妊娠期糖尿病的診斷與治療.ppt

妊娠合并糖尿病的診斷與治療 分類 1 糖尿病合并妊娠 PGDM 孕前即患糖尿病 2 妊娠期糖尿病 GDM 孕后初次發(fā)生或診斷不同程度的對(duì)糖類耐受差而致一類暫時(shí)性糖尿病 約占妊娠合并糖尿病的80 90 85 左右僅控制飲食即可使血糖達(dá)標(biāo) 妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素 母親因素 年齡大 多產(chǎn)次 孕期體重增加過(guò)快 體重指數(shù) 27千克 平方米 身材矮小 多囊卵巢綜合征家族史或既往孕產(chǎn)史 糖尿病家族史 不良產(chǎn)史本次妊娠因素 多胎 羊水過(guò)多 巨大兒 妊娠期高血壓 孕期糖代謝的特點(diǎn) 1 妊娠期血糖水平下降 a 孕婦除本身需要能量外 尚需供應(yīng)胎兒生長(zhǎng)所需要的全部能量 孕婦血中葡萄糖是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的主要能源 持續(xù)通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi) b 妊娠期腎血流量 腎小球?yàn)V過(guò)率均增加 而腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收率不能相應(yīng)增加 孕婦尿中葡萄糖排出增加 引起血糖下降 c 雌激素孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用 因此空腹時(shí)孕婦胰島素清除葡萄糖的能力較非妊娠期增加 2 妊娠期糖負(fù)荷反應(yīng) 正常孕婦口服75g葡萄糖后 血胰島素釋放較非孕期活躍 提示孕婦對(duì)胰島素的敏感性低于非孕期 這主要與妊娠期村存在許多特有的抵抗因素有關(guān) 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖篩查 篩查對(duì)象篩查時(shí)間糖篩查的標(biāo)準(zhǔn) 7 2mmol l 糖耐量試驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)5 1 10 0 8 5 三點(diǎn)中任何一項(xiàng)血糖異常 24 28周空腹血糖 5 1mmol l 糖尿病的孕期營(yíng)養(yǎng)治療目的 維持孕產(chǎn)婦體重的合理增長(zhǎng)保證母體的營(yíng)養(yǎng)需要 胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育持續(xù)使血糖保持平穩(wěn) 不出現(xiàn)低血糖 高血糖 酮癥配合臨床治療防治各種并發(fā)癥 孕期糖尿病合理的膳食營(yíng)養(yǎng) 應(yīng)做到平衡膳食 每日碳水化合物攝入不建議低于130g 占總能量的50 55 蛋白質(zhì)占總能量的15 20 脂肪占總能量的25 30 任何一種食物無(wú)法含有全部營(yíng)養(yǎng)素每日應(yīng)吃四大營(yíng)養(yǎng)素食物品種應(yīng)多樣化應(yīng)做到主食 粗細(xì)糧搭配 干稀搭配 副食葷素搭配 進(jìn)食后血糖升高的反應(yīng)受影響的因素 加工和食品原料的量食物中膳食纖維含量和種類碳水化合物本身的性質(zhì)和可消化性 妊娠期糖尿病患者的飲食設(shè)計(jì) 應(yīng)用食品交換法 可使食譜設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單化 配合血糖指數(shù)及血糖負(fù)荷更能幫助患者合理選擇食物食品交換份 指將食物按照來(lái)源 性質(zhì)分成四大類 同類食物在一定重量?jī)?nèi)所含的蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物和熱量相似 不同類食物間所提供的熱量也是相等的優(yōu)點(diǎn) 易于達(dá)到膳食平衡 便于了解和控制總能量 容易做到食品多樣化 容易掌握 食物交換份的四大類內(nèi)容和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值 第一類是谷類和薯類 每份提供90千卡的能量 蛋白質(zhì)2g 碳水化合物20g 例如25g大米 第二類是蔬菜 水果類 每份提供90千卡的能量 蛋白質(zhì)5g 碳水化合物17g 例如大白菜500g 第三類是肉蛋類食物 