好轉(zhuǎn) 5 潛在并發(fā)癥 DVT CRBSIDVT的預(yù)防 1 Autar評(píng)分11分2 禁止雙下肢穿刺 輸液3 早期床上主動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)4 6次 日 20 30min 次4 氣壓泵治療2 日 小幅度按摩5 觀察下肢遠(yuǎn)端皮溫 色澤 足背動(dòng)脈搏動(dòng)評(píng)價(jià) 住院期間無(wú)DVT發(fā)生 5 潛在并發(fā)癥 DVT CLABSICLABSI的預(yù)防 1 置管前充分評(píng)估置管的必要性 2 B超指引下行右橈動(dòng)脈置管 右鎖下靜脈置管及雙錢(qián)血濾管置管 減少損傷3 24 48h內(nèi)更換鎖骨下靜脈置管及雙腔血濾管 橈動(dòng)脈置管處妥善固定 防止壓力性損傷4 其余措施按CLABSI標(biāo)準(zhǔn)SOP執(zhí)行評(píng)價(jià) 04 05不排除CLABSI感染 予拔出鎖骨下靜脈 五 護(hù)理問(wèn)題 4月2 4日1 脫機(jī)拔管護(hù)理2 并發(fā)癥 室性心率失常3 心理護(hù)理 1 脫機(jī)拔管的護(hù)理護(hù)理措施 1 評(píng)估患者神志意識(shí) 生命體征等情況 行SBT實(shí)驗(yàn)2 評(píng)估患者肌力 咳嗽咳痰等能力 協(xié)作醫(yī)生拔除氣管插管 予合適氧療3 指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能鍛煉 合理霧化4 觀察患者呼吸頻率節(jié)律 深度 觀察患者有無(wú)呼吸困難的發(fā)生5 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲈u(píng)價(jià) 04 03成功脫機(jī)拔管 能自行咳痰 血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿(mǎn)意 2 并發(fā)癥 室性心律失常 心梗1 密切監(jiān)護(hù) 及時(shí)識(shí)別處理2 詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)心悸 胸悶等不適 予可達(dá)龍對(duì)癥處理 觀察用藥后效果 注意不良反3 關(guān)注患者的血生化電解質(zhì)及酸堿平衡情況 減少誘發(fā)心率失常的因素4 監(jiān)測(cè)血凝常規(guī) 評(píng)價(jià) 患者04 02發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 2 心理護(hù)理護(hù)理措施 1 患者神志轉(zhuǎn)清后及時(shí)與患者溝通 避免其緊張 焦慮等誘發(fā)心梗的因素2 遵醫(yī)囑使用力月西鎮(zhèn)靜 RASS評(píng)分q2h3 條件許可 家人陪伴 鼓勵(lì)其正確對(duì)待疾病 五 護(hù)理問(wèn)題 4月5日營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理1 關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)情況 禁食期間予合理的腸外營(yíng)養(yǎng) 能量1250kcal 日2 患者排氣后 鍛煉吞咽功能 協(xié)助飲水 遵醫(yī)囑予SP250ml緩慢鼻腸管注入 注意患