小兒流行性感冒的ppt課件.ppt

小兒流行性感冒的診療及預(yù)防對(duì)策 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低 重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少 可有血小板降低2 血生化檢查 多有肌酸激酶 乳酸脫氫酶 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高 C反應(yīng)蛋白升高 肌紅蛋白可升高 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 3 病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè) 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢 如鼻咽分泌物 口腔含漱液 氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞 有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 甲型流感病毒抗原篩查 呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性 但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)核酸檢測(cè) 對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR 或RT PCR 檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸病毒分離 從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高 臨床表現(xiàn) 胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像重癥患者病變進(jìn)展迅速 呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像 可合并少量胸腔積液發(fā)生ARDS時(shí) 病變分布廣泛 臨床表現(xiàn) 預(yù)后 人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差影響預(yù)后的因素 可能包括患者年齡 基礎(chǔ)疾病 合并癥等 臨床表現(xiàn) 預(yù)后 流感恢復(fù)期主要產(chǎn)生3種抗體 血凝素抗體 能中和病毒 是主要的保護(hù)性抗體 對(duì)防止再感染起主導(dǎo)作用 神經(jīng)氨酸酶抗體 能抑制病毒從細(xì)胞表面釋放而再感染其他細(xì)胞 從而減少病毒繁殖 核蛋白抗體 具有型特異性 但沒有保護(hù)作用 只能用于診斷和新分離毒株的型別鑒定 小兒流感并發(fā)癥 1 肺炎最常見 其次是中耳炎及鼻竇炎 多發(fā)生于恢復(fù)期的早期 2 急性肌炎常發(fā)生在流感恢復(fù)期的早期突然發(fā)生兩腿腓腸肌和比目魚肌的劇烈疼痛和觸痛 也可累及其他肌群 3 肝腦綜合癥 瑞氏reyesyndnome 在小兒時(shí)有發(fā)生 肝脂肪變性與腦水腫并存 表現(xiàn)于恢復(fù)期時(shí) 先有惡心 嘔吐 1 2天后出現(xiàn)的嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀 嗜睡 譫妄 昏迷 驚厥 多不發(fā)熱 血轉(zhuǎn)氨酶和血胺增高 而腦脊液無明顯變化 4 并發(fā)腦炎在小兒中偶見 5 格林 巴利綜合征 6 橫斷性脊髓炎 7 心臟并發(fā)癥中偶見心肌炎 8 猝死 有少數(shù)嬰兒猝死病例與流感有關(guān) 流感樣疾病ILI InfluenzaLikeIllness 主要癥狀特點(diǎn) 急性起病 突發(fā)性發(fā)熱 可伴有畏寒 全身酸痛 肌肉痛 乏力 咳嗽 頭痛 頭暈 等癥狀 WHO的標(biāo)準(zhǔn) 必須有發(fā)熱 口表 37 8 全身酸痛 乏力 咳嗽KAFitzner HKMJ1999 5 87 94 流感的高危人群 有基礎(chǔ)疾病的人群 慢性心血管疾病 肺部疾病 包括哮喘 或代謝性疾病 如糖尿病等 的人群 腎功能不全 血液病 免疫功能低下人群年齡 50歲或 6個(gè)月的人群護(hù)理中心 養(yǎng)老院 或慢性病護(hù)理中心的人群或日托機(jī)構(gòu)的兒童有呼吸道疾病的兒童 診斷 流感臨床早期診斷的重要性 早期診斷指流感發(fā)病后1 2日內(nèi)就作出流感診斷 臨床擬診病原學(xué)檢測(cè)的耗時(shí)與早期確診的時(shí)限存在矛盾 時(shí)間差 早期診斷是早期病原治療的基礎(chǔ)只有早期給予流感病原治療 才能取得最佳療效 診斷 流感臨床早期診斷的重要性 早期診斷指流感發(fā)病后1 2日內(nèi)就作出流感診斷 臨床擬診病原學(xué)檢測(cè)的耗時(shí)與早期確診的時(shí)限存在矛盾 時(shí)間差 早期診斷是早期病原治療的基礎(chǔ)只有早期給予流感病原治療 才能取得最佳療效 診斷 根據(jù)流行病學(xué)接觸史 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 可作出人感染H7N9禽流感的診斷在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下 根據(jù)臨床表現(xiàn) 輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒 或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性 或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高 可作出人感染H7N9禽流感的診斷 診斷 流行病學(xué)史 發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物 排泄物等有接觸史診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似病例 符合上述臨床表現(xiàn) 甲型流感病毒抗原陽性 或有流行病學(xué)接觸史 確診病例 符合上述臨床表現(xiàn) 或有流行病學(xué)接觸史 并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高 診斷 重癥病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例 鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感 季節(jié)性流感 含甲型H1N1流感 細(xì)菌性肺炎 傳染性非典型肺炎 SARS 新型冠狀病毒肺炎 腺病毒肺炎 衣原體肺炎 支原體肺炎等疾病鑒別診斷鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查 治療 對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療 對(duì)癥治療 吸氧 退熱 止咳祛痰等 抗病毒治療 應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物 見附件 治療 抗病毒藥物使用原則 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本 抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用 治療 抗病毒藥物使用原則 重點(diǎn)在以下人群中使用 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性的流感樣病例 