外科膽道疾病(1)PPT課件.ppt

1 膽道疾病 2 膽道的應(yīng)用解剖 3 肝內(nèi)膽管 Glisson s鞘內(nèi) 1 毛細(xì)膽管 2 肝段膽管 3 肝葉膽管 4 左右肝管 肝段膽管為三級(jí)分支 葉為二級(jí)分支 左右為一級(jí)分支 4 肝外膽道 1 肝膽管左肝管長約2 5 4cm右肝管長約1 3cm肝總管直徑0 4 0 6cm長約2 4cm 5 2 膽總管長約7 9cm直徑0 6 0 8cm分a 十二指腸上段b 十二指腸后段c 胰腺段d 十二指腸壁內(nèi)段Vater s壺腹部0ddi括約肌 6 3 膽囊分 頸 體 底Hartmann s袋 4 膽囊管HeisterVolveCalot三角 7 膽道系統(tǒng)解剖 ERCP 8 膽總管血供來源胃十二指腸動(dòng)脈肝總動(dòng)脈肝右動(dòng)脈膽囊血供來源膽囊動(dòng)脈 約85 源自肝右動(dòng)脈 9 膽道系統(tǒng)的生理功能 分泌 貯存 濃縮 輸送膽汁 10 膽汁的生成 分泌及代謝 生成 肝細(xì)胞及膽管細(xì)胞分泌 800 1200ml 日成分 水 占97 膽汁酸 膽鹽 膽固醇 卵磷脂 膽色素?zé)o機(jī)鹽等 11 膽汁的作用 乳化脂肪促進(jìn)脂肪 膽固醇 脂溶維生素吸收抑菌刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸 12 膽汁分泌的調(diào)節(jié) 神經(jīng)內(nèi)分泌激素藥物食物 迷走 交感 促胰激素 胃泌素 胰高血糖素 生長抑素 胰多肽 促進(jìn)分泌 抑制分泌 促進(jìn)分泌 抑制分泌 13 膽汁的代謝 膽汁中膽鹽 磷脂的含量與膽固醇的溶解及結(jié)石形成有關(guān)膽汁酸的肝腸循環(huán)膽色素的肝腸循環(huán) 14 膽管的生理功能 輸送膽汁分泌膽汁毛細(xì)膽管有調(diào)節(jié)膽汁流量和成分功能 15 膽囊生理功能 濃縮和貯存濃縮5 10倍收縮和排空分泌功能分泌粘液物質(zhì) 白膽汁 16 特殊的診斷方法 17 超聲 膽道疾病首選診斷方法 診斷膽道結(jié)石 準(zhǔn)確率95 以上鑒別黃疸原因診斷其他膽道疾病炎癥 膽道腫瘤 蛔蟲 畸形引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽管穿刺術(shù)中超聲 18 放射學(xué)檢查 腹部平片口服法膽囊造影靜脈法膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 percutaneoustranshepaticcholangionraphy PTC 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 endoscopicretrogradecholangiopancreatography ERCP CT MRI MRCP術(shù)中 術(shù)后膽管造影 19 膽總管探查術(shù)后T管造影 20 核素掃描檢查 無創(chuàng)檢查肝功能損傷 血清膽紅素中度升高時(shí)亦能應(yīng)用 21 膽道鏡檢查 術(shù)中膽道鏡檢查用于懷疑結(jié)石殘留懷疑膽管內(nèi)腫瘤懷疑膽管下端及肝內(nèi)主要分支開口狹窄術(shù)后膽道鏡檢查 22 膽道先天性畸形 23 先天性膽管擴(kuò)張癥 流行病學(xué) 女性多見 80 在兒童期發(fā)病病因 未完全明了病理 分五型臨床表現(xiàn) 腹痛 腹塊 黃疸三聯(lián)癥診斷 B超 CT ERCP MRCP治療 徹底切除囊腫 膽腸Roux en Y吻合術(shù) 24 25 26 膽石病cholelithiasis 27 結(jié)石按化學(xué)成分分為 膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石 28 流行病學(xué) 膽囊結(jié)石發(fā)病高于膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石 29 膽囊結(jié)石 多發(fā)性膽囊結(jié)石 30 臨床表現(xiàn) 20 40 無癥狀消化道癥狀 上腹或右上腹隱痛 伴飽脹噯氣膽絞痛 上腹或右上腹陣發(fā)性疼痛向右肩背放射Mirizzi綜合癥 膽囊頸部結(jié)石壓迫引起膽總管狹窄 膽管炎 阻塞性黃疸膽囊積液白膽汁繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽石性腸梗阻誘發(fā)膽囊癌 31 Mirizzi綜合征 32 診斷 臨床病史體檢輔助檢查B超 