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兒科急救常規(guī)兒科急救常規(guī) 心 肺 復(fù) 蘇 【心肺驟停的原因】 兒科：以呼吸源性為主，尤以呼吸系統(tǒng)感染所致最多見，此外見于氣管異物、中毒、溺 水、觸電等意外傷害、嬰兒猝死綜合征等。心源性者較少，主要見于爆發(fā)性心肌 炎、心源性休克。 成人：以心源性為主，見于心肌梗塞等。 【心肺驟停的判斷】 意識(shí)喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)及心音消失、瞳孔散大、心電圖呈等電位線。 一般規(guī)律：心跳停止后15秒 意識(shí)喪失 30秒 呼吸停止 60秒 瞳孔散大、固定 4分鐘 糖無氧代謝停止 5分鐘 腦內(nèi)ATP枯竭 4 6分鐘 神經(jīng)元發(fā)生不可逆變化 【心肺復(fù)蘇的步驟】 A、B、C、D A airway：暢通氣道，抬頜壓額；清理呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。 B breathing：建立呼吸，方法：口對(duì)口、復(fù)蘇氣囊、氣管插管。 C circulation：建立循環(huán)，即心臟按壓 部位：胸骨中、下1/3交界處 方法：新生兒環(huán)抱法或雙指法；嬰幼兒單掌法；兒童及成人雙掌法。 深度：新生兒1.5 2cm；嬰幼兒2 3cm ；兒童3 4cm ；成人4 5cm。 比例：心臟按壓與人工呼吸的比例，單人復(fù)蘇為152；雙人復(fù)蘇成人為41； 小兒51（任何年齡）。 注意事項(xiàng)： 將患兒置于硬板床上，小嬰兒注意消除死腔； 按壓時(shí)雙臂與地面垂直，借助身體重力向下按壓； 按壓者手不能離開按壓部位，如離開后則須重新定位； 掌根按壓，手指不能接觸胸壁，以防肋骨骨折； 避免沖擊式按壓； 復(fù)蘇過程中不可隨便停止按壓，如必須停止（如行氣管插管）則時(shí) 間不能超過15秒。 D drug：藥物復(fù)蘇 首選腎上腺素：標(biāo)準(zhǔn)劑量：110000付腎0.1ml/kg（0.01mg/kg），靜脈或皮下，3 5 分鐘1次，15分鐘內(nèi)可用3 5次。 大劑量：0.1mg/kg 用法：目前推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量，如無效則逐漸加量至大劑量， 阿托品：劑量：0.03 0.05mg/kg，靜脈，用于復(fù)蘇后心率緩慢時(shí)。（非常規(guī)應(yīng)用） 碳酸氫鈉：劑量：2 5ml/kg，稀釋后靜脈輸入。 給藥途徑：可靜脈和氣管內(nèi)給藥 可氣管內(nèi)用的藥有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮，劑量可較 靜脈用量大數(shù)倍，稀釋后（新生兒1ml、嬰幼兒2ml、兒童3ml）氣管內(nèi)注入。 （油劑和離子化藥物不可氣管內(nèi)給藥）。 【復(fù)蘇有效的標(biāo)志】 按壓時(shí)可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)、出現(xiàn)自主呼吸、心率恢復(fù)、瞳孔縮小。 【禁忌癥】 無絕對(duì)禁忌癥。相對(duì)禁忌癥：肋骨骨折、張力性氣胸、心包填塞等。 感 染 性 休 克 【休克總的主要診斷要點(diǎn)】 動(dòng)脈壓降低，脈壓小于2.67KPa（20mmHg）； 脈搏快而微弱； 中心靜脈壓降低。 以上三項(xiàng)表示循環(huán)血量減少。 面色蒼白、四肢厥冷； 尿量減少。 以上二項(xiàng)表示微循環(huán)灌注不足。 煩躁不安或表情淡漠、神志不清、驚厥； 呼吸深快； 血漿二氧化碳結(jié)合力降低、乳酸含量增高。 以上三項(xiàng)表示組織缺氧。 【感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分度】 項(xiàng)目 輕 度 重 度 皮膚粘膜 * 面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺、 面色蒼灰，口唇、指趾明顯發(fā)紺、 皮膚輕度發(fā)花 皮膚明顯發(fā)花 四肢 * 手足發(fā)涼。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為 四肢濕冷，接近或超過膝、肘關(guān)節(jié)。 13秒 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒 脈搏 * 增快 * 細(xì)速或摸不到 血壓 * 略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓為 * 明顯下降或測(cè)不出，脈壓20 2030mmHg mmHg 尿量 略減少，嬰兒105ml/h，兒童20 * 明顯減少，嬰兒5ml/h，兒童 10ml/h10ml/h 心臟 心率增快 心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬 律 神志 尚清楚，但有萎靡或煩躁 模糊，表情淡漠或昏迷 注： * 為必備指標(biāo)。