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無條件檢測(cè)的流感樣病例 治療 抗病毒藥物使用原則 具有下列情形者 亦應(yīng)使用抗病毒藥物 A 有密切接觸者 包括醫(yī)護(hù)人員 出現(xiàn)流感樣癥狀者 發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例 B 有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病 高齡 孕婦等流感樣病例 C 病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例 D 其他不明原因肺炎病例 治療 抗病毒藥物使用原則 對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例 發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用 治療 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋 Oseltamivir 治療用藥成人75mg 2次 日 5d 2周齡以上兒童2mg kg 次 2次 日 5d暴露后預(yù)防成人75mgqd 7 10d 1歲兒童2mg kg 次 1次 日 5d季節(jié)性預(yù)防75mgqd 6周 1歲兒童2mg kg 次 1次 日 6周 治療 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 扎那米韋 Zanamivir 成人及 7歲 每日2次 間隔12小時(shí) 每次10mg 分兩次吸入 治療 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 帕拉米韋氯化鈉注射液 Peramivir 重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋 成人用量為300 600mg 靜脈滴注 每日1次 療程1 5天 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限 應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 治療 離子通道M2阻滯劑 目前實(shí)驗(yàn)室資料提示 金剛烷胺 Amantadine 和金剛乙胺 Rimantadine 耐藥 不建議單獨(dú)使用 治療 中醫(yī)藥治療 1 發(fā)熱 高熱 咳嗽 痰少 喘悶 白細(xì)胞減少或疑似 確診等患者 疫毒犯肺 肺失宣降證 癥狀 發(fā)熱 咳嗽 少痰 頭痛 肌肉關(guān)節(jié)疼痛 舌紅苔薄 脈數(shù)滑 舌紅苔薄 脈滑數(shù) 治法 清熱解毒 宣肺止咳 參考處方和劑量 銀翹散合白虎湯 金銀花30g 連翹15g 炒杏仁15g 生石膏30g 知母10g 桑葉15g 蘆根30g 青蒿15g 黃芩15g 生甘草6g水煎服 每日1 2劑 每4 6小時(shí)口服一次 加減 咳嗽甚者加枇杷葉 浙貝母 中成藥 可選擇疏風(fēng)解毒膠囊 連花清瘟膠囊 金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒 宣肺止咳功效的藥物 中藥注射液 喜炎平注射液 熱毒寧注射液 參麥注射液 治療 中醫(yī)藥治療 2 高熱 急性呼吸窘迫綜合征 感染性休克等患者 疫毒壅肺 內(nèi)閉外脫證 癥狀 高熱 咳嗽 痰少難咯 憋氣 喘促 咯血 或見咯吐粉紅色泡沫痰 伴四末不溫 四肢厥逆 躁擾不安 甚則神昏譫語 舌暗紅 脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕 治法 解毒瀉肺 益氣固脫 參考處方和劑量 宣白承氣湯合參萸湯 生大黃10g 全瓜蔞30g 炒杏仁10g 炒葶藶子30g 生石膏30g 生梔子10g 虎杖15g 萊菔子15g 山萸肉15g 西洋參15g水煎服 每日1 2劑 每4 6小時(shí)口服或鼻飼一次 加減 高熱 神志恍惚 甚至神昏譫語者 上方送服安宮牛黃丸 肢冷 汗出淋漓者加炮附子 煅龍骨 煅牡蠣 咯血者加赤芍 仙鶴草 功勞葉 口唇紫紺者加益母草 黃芪 當(dāng)歸 中成藥 可選擇參麥注射液 參附注射液 喜炎平注射液 熱毒寧注射液 治療 加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥 注意休息 多飲水 增加營(yíng)養(yǎng) 給予易消化的飲食 密切觀察 監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥 抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用 治療 重癥病例的治療 對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持 發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療 治療 重癥病例的治療 呼吸功能支持 機(jī)械通氣 重癥患者病情進(jìn)展迅速 可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 在需要機(jī)械通氣的重癥病例 可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行 無創(chuàng)正壓通氣 出現(xiàn)呼吸窘迫和 或 低氧血癥患者 早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣 但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳 需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣 有創(chuàng)正壓通氣 鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷 應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略 體外膜氧合 ECMO 傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和 或 通氣時(shí) 有條件時(shí) 推薦使用ECMO 其他 傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí) 可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣 HFOV 治療 重癥病例的治療 循環(huán)支持 加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估 及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者 早期容量復(fù)蘇 及時(shí)合理使用血管活性藥物 有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療 治療 重癥病例的治療 其他治療 在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí) 應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療 預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染 治療 其它 嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施 遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則 根據(jù)