各種評(píng)估量表的使用ppt課件.ppt

各種評(píng)估量表的使用 改良的早期預(yù)警評(píng)分 MEWS 項(xiàng)目評(píng)分3210123心率 次 min 4041 5051 100101 110111 129 130收縮壓 mmHg 7071 8081 100101 199 200呼吸頻率 次 min 99 1415 2021 29 30體溫 3535 0 38 4 38 5對(duì)聲音對(duì)疼痛意識(shí)清楚有反應(yīng)有反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 嗜睡 淺昏迷 深昏迷 核心指標(biāo) 意識(shí)的評(píng)估 參考文獻(xiàn) 神經(jīng)病學(xué)第7版 意識(shí)的評(píng)估 參考文獻(xiàn) 神經(jīng)病學(xué)第7版 MEWS分值意義 MEWS 4分 提醒醫(yī)生或ICU人員進(jìn)行評(píng)估調(diào)整處理方案MEWS評(píng)分5分 是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)9分 死亡危險(xiǎn)明顯增加 需住ICU接受治療 MEWS評(píng)分的應(yīng)用 適用范圍 成人院前急診病房 臨床應(yīng)用目的 早期預(yù)警潛在危重病人降低人為因素對(duì)潛在危重病情的誤判率 合理分流急診病人去向如去往ICU等 Glasgow昏迷計(jì)分 顱腦損傷病人由英國(guó)格拉斯顱腦損傷研究所的Teasdale和Jennet提出作為判斷傷情的依據(jù) 最高分是15分 最低分是3分輕型 13 15分 傷后昏迷時(shí)間 20min中型 9 12分 傷后昏迷時(shí)間20min 6h重型 3 8分 傷后昏迷時(shí)間 6h 或在傷后24h小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷 6h 參考文獻(xiàn) 外科學(xué)第7版 Glasgow昏迷分級(jí)和記分法 睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語(yǔ)句不清3刺痛時(shí)能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲 去皮層強(qiáng)直 3無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直 去腦強(qiáng)直 2無(wú)反應(yīng)1 參考文獻(xiàn) 外科學(xué)第7版 睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語(yǔ)句不清3刺痛時(shí)能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲 去皮層強(qiáng)直 3無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直 去腦強(qiáng)直 2無(wú)反應(yīng)1 Glasgow評(píng)分應(yīng)用案例 1床 杰克 男性 住院號(hào) 12345 60歲 腦出血術(shù)后輕拍雙肩呼喚 杰克 無(wú)反應(yīng) 掐其耳垂后睜眼 痛苦貌詢(xún)問(wèn)其姓名 發(fā)出 嗯 嗯 囑其抬高手臂 不能執(zhí)行 行肌肉注射時(shí)肢體屈曲 疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Wong Baker臉 對(duì)嬰兒或無(wú)法交流的病人 進(jìn)行疼痛評(píng)估可能比較困難 可通過(guò)畫(huà)有不同面部表情的圖畫(huà)評(píng)分法來(lái)評(píng)估 無(wú)痛有點(diǎn)痛稍痛更痛很痛最痛 視覺(jué)模擬法 VAS劃線(xiàn)法 無(wú)痛 劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(xiàn) 一般長(zhǎng)為100mm 線(xiàn)上不作標(biāo)記 數(shù)字或詞語(yǔ) 以免影響評(píng)估結(jié)果 一端代表無(wú)痛 另一端代表劇痛 讓患者在線(xiàn)上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線(xiàn) 疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字分級(jí)法 NRS 數(shù)字分級(jí)法用0 10代表不同程度的疼痛 012345678910 無(wú)痛 劇痛 肌力判斷 肌力是指肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的最大力量肌力測(cè)試是肌肉功能評(píng)定的重要方法 尤其是對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)病損 以及周?chē)窠?jīng)病損患者的功能評(píng)定十分重要肌力測(cè)試也可作為評(píng)定康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一 肌力判斷 參考文獻(xiàn) 神經(jīng)病學(xué)第7版 檢查時(shí)讓患者依次做有關(guān)肌肉收縮運(yùn)動(dòng) 檢查者施予阻力 或囑患者用力維持某一姿勢(shì)時(shí) 檢查者用力改變其姿勢(shì) 以判斷肌力 壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) Braden評(píng)分 Braden評(píng)分量表有較好的信度和效度 是目前世界上應(yīng)用最廣泛的評(píng)估表 該表有6個(gè)指標(biāo) 其中感知能力 活動(dòng)能力 移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)主要測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)程度 潮濕度 營(yíng)養(yǎng)攝取能力 摩擦力和剪切力主要評(píng)估組織對(duì)壓力的耐受性 評(píng)分總分范圍 6 23分 分值越少 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大 總分 12分 高度危險(xiǎn)總分13 15分 中等危險(xiǎn)總分16 18分 低度危險(xiǎn)總分 18分 就有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn) 壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) Braden評(píng)分 入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 介入 當(dāng)日病情變化級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí) 醫(yī)囑變更為病重 病危 時(shí)進(jìn)行評(píng)估 評(píng)分 12分或壓瘡病人 每日評(píng)估1次 評(píng)分13 18分 每周評(píng)估2次 周一 周四 壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) Braden評(píng)分 壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) Braden評(píng)分 Braden評(píng)分應(yīng)用案例 1床 杰克 男性 住院號(hào) 12345 60歲 診斷 腎挫傷目前神志清 留置尿管 臥床休息 能在床上輕微移動(dòng)消瘦 進(jìn)食量少 進(jìn)食量為供應(yīng)量的一半 無(wú)受損 4 很少潮濕 4 臥床 1 輕微受限 3 可能缺乏 2 無(wú)明顯問(wèn)題 2 Braden評(píng)分 16分 RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 2013年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后 如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng) 但并不增加心肌缺血的發(fā)生率輕度鎮(zhèn)靜成為鎮(zhèn)靜目標(biāo) 淺鎮(zhèn)靜可以減少I(mǎi)CU住院日Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 RichmondAgitation SedationScale RASS 是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具 RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 參考文獻(xiàn) 2012年ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南 住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 評(píng)估時(shí)間 入院時(shí) 轉(zhuǎn)入時(shí) 手術(shù)后進(jìn)行首次評(píng)估導(dǎo)管情況出現(xiàn)變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估 直至拔管 評(píng)估等級(jí) 級(jí)每周一次 級(jí)每周二次 級(jí)每天一次 導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分級(jí) 多條管道按危險(xiǎn)度累加 如2條中危管道為4分 級(jí) 8分 有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能 級(jí) 8 12分 容易發(fā)生導(dǎo)管滑 級(jí) 評(píng)分 12分 隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫 吞咽功能的評(píng)定 洼田飲水試驗(yàn) 1 患者坐位 頸部放松 2 水杯盛30ml溫水 讓患者如平常一樣喝下 3 觀察記錄患者飲水過(guò)程 完成情況 嗆咳及所用時(shí)間 4 根據(jù)飲水試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分級(jí) 主要用于腦卒中后吞咽困難及康復(fù)治療 吞咽功能的評(píng)定 進(jìn)食時(shí)半臥位有人幫助半流質(zhì)安靜進(jìn)食小口 慢進(jìn)食 日常生活能力評(píng)定 日常生活能力評(píng)定 填表說(shuō)明 日常生活能力評(píng)定 填表說(shuō)明 日常生活能力評(píng)定 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 最高分100分無(wú)需依賴(lài) 總分100分輕度依賴(lài) 總分61 99分中度依賴(lài) 總分41 60分重度依賴(lài) 總分 40分 評(píng)估時(shí)機(jī)入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 介入 病情變化 級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí) 醫(yī)囑變更為病重 病危 出院前一天時(shí)進(jìn)行評(píng)估評(píng)分 40分 每日評(píng)估一次評(píng)分41 99分 每周評(píng)估一次 日常生活能力評(píng)分應(yīng)用案例 1床 杰克 男性 住院號(hào) 12345 60歲 右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后 神志清 術(shù)區(qū)敷料外觀干燥 能在家人的幫助下活動(dòng) 進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便入廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯 10分 獨(dú)立 0分 需幫助 5分 獨(dú)立 10分 獨(dú)立 10分 獨(dú)立 10分 獨(dú)立 5分 需幫助 10分 需幫助 10分 需幫助 5分 需幫助 總分 80分 跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估 注意有無(wú)服用影響意識(shí)或行動(dòng)藥物如 散瞳劑 鎮(zhèn)靜安眠劑 降壓利尿劑 鎮(zhèn)攣抗癲劑 麻醉止痛劑 跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估 評(píng)估時(shí)機(jī)入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 介入 病情變化 級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí) 醫(yī)囑變更為病重 病危 術(shù)后 長(zhǎng)期臥床 第一次下床前評(píng)分 4分 每周評(píng)估一次評(píng)分 4分 不能下床 疾病影響 者 按墜床風(fēng)險(xiǎn)采取護(hù)理措施跌倒評(píng)估表中對(duì)于服用影響意識(shí)或行動(dòng)藥物這一項(xiàng) 雖不計(jì)分 但只要病人使用任何一種藥物 即使分值 4分 必須有防跌倒或防墜床措施 評(píng)估頻次同上 深靜脈血栓評(píng)分 Autar評(píng)分 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn) 尤黎明 吳瑛 內(nèi)科護(hù)理學(xué) 第五版 常用食物含水量表 常用水果含水量表 小結(jié) 各種評(píng)估量表的使用是為了保證醫(yī)療安全 提高護(hù)理質(zhì)量有了量表不代表我們可以發(fā)生差錯(cuò) 而是預(yù)防差錯(cuò)正確的使用量表需要我們學(xué)習(xí)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合臨床實(shí)際 后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用 主要經(jīng)營(yíng) 網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì) 圖文設(shè)計(jì)制作 發(fā)布廣告等公司秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶(hù) 做到讓客戶(hù)滿(mǎn)意 致力于數(shù)