每份提供90千卡的能量 蛋白質(zhì)9g 脂肪6g 例如雞蛋1個(gè) 豆類及其制品 每份提供90千卡的能量 蛋白質(zhì)9g 脂肪4g 第四類是純能量食物 每份提供90千卡的能量 脂肪10g 如花生油10g 設(shè)計(jì)食譜 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 kg 身高 105cm首先計(jì)算孕產(chǎn)婦每日總熱量 孕早期同孕期 孕中晚期為理想體重 30 200Kcal 天 計(jì)算食品交換份的份數(shù)參照表格分配食物將食物安排到各餐次中 一般分為3大餐 3次加餐 不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容舉例 供參考 熱量 千卡 交換 單位 谷薯類菜果類肉蛋豆類乳類油脂類160018250g 10份500g 1份150g 3份250g牛奶 1 5份20g 2份180020300g 12份500g 1份150g 3份250g牛奶 1 5份20g 2份200022300g 12份500g 1份150g 3份500g牛奶 3份30g 3份220024300g 12份1000g 2份200g 4份500g牛奶 3份30g 3份 設(shè)計(jì)食譜時(shí)的注意事項(xiàng) 同類食品可以互換 例如50克瘦肉可以和100克豆腐 25克黃豆 互換 不同類食品當(dāng)營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時(shí) 也可以互換 如25克燕麥片可以和200克橘子互換 提倡每餐之間都有加餐 這有助于預(yù)防餐前過(guò)度饑餓 并且可使病情由不穩(wěn)定過(guò)渡到穩(wěn)定 同時(shí)減少胰腺負(fù)擔(dān) 晚睡前加餐還可有效預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生注重個(gè)體化 以便長(zhǎng)期執(zhí)行 食譜舉例 舉例 GDM孕婦 29歲 孕32周 身高165厘米 現(xiàn)體重85千克 孕前體重60千克 職業(yè) 銀行會(huì)計(jì) 第一步 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 165 105 60 千克 實(shí)際體重85千克 較孕前體重增加25千克 屬于體重增加過(guò)多者 職業(yè)屬輕體力勞動(dòng) 第二步 計(jì)算每日所需總熱量 按照GDM要求的熱量供給標(biāo)準(zhǔn) 每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為 30 38千卡 千克體重 則全天所需總熱量 60 30 38 1800 2280千卡 或者60 30 200 2000千卡 第三步 計(jì)算食品交換份份數(shù) 1800 2280 90 20 25份第四步 參考表格分配食物 把各類食物份數(shù)合理地分配于各餐 根據(jù)自己習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物 食譜舉例 2000 2100千卡 天 早餐 鮮牛奶250ml 面包105g 3片 煮雞蛋1個(gè)加餐 面包1片 瘦醬肉30g午餐 米飯260g 熟重 炒牛肉絲苦瓜 牛肉絲50g 苦瓜150g 油10g 韭菜炒雞蛋 韭菜100g 雞蛋1個(gè) 油10g 拌黃瓜100g 西紅柿50g下午加餐 桃200g晚餐 水餃 面粉100g 肉末50g 西葫蘆適量 雞絲扁豆絲 雞絲25g 扁豆150g加蒜末 油5g 奶汁冬瓜 冬瓜150g 油5g 睡前加餐 鮮奶200ml 燕麥片25g 簡(jiǎn)單食譜舉例 早餐 純牛奶250ml 煮雞蛋1個(gè) 面條50g 總交換份為4 5份加餐 黃瓜500g交換份為1份午餐 主食 260g熟米飯炒菜 瘦肉 100g 蔬菜 500g 油 10g 交換份為8份下午加餐 蘋(píng)果200g交換份為1份晚餐 基本同午餐交換份為8份睡前加餐 牛奶250ml 蘇打餅干4片交換份為2 5份一天總交換份為25份 提供熱量為2250千卡 飲食治療中遇到的問(wèn)題 低血糖尿中出現(xiàn)酮體 血糖指數(shù) 食物血糖生成指數(shù) GI 被用來(lái)衡量食物中碳水化合物對(duì)血糖濃度的影響 此概念由Dr DavidJ Jenkins和他的同事在多倫多大學(xué)研究何種食物最適合糖尿病人時(shí)提出 