正確診斷率在96 以上 33 治療 手術(shù)治療 OC或LC 其他治療溶石 碎石等 效果差 并發(fā)癥多 34 肝外膽管結(jié)石 35 臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)平時(shí)無癥狀繼發(fā)感染時(shí) Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸診斷B超 ERCP 血常規(guī) 36 治療 治療原則 解除梗阻 引流膽道 取出結(jié)石ERCPENBD Endoscopicnasobiliarydrainage 37 治療 手術(shù)治療原則術(shù)中盡可能取石解除膽道狹窄和梗阻 去除感染灶術(shù)后保持引流通暢 預(yù)防結(jié)石再發(fā) 38 手術(shù)方式 膽總管切開取石加T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石 39 肝內(nèi)膽管結(jié)石 臨床表現(xiàn) 未合并肝外膽管結(jié)石無癥狀或肝區(qū)不適合并肝外膽管結(jié)石癥狀同肝外膽管結(jié)石發(fā)生梗阻和感染急性梗阻性化膿性肝膽管炎治療 手術(shù) 解除狹窄高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流去除肝內(nèi)感染灶 中西醫(yī)結(jié)合治療 殘石處理 40 膽道感染 41 急性結(jié)石性膽囊炎Acutecholecystits 42 病因及病理 病因膽囊管梗阻細(xì)菌入侵病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊周圍膿腫 43 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 臨床表現(xiàn) 餐后或夜間發(fā)作 右上腹痛 向右肩背放射伴惡心 嘔吐 體檢右上腹壓痛 肌緊張 反跳痛 Murphy征陽性 有時(shí)可及腫大膽囊輔助檢查 血常規(guī)白細(xì)胞增高 B超膽囊增大 見結(jié)石影 膽囊壁 雙邊征 44 非手術(shù)治療 禁食 糾正水電解質(zhì)紊亂選用對(duì)G G 及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥 45 手術(shù)治療 手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)病48 72小時(shí)內(nèi)經(jīng)非手術(shù)治療無效出現(xiàn)并發(fā)癥手術(shù)方法膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù) 46 慢性膽囊炎Chroniccholecystitis 病史 急性炎癥反復(fù)發(fā)作結(jié)果 70 合并結(jié)石病理 膽囊壁增厚 萎縮癥狀 不典型 多數(shù)有膽絞痛史治療 對(duì)伴有膽石者應(yīng)行膽囊切除 47 急性梗阻性化膿性膽管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 48 病理 梗阻結(jié)石 寄生蟲 狹窄 腫瘤膽道梗阻膽汁中的細(xì)菌繁殖膽管內(nèi)壓升高膽管擴(kuò)張 粘膜充血水腫膽小管內(nèi)膽汁淤積破裂形成膽小管門靜脈瘺肝內(nèi)多發(fā)性膿腫 膽道出血全身化膿性感染多器官功能損害 49 臨床表現(xiàn) 既往有膽道疾病發(fā)作或膽道手術(shù)史起病急 發(fā)展快Charcot三聯(lián)癥腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸Reynolds五聯(lián)癥三聯(lián)癥 休克 神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制 50 診斷 臨床五聯(lián)征表現(xiàn) 血WBC升高 B超缺乏典型五聯(lián)征表現(xiàn)時(shí)體溫 39 脈搏 120次 分白細(xì)胞 20 109 L血小板降低 51 治療 緊急手術(shù)解除膽道梗阻 有效降低膽管內(nèi)壓力 非手術(shù)治療足量有效抗生素糾正水 電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量對(duì)癥治療手術(shù)治療力求簡單有效膽總管切開減壓 T管引流非手術(shù)引流PTCD ENAD