在原發(fā)病基礎(chǔ)上，具有必備指標(biāo)即可確定診斷分度。 皮膚粘摸、四肢改變，要除外寒冷、高熱、脫水的影響。少數(shù)“暖休克”病例早期 表現(xiàn)為面色暗紅、四肢溫暖。 正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：按壓指甲，松手后顏色于1秒內(nèi)恢復(fù)。 血壓降低，指收縮壓低于“年齡260”mmHg。脈壓正常值為30mmHg。 正常尿量，嬰兒不少于10ml/h ，兒童20ml/h。 心率增快，指超過該年齡正常值上限。各年齡正常心率，以下數(shù)值可供參考：新生 兒，110150次/分；2歲左右，80125次/分；4歲左右，75115次/分；6歲左 右，65105次/分；8歲左右，60100次/分。 1mmHg0.133KPa 【治療】 重點(diǎn)在于恢復(fù)全身組織的血流灌注，注意神志、尿量、膚色和溫度及一般狀況的改善，而不要單純追求血壓，特別是收縮壓的提高。搶救的關(guān)鍵在于抓緊感染性休克的主要環(huán)節(jié)： 消滅致病菌及清除原發(fā)感染灶； 補(bǔ)充有效循環(huán)血量； 解除微循環(huán)障礙； 糾正酸中毒； 增強(qiáng)心肌收縮力； 防止并發(fā)癥。 1擴(kuò)容是抗休克的主要措施。 首批快速輸液：根據(jù)年齡、心臟功能可按1020ml/kg ，3060分鐘內(nèi)靜脈快速滴入，可用21液、等滲鹽水等晶體溶液，危重癥可用血漿、白蛋白等膠體液與晶體液 各半或晶體2份、膠體1份，但必須在應(yīng)用晶體液后方可用膠體液，否則可使血液更加粘稠。擴(kuò)容總量小兒應(yīng)控制在200300ml ，最多亦不應(yīng)超過400ml，以免發(fā)生心力衰竭。 繼續(xù)輸液：如休克未糾正，可用21液，血壓已回升而休克的其他癥狀仍未消除，可改用321液（1/2張液），本階段約輸4060ml/kg ，每小時(shí)約810ml/kg ，分批點(diǎn)滴。 維持輸液：休克基本糾正后可進(jìn)入維持輸液階段，24小時(shí)維持液量為6080ml/kg 一般應(yīng)用1/3張含鉀維持液。 2糾正酸中毒經(jīng)以上擴(kuò)容輸液后，輕、中度酸中毒一般均可糾正，由于感染性休克全過程均可出現(xiàn)代謝性酸中毒，有時(shí)酸中毒很嚴(yán)重，且為休克惡化的主要因素，所以糾酸要全面考慮： 首先要保護(hù)腎功能，不用或少用去甲腎上腺素縮血管藥，避免應(yīng)用氨基糖甙類藥。 改善腎臟微循環(huán)功能，如早期應(yīng)用腎劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管。 適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物，計(jì)算公式為：碳酸氫鈉mmol數(shù)BEkg0.3，以上計(jì)量先用半量，或：碳酸氫鈉ml數(shù)（BEkg） 4（即為半量）?；蚴状谓o5%碳酸氫鈉24ml/kg ，根據(jù)情況每天可重復(fù)34次。 3以擴(kuò)張血管為主的血管活性藥物的應(yīng)用 擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用： 多巴胺：休克時(shí)常用劑量25g/kgmin ，最大不宜超過10g/kgmin 多巴酚丁胺：一般劑量25g/kgmin ，最大不宜超過10g/kgmin 異丙基腎上腺素：本藥幾乎僅對(duì)受體有興奮作用，適用于低排高阻型感染性休克，對(duì)解除微循環(huán)痙攣期休克有效。一般劑量0.052g/kgmin 酚妥拉明：一般劑量15g/kgmin 山莨菪堿：輕度每次0.51mg/kg ，重度每次23mg/kg ，每51分鐘一次 東莨菪堿：本藥有興奮呼吸中樞及鎮(zhèn)靜作用，尤適用于有腦水腫患兒。劑量每次0.010.03 mg/kg 。 縮血管藥物應(yīng)用：主要用于： 晚期休克或擴(kuò)血管藥無效者； 在開始搶救時(shí)補(bǔ)充血容量前血壓過低者； 血壓急劇下降，心臟即將停搏或已停搏； 應(yīng)用擴(kuò)血管藥物后，休克好轉(zhuǎn)但血壓維持于低水平或不穩(wěn)定，證明休克已進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期。此時(shí)應(yīng)考慮加用縮血管藥，小劑量與擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用。 去甲腎上腺素：表現(xiàn)為強(qiáng)大的縮血管效應(yīng)。劑量0.020.1g/kgmin 間羥胺：以興奮受體為主，收縮壓與舒張壓均上升，可與酚妥拉明或多巴胺相同劑量靜脈點(diǎn)滴。 腎上腺素：劑量范圍0.051.0g/kgmin 。 