垂體瘤術(shù)后護(hù)理查房.ppt

覃丹妮輪轉(zhuǎn)二年級(jí) CONTENTS 01知識(shí)介紹 02病例分析 03護(hù)理計(jì)劃 04健康宣教 垂體的生理解剖 正常的腦垂體位于蝶鞍內(nèi) 呈卵圓形 約1 2x1 0 x0 5cm大小 垂體分為腺垂體 垂體前葉 和神經(jīng)垂體 垂體后葉 兩部分 具有非常復(fù)雜而重要的內(nèi)分泌功能 垂體通過(guò)垂體柄與下丘腦有著密切的聯(lián)系 是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的司令部 VS 神經(jīng)垂體無(wú)分泌功能 貯存有下丘腦分泌的抗利尿激素 ADH 內(nèi)含血管升壓素和縮宮素 腺垂體占75 腺細(xì)胞排列成索或團(tuán) 網(wǎng)眼內(nèi)有血竇 生長(zhǎng)激素細(xì)胞 GH泌乳素細(xì)胞 PRL促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞 ACTH促甲狀腺激素細(xì)胞 TSH促性腺激素細(xì)胞 LH 黃體生成素 和FSH 卵泡刺激素 32 154 225 23 32 154 225 23 32 154 225 23 32 154 225 23 32 154 225 23 32 154 225 23 垂體的生理解剖 按腫瘤大小可分為 微腺瘤 直徑10mm 按細(xì)胞的分泌功能可分為 泌乳素腺瘤 PRL 生長(zhǎng)激素腺瘤 GH 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤 ACTH 治療 依據(jù)垂體腫瘤的類型而定 一般PRL瘤首選藥物治療 大多數(shù)GH瘤 ACTH瘤 TSH瘤以及無(wú)功能大腺瘤則首選手術(shù)治療 4 5 定義 垂體瘤起源于蝶鞍內(nèi)腦垂體細(xì)胞 是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤 發(fā)病率一般為1 約占顱內(nèi)腫瘤的10 左右 僅低于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤 癥狀 頭痛視力減退 視野缺損海綿竇綜合征下丘腦綜合征垂體卒中腦脊液鼻漏身體反應(yīng) WRITEYOURGREATTITLEHERE 張某某 女性 56歲住院號(hào) 2247502入院日期 2018年07月18日手術(shù)日期 2018年07月24日 既往體健 否認(rèn)輸血 藥敏史社會(huì)及心理支持情況良好 輔助檢查頭顱MRI 示鞍區(qū)占位眼科檢查 左側(cè) 鼻側(cè) 及右側(cè) 顳側(cè) 敏感度下降 視力分別為0 8和1 0血激素檢查 生長(zhǎng)激素高于正常值3倍 主訴 發(fā)現(xiàn)四肢肢端肥大現(xiàn)病史 患者自三年前出現(xiàn)肢端肥大癥狀 無(wú)其他不適癥狀 近期行頭顱MRT 發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位性病變 考慮為垂體瘤 患者自發(fā)病以來(lái) 淺眠 飲食 大小便正常 查體 神清 語(yǔ)明 瞳孔等大等圓 直徑約2 5mm 對(duì)光反應(yīng)存在 T 36 5 P 70次 分 R 20次 分 BP 120 64mmHg 四肢可見肢端肥大 肢體活動(dòng)良好 無(wú)泌乳 其余陽(yáng)性體征未見 病例分析 入院7 18 7 23 護(hù)理常規(guī) 普食護(hù)理評(píng)估 均非高危 術(shù)前常規(guī)檢查 生長(zhǎng)激素高于正常值3倍 其余未見明顯異常 擇期行手術(shù) 清理鼻腔鼻毛 番瀉葉3g沖服 術(shù)前禁食10 12h 禁飲6 8h 4pm全麻下行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù) 10pm結(jié)束返室 患者全麻已醒 神楚合作 瞳孔等大等圓 對(duì)光 鼻部傷口無(wú)敷料覆蓋 無(wú)液體流出 面罩吸氧5L min 半坐臥位 心電示竇率 T 36 9 P 66次 分 R 20次 分 BP 117 84mmHg SPO2 99 VET評(píng)分 3分 予以抗感染 補(bǔ)液 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療 特級(jí)護(hù)理 禁食水 留置尿管 記24h出入量及每小時(shí)尿量 級(jí)護(hù)理 半流食 半坐臥位 停心電血氧血壓監(jiān)測(cè)及氧氣吸入 繼續(xù)予以抗感染 補(bǔ)液 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療 密切觀察病情變化 尿管護(hù)理 記24h出入量及每小時(shí)尿量 級(jí)護(hù)理 普食 可下地活動(dòng) 復(fù)查頭顱CT呈術(shù)后改變 記24小時(shí)出入量 予抗感染 補(bǔ)液 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療 