endoscopicnasobiliarydrainage 52 原發(fā)性硬化性膽管炎primarysclerosingcholangitis PSC 病因 不明 可能與潰瘍性結(jié)腸炎 自身免疫性疾病 感染 中毒有關(guān)臨床 男 女 3 2 無痛黃疸 瘙癢檢查 ERCP MRCP 肝硬化 門高壓 肝衰竭 53 治療 免疫抑制劑 激素 消膽胺 抗生素熊脫氧膽酸可改善癥狀及肝功能合并肝硬化 彌漫性病變者肝移植首選 5年生存率60 54 膽道蛔蟲病 55 病因病理 蛔蟲有鉆孔習(xí)性引起Oddi括約肌痙攣誘發(fā)膽絞痛 急性胰腺炎 導(dǎo)致膽道感染 肝膿腫 56 臨床表現(xiàn)診斷 突發(fā)性劍突下方鉆頂樣絞痛 疼痛可突然緩解 反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間不一劇烈腹痛與輕微體征不相符膽管炎癥狀B超 ERCP檢查診斷 57 治療 非手術(shù)治療為主解痙止痛利膽驅(qū)蟲抗感染ERCP取蟲手術(shù)治療膽總管探查取蟲 58 膽道疾病的并發(fā)癥 膽囊或膽管穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性細(xì)菌性肝膿腫膽管損傷 59 膽道腫瘤 60 膽囊息肉和良性腫瘤 膽囊息肉樣病變膽囊息肉 非腫瘤性息肉膽囊腺肌增生 膽囊腺瘤癌前病變B超 CT手術(shù)切除 61 膽囊癌 占膽道疾病的構(gòu)成比為0 4 3 8 62 病因 70 98 有膽囊結(jié)石膽囊腺瘤樣息肉膽囊腺肌性增生 63 病理 多發(fā)膽囊體部和底部82 為腺癌 7 未分化癌 3 鱗狀細(xì)胞癌 1 混合性癌可經(jīng)淋巴 靜脈 腹腔內(nèi)種植 神經(jīng) 膽管等途徑轉(zhuǎn)移 直接侵犯 64 Nevin分期 I期原位癌II期粘膜 肌層III期膽囊壁全層IV期全層及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V期肝和其他臟器轉(zhuǎn)移 65 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)因分期不同而不同早期 無特異癥狀 或僅有膽石病癥狀侵犯漿膜和膽囊床 右上腹疼痛 膽囊腫大 納差晚期 右上腹腫塊 消瘦 黃疸 腹水 66 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 CEA CA 19 9 CA 125膽汁腫瘤標(biāo)記物檢查更有意義影像學(xué)檢查 B超 CT診斷率為75 88 67 膽囊癌CT表現(xiàn) 68 治療 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早手術(shù)根據(jù)病理及臨床分期決定單純膽囊切除術(shù)NevinI期膽囊癌根治性切除術(shù)NevinII III IV期膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)NevinIII IV期姑息性手術(shù)NevinV期 69 預(yù)后 切除率低20 38 術(shù)后1年生存率 80 5年 5 70 膽管癌cholangiocarcinoma 71 病因病理 發(fā)生在左 右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌發(fā)病有關(guān)因素膽管結(jié)石 原發(fā)性硬化性膽管炎 先天性膽管擴(kuò)張癥好發(fā)部位50 70 上1 310 25 膽管中1 310 20 下1 3生長緩慢 早期極少發(fā)生轉(zhuǎn)移 擴(kuò)散沿膽管壁上下侵潤 淋巴轉(zhuǎn)移至肝門 侵犯門靜脈 形成癌栓 致肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 72 臨床表現(xiàn) 無痛性黃疸膽囊腫大肝大膽道感染 73 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素 ALP GT升高凝血酶原時(shí)間延長血清腫瘤標(biāo)記可能正常B超 MRI PTC MRCP ERCP 74 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 PTC 75 肝門部膽管癌 76 膽總管中段癌 77 膽總管下段癌 78 治療 膽管癌切除手術(shù) 上段膽管癌 Bismuth分型 肝十二指腸韌帶脈絡(luò)化 I II型肝門膽管 膽囊 肝外膽管切除 膽管空腸吻合術(shù) IIIa或IIIb型