4保護(hù)心臟功能適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑最安全的是用多巴酚丁胺，如有心衰可用西地蘭0.020.03 mg/kg ，首劑應(yīng)用總量的1/2 ，余量6小時(shí)后分23次稀釋后緩慢靜脈推注。 5抗菌素應(yīng)用及清除原發(fā)病灶抗生素應(yīng)用原則：選強(qiáng)有力的抗生素，劑量宜較大，首次可給沖擊量（一般為首次量加倍），一般二聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用，病情特別危重也可三聯(lián)。 6氧療氧療是一項(xiàng)重要的治療措施，不可忽視，必要時(shí)機(jī)械通氣。 7腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用激素有以下作用：非特異性抗炎；穩(wěn)定溶酶體膜；維持血管壁完整性；增強(qiáng)心肌收縮力和心搏出量；抑制血小板凝集；提高機(jī)體對(duì)毒素的耐受性；減少血腦屏障通透性及抗?jié)B出等作用。劑量：氫化可的松2550mg/kgd ，地塞米松23mg/kgd 。 8脫水劑甘露醇0.51g/kg次，根據(jù)病情46小時(shí)1次 9抗凝劑及抗纖溶亢進(jìn)的治療重度休克合并DIC時(shí)，應(yīng)在抗休克綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝劑及/或抗纖溶亢進(jìn)治療。高凝階段應(yīng)用肝素100U/kg次，加于等滲鹽水3040ml中點(diǎn)滴，Q46h一次，直至高凝狀態(tài)消失?？估w溶亢進(jìn)6-氨基己酸或?qū)︳然S胺均為每次0.1g/kg ，Q46h一次。 10保證熱量供給及抗自由基治療 過 敏 性 休 克 【診斷要點(diǎn)】 1有接觸或使用致敏物質(zhì)病史。 2即刻出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)：面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降、脈搏細(xì)弱、意識(shí)障礙等。呼吸系統(tǒng)的 表現(xiàn)常見而嚴(yán)重，最初感覺胸部發(fā)緊、呼吸急促、困難、哮喘樣發(fā)作，最后可窒息死亡。 3全身或局部有蕁麻疹、血管性水腫或其他皮疹等。 【治療】 1立即終止使用并清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。 2立即靜脈注射0.1%腎上腺素（1ml1mg）每次0.010.03mg/kg ，必要時(shí)1520分鐘重復(fù)注射1次。 3肌肉注射異丙嗪，每次0.51.0mg/kg ，以對(duì)抗組織胺的作用。 4靜脈滴注或推注腎上腺皮質(zhì)激素，劑量要比一般劑量大：地塞米松每次0.10.25mg/kg或氫化可的 松每次810mg/kg加于5%葡萄糖2040ml內(nèi)靜脈注射或滴注，可Q46h重復(fù)使用。 5保持呼吸道通常，給氧，如有喉梗阻，呼吸困難應(yīng)立即氣管插管或氣管切開。 6使用血管活性藥物。選用縮血管藥物，間羥胺28g/kgmin，根據(jù)血壓調(diào)整速度。 7補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒措施同感染性休克。 810%葡萄糖酸鈣510ml加入10%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈注射。 心 源 性 休 克 【原因】 心肌梗塞是成人心源性休克的常見原因。 小兒期引起心源性休克的原因常為：先天性心臟病、爆發(fā)性心肌炎、心包填塞癥、心動(dòng)過速、充血性心力衰竭、急性肺梗塞等。 心輸出量降低，微循環(huán)障礙、重要臟器血液灌注量不足，是心源性休克的病理生理基礎(chǔ)。 【臨床表現(xiàn)】 主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病的癥狀和休克的癥狀。原發(fā)病癥狀視不同疾病而異；休克癥狀與感染性休克癥狀基本相同。因此監(jiān)測(cè)指標(biāo)也大致一致。中心靜脈壓（CVP）升高，提示血循環(huán)量正常而心功能不全。 【治療】 治療原則是積極搶救休克，同時(shí)治療原發(fā)病。 1血管活性藥的選擇一般選擇多巴胺or多巴酚丁胺 + 間羥胺，多巴胺劑量不同其作用不同，多巴酚丁胺劑量110g/kgmin ，間羥胺劑量28g/kgmin 。 有肺充血而心排血量減少不明顯者，可用硝酸甘油或消心痛； 低心排除量而無明顯肺充血者宜選用酚妥拉明； 既有肺水腫又有心排血量降低者，可用硝普鈉，劑量12g/kgmin ，注意要新鮮配置，避光使用。 多巴胺加多巴酚丁胺，治療心源性休克，能增加心排血量，降低全身動(dòng)脈阻力，提高動(dòng)脈壓，降低PAWP，增加腎血流量，且不增加心率。劑量各為7.510g/kgmin 。 血管擴(kuò)張藥只在常規(guī)治療無