密切觀察病情變化 診療過(guò)程 7 25 7 24 7 27 術(shù)后病情記錄 生化檢查 24小時(shí)出入量 護(hù)理問(wèn)題 目標(biāo) 焦慮 與垂體腺瘤診斷和擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān) 計(jì)劃 評(píng)價(jià) 術(shù)前護(hù)理計(jì)劃 平穩(wěn)患者和家屬心態(tài) 減輕恐懼或焦慮狀況 病人情緒穩(wěn)定 積極配合術(shù)前檢查 介紹同類成功病例的情況解釋和回答疑問(wèn)時(shí)應(yīng)耐心 語(yǔ)氣平和給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?護(hù)理問(wèn)題 目標(biāo) 睡眠形態(tài)紊亂 與心理及環(huán)境改變有關(guān) 計(jì)劃 評(píng)價(jià) 術(shù)前護(hù)理計(jì)劃 保證充足睡眠 提高睡眠質(zhì)量 患者睡眠質(zhì)量得到改善 保持安靜 溫濕度適宜 及時(shí)督促病室人員就寢聽輕音樂(lè) 轉(zhuǎn)移注意力必要時(shí)使用藥物 護(hù)理問(wèn)題 目標(biāo) 知識(shí)缺乏 與對(duì)疾病不了解有關(guān) 計(jì)劃 評(píng)價(jià) 術(shù)前護(hù)理計(jì)劃 了解疾病相關(guān)知識(shí) 明確手術(shù)目的 患者及家屬初步了解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí) 通俗地講解疾病類型 處置目的及注意事項(xiàng)告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施指導(dǎo)家屬看護(hù)時(shí)應(yīng)注意的地方 護(hù)理問(wèn)題 目標(biāo) 自我形象紊亂 與四肢肢端肥大有關(guān) 計(jì)劃 評(píng)價(jià) 術(shù)前護(hù)理計(jì)劃 讓患者接受疾病相關(guān)知識(shí) 增加生活的自信心 患者有信息面對(duì)疾病 加強(qiáng)與患者溝通交流 關(guān)心愛(ài)護(hù)患者 樹立正確人生觀 使其自信樂(lè)觀繼續(xù)生活 WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血 尿崩癥及水電解質(zhì)紊亂 顱內(nèi)感染及中樞性高熱 腦脊液鼻漏 常發(fā)生術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 患者出現(xiàn)意識(shí)障礙 瞳孔及生命體征變化 視物不清 視野缺損等提示有顱內(nèi)出血可能 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 顱內(nèi)出血 表現(xiàn) 術(shù)后3 5天 表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱 稽留熱 頭痛 腦膜刺激征以及其腦脊液中多形核白細(xì)胞增多 考慮為顱內(nèi)感染 治療 確診后遵醫(yī)囑給予易透過(guò)血腦屏障的藥物加強(qiáng)抗感染治療 并鞘內(nèi)注射抗生素 必要時(shí)行腰大池持續(xù)引流置換腦脊液護(hù)理 監(jiān)測(cè)體溫變化 嚴(yán)格無(wú)菌操作 遵醫(yī)囑用藥 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 顱內(nèi)感染 原因 垂體瘤切除時(shí) 丘腦下部損害引起體溫調(diào)節(jié)障礙表現(xiàn) 軀干體表高熱 呼吸 脈搏增快 白細(xì)胞不多 使用一般退熱劑作用不大等特點(diǎn)護(hù)理 采用物理降溫 如溫水擦拭 勤更換潮濕衣物 冰袋或者冰毯降溫口腔護(hù)理 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 中樞性高熱 原因 與神經(jīng)功能損傷 與手術(shù)對(duì)垂體后葉及垂體柄的影響 術(shù)后一過(guò)性尿崩發(fā)生率較高 護(hù)理 嚴(yán)密觀察意識(shí) 生命體征觀察尿顏色及性狀準(zhǔn)確記24小時(shí)出入量觀察病人有無(wú)口渴 多飲多尿現(xiàn)象 若發(fā)現(xiàn)異常 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 遵醫(yī)囑調(diào)整液體量和藥物用量 防止電解質(zhì)紊亂飲食指導(dǎo) 心理護(hù)理 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 尿崩癥 禁食水期間遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)密切觀察病情 如脫水癥狀觀察病人可出現(xiàn)頭暈 惡心 嘔吐腹脹等癥狀 