GI是指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時(shí)間 一般為2小時(shí) 體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值 反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力 通常葡萄糖的GI值被定為100 當(dāng)血糖生成指數(shù)在55以下時(shí) 可認(rèn)為該食物為低GI食物 當(dāng)血糖生成指數(shù)在55 75之間時(shí) 該食物為中等GI食物 當(dāng)血糖生成指數(shù)在75以上時(shí) 該食物為高GI食物 高GI的食物 進(jìn)入胃腸后消化快 吸收率高 葡萄糖釋放快 葡萄糖進(jìn)入血液后峰值高 也就是血糖升的高 低GI食物 在胃腸中停留時(shí)間長(zhǎng) 吸收率低 葡萄糖釋放緩慢 葡萄糖進(jìn)入血液后的峰值低 下降速度也慢 簡(jiǎn)單說(shuō)就是血糖比較低 常見(jiàn)食物血糖生成指數(shù) 糖類 葡萄糖100 0 綿白糖83 8 蔗糖 方糖65 0 麥芽糖105 0 蜂蜜73 0 膠質(zhì)軟糖80 0 巧克力49 0谷類及制品 面條 小麥粉 濕 81 6 面條 全麥粉 細(xì) 37 0 面條 小麥粉 干 扁粗 46 0 面條 強(qiáng)化蛋白質(zhì) 細(xì) 煮 27 0 饅頭 富強(qiáng)粉 88 1 烙餅79 6 油條74 9 大米粥 普通 69 4 大米飯83 2 糙米飯70 0 黑米飯55 0 糯米飯 87 0 大米糯米粥65 3 黑米粥42 3 玉米 甜 煮 55 0 玉米面粥 粗粉 50 9 玉米片 市售 78 5 小米 煮飯 71 0 小米粥61 5 蕎麥面條59 3 蕎麥面饅頭66 7薯類 淀粉及制品 馬鈴薯62 0 馬鈴薯 煮 66 4 馬鈴薯 烤 60 0 馬鈴薯 蒸 65 0 馬鈴薯泥73 0 馬鈴薯片 油炸 60 3 馬鈴薯粉條13 6 甘薯 紅 煮 76 7 炸薯?xiàng)l60 0 藕粉32 6豆類及制品 黃豆 浸泡 煮 18 0 豆腐 燉 31 9 豆腐 凍 22 3 豆腐干23 7 綠豆27 2 蠶豆 五香 16 9 扁豆38 0 青刀豆39 0 黑豆42 0 四季豆27 0 利馬豆 棉豆 31 0 鷹嘴豆33 0蔬菜類 甜菜64 0 胡蘿卜71 0 南瓜75 0 山藥51 0 雪魔芋17 0 芋頭 蒸 47 7 蘆筍 綠菜花 菜花 芹菜 黃瓜 茄子 鮮青豆 萵筍 生菜 青椒 西紅柿 菠菜均 15 0水果類及制品 蘋(píng)果 梨36 0 桃28 0 杏干31 0 李子24 0 櫻桃22 0 葡萄43 0 葡萄 淡黃色 小 無(wú)核 56 0 葡萄干64 0 獼猴桃52 0 柑43 0 柚25 0 菠蘿66 0 芒果55 0 香蕉52 0 香蕉 生 30 0 芭蕉53 0 西瓜72 0 巴婆果58 0乳及乳制品 牛奶27 6 牛奶 加糖和巧克力 34 0 全脂牛奶27 0 脫脂牛奶32 0 低脂奶粉11 9 降糖奶粉26 0 老年奶粉40 8 酸奶 加糖 48 0 豆奶19 0 酸乳酪 普通 36 0方便食品 白面包87 9 面包 全麥粉 69 0 面包 70 80 大麥粒 34 0 面包 45 50 燕麥麩 47 0 面包 混合谷物 45 0 棍子面包90 梳打餅干72 0 酥皮糕點(diǎn)59 0 爆玉米花55 0混合膳食 饅頭 芹菜炒雞蛋48 6 餅 雞蛋炒木耳48 4 餃子 三鮮 28 0 包子 芹菜豬肉 39 1 牛肉面88 6 米飯 魚(yú)37 0 米飯 紅燒豬肉73 3 豬肉燉粉條16 7 西紅柿湯38 0 二合面窩頭64 9 影響血糖指數(shù)的因素 1 食物中碳水化合物的類型 簡(jiǎn)單的說(shuō) 單糖是直接吸收的 GI值高于多糖 支鏈淀粉比直鏈淀粉消化快 GI值較高 2 食物中其他成分含量的影響 食物中的其他成分如脂肪和蛋白質(zhì)含量能延緩食物的吸收速率 從而降低GI 但需注意的是 脂肪比例的增高可增加熱量攝入 增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn) 蛋白質(zhì)比例的增高則增加腎臟負(fù)擔(dān) 因此應(yīng)按比例進(jìn)行限制 增加食物中膳食纖維的含量則不僅有利于降低GI 還有改善腸道菌群等作用 3 食物的形狀和特征 較大顆粒的食物需經(jīng)咀嚼和胃的機(jī)械磨碎過(guò)程 延長(zhǎng)了消化和吸收的時(shí)間 血糖反應(yīng)是緩慢 溫和的形式 4 食物的加工烹飪方法 不同的加工烹飪流程 方法會(huì)影響食物的消化率 一般來(lái)說(shuō) 加工越細(xì)的食物 越容易被吸收 升糖作用也越大 另外 烹調(diào)的方法也很重要 同樣的原料烹調(diào)時(shí)間越長(zhǎng) 食物的GI也越高 血糖負(fù)荷 GI值僅僅反映碳水化合物的 質(zhì) 并未反映出實(shí)際攝入碳水化合物的 量 脫離碳水化合物含量及食物總體積 含水量等因素 僅看GI意義不大 所以又提出了一個(gè)新的概念 即血糖負(fù)荷 glycemicload GL GL GI 碳水化合物含量 克 100 通常 GL 10的食物稱為低GL食物 而GL 20的食物歸屬為高GL食物 兩者之間的則屬于中GL食物 以西瓜為例 按100克可食部分含碳水化合物5 8克計(jì)算 西瓜的血糖負(fù)荷值 GL 約為4 2 與桃子 3 4 蘋(píng)果 4 9 葡萄 4 6 的血糖負(fù)荷值差不多 也就是說(shuō)西瓜對(duì)血糖影響的能力與其他水果相似 妊娠期糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖在3 3 5 6mmol l 餐前30分鐘在3 3 5 8mmol l 餐后2小時(shí)在4 4 6 7mmol l 夜間2 4小時(shí)在4 4 5 6mmol l 尿酮體陰性 妊娠期的胰島素治療 如果控制飲食后血糖監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo) 應(yīng)及時(shí)應(yīng)用胰島素治療胰島素由胰島分泌 其促進(jìn)合成代謝 調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)定 妊娠期使用的外源性胰島素制劑 按胰島素作用強(qiáng)度與作用時(shí)間分類 1 短效胰島素如諾和靈R2 超短效胰島素如門冬胰島素3 中效胰島素如諾和靈N4 預(yù)混胰島素如諾和靈30R 門冬胰島素30 妊娠期使用的外源性胰島素制劑 按照來(lái)源分類 1 動(dòng)物胰島素 如普通胰島素2 人胰島素 如諾和靈3 人胰島素類似物 如門冬胰島素 我院妊娠期使用的胰島素 門冬胰島素 1 為透明溶液2 超短效 皮下注射后5 10分鐘起效 30 60分鐘達(dá)峰 持續(xù)約2 4小時(shí)3 可在餐前即刻注射 使用方便4 其作用特點(diǎn)與人體內(nèi)源性胰島素分泌相似 能更好地降低餐后血糖 我院妊娠期使用的胰島素 魚(yú)精蛋白生物合成人胰島素 即諾和靈N1 是白色的懸浮液 只能皮下注射2 是中效胰島素 其中魚(yú)精蛋白與胰島素比例為1 1 注射后必須經(jīng)過(guò)組織中蛋白酶分解作用 將胰島素與魚(yú)精蛋白分離 才能逐漸釋放出胰島素發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng) 故起效慢 注射后2 4小時(shí)起效 6 8小時(shí)達(dá)峰 持續(xù)10 16小時(shí) 妊娠期胰島素治療的原則 盡早使用胰島素盡可能模擬生理狀態(tài)劑量必須個(gè)體化必須在飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行 妊娠期使用胰島素的方案 基礎(chǔ)胰島素治療 根據(jù)基礎(chǔ)血糖水平選擇早8 00 晚10 00注射NPH制劑餐前短效胰島素治療 根據(jù)餐后血糖水平應(yīng)用 妊娠期胰島素使用注意事項(xiàng) 遵循個(gè)體化原則 從小劑量開(kāi)始一般情況下胰島素用量 早餐前 晚餐前 午餐前劑量調(diào)整不要太頻繁治療期間要監(jiān)測(cè)血糖 尿常規(guī)注意低血糖 酮癥中效胰島素使用前要搖勻注射時(shí)要排空空氣 分娩期及剖宮產(chǎn)圍術(shù)期胰島素使用處理原則 避免產(chǎn)程中或術(shù)中 產(chǎn)后或術(shù)后出現(xiàn)高血糖或低血糖供給足量葡萄糖 以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡一旦正式臨產(chǎn)或血糖水平減低至3 9mmol L以下時(shí) 靜脈滴注從生理鹽水改變?yōu)? 葡萄糖液并以100 150ml h的速度給予 以維持血糖水平大約在5 6mmol L左右 若血糖水平超過(guò)5 6mmol L 則采用正規(guī)胰島素按1 25U h的速度靜脈輸注 若血糖大于8 3小于10 0mmol l 采用胰島素2u h靜滴 若血糖大于10小于12 2mmol l