表情淡漠 全身無(wú)力遵醫(yī)囑行血生化檢查 及時(shí)送檢 根據(jù)電解質(zhì)變化及時(shí)補(bǔ)充離子飲食指導(dǎo)可讓病人進(jìn)食含鉀 鈉較高的橙子 獼猴桃 咸菜等食物 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 電解質(zhì)紊亂 頭部左右活動(dòng)范圍不宜過(guò)大 若有腦脊液鼻漏 取半臥位 防止上行感染嚴(yán)密觀察鼻腔填充物完整性及滲出液色 質(zhì) 量 腦脊液漏表現(xiàn)為由鼻孔連續(xù)滴出數(shù)滴無(wú)色或淡血性水樣液體 漏液較輕時(shí)無(wú)需特殊處理 漏液較重應(yīng)行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管體外引流 必要時(shí)經(jīng)蝶手術(shù)修補(bǔ)鞍底做好健康教育 防止顱內(nèi)壓增高 噴嚏 捏鼻子 手摳鼻子等動(dòng)作 囑患者勿自行拔除鼻腔填塞物 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 腦脊液鼻漏 低效性呼吸形態(tài) 與全麻插管刺激有關(guān) 鼻腔填塞止血棉有關(guān) 目標(biāo) 患者在術(shù)后12 24小時(shí)內(nèi)能夠有效呼吸 措施 持續(xù)吸氧 2 5L min 面罩吸氧指導(dǎo)有效呼吸 縮嘴呼吸及腹式呼吸密切觀察患者呼吸頻率 節(jié)律 深度 呼吸音的變化 指尖血氧飽和度觀察鼻腔有無(wú)液體流出及形狀如何做好口鼻護(hù)理 術(shù)后護(hù)理計(jì)劃 評(píng)價(jià)效果 患者自述呼吸順暢 疼痛 與手術(shù)切口有關(guān) 注射垂體后葉素有關(guān) 目標(biāo) 疼痛減輕或緩解 措施 與患者交流 分散注意力緩解疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥并觀察效果 皮下注射經(jīng)常更換部位 必要時(shí)熱敷心理護(hù)理 術(shù)后護(hù)理計(jì)劃 評(píng)價(jià)效果 患者自述皮下注射部位疼痛 熱敷緩解 有意外拔管的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置尿管有關(guān) 目標(biāo) 防止意外拔管 措施 妥善的固定尿管按時(shí)巡視病房 提高防范意識(shí)躁動(dòng)時(shí)應(yīng)給予有效的肢體約束 必要時(shí)正確的給予鎮(zhèn)靜劑的使用加強(qiáng)與患者和家屬的溝通 告知尿管的重要性約束時(shí)應(yīng)簽署患者約束知情通知書 術(shù)后護(hù)理計(jì)劃 評(píng)價(jià)效果 患者在院期間 未發(fā)生拔管 泌尿感染 與術(shù)后留置尿管有關(guān) 避免泌尿感染 措施 做好基礎(chǔ)護(hù)理 保持病床清潔醫(yī)囑給予會(huì)陰護(hù)理 保持尿道口清潔囑患者多飲水 及時(shí)拔管 術(shù)后護(hù)理計(jì)劃 評(píng)價(jià)效果 未發(fā)生泌尿系感染 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與機(jī)體能量消耗及攝入不足有關(guān) 目標(biāo) 增進(jìn)食欲 提高進(jìn)食總熱量 措施 靜脈補(bǔ)充液體 維持水 電解質(zhì)平衡指導(dǎo)合理飲食 開放飲食后試飲水 若無(wú)嗆咳 飲食可漸由流質(zhì)過(guò)度到半流 最后普食 提供高營(yíng)養(yǎng) 高蛋白 高維生素 高纖維素飲食 以利于機(jī)體恢復(fù)記錄24小時(shí)出入量 注意傾聽患者主訴監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況 預(yù)防電解質(zhì)紊亂 術(shù)后護(hù)理計(jì)劃 評(píng)價(jià)效果 病人的營(yíng)養(yǎng)基本得到滿足 睡眠形態(tài)紊亂 與術(shù)后體位有關(guān) 與鼻腔填塞物有關(guān) 目標(biāo) 睡眠質(zhì)量有所改善 措施 保持安靜 溫濕度適宜 氣氛溫馨聽輕音樂(lè) 轉(zhuǎn)移注意力 必要時(shí)使用藥物 術(shù)后護(hù)理計(jì)劃 評(píng)價(jià)效果 患者自述呼吸順暢 睡眠尚可 焦慮 與并發(fā)癥的出現(xiàn) 擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 目標(biāo) 緩解焦慮程度 措施 全面實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 普及并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)講解疾病知識(shí) 介紹成功病例加強(qiáng)巡視 主動(dòng)交流 術(shù)后護(hù)理計(jì)劃 評(píng)價(jià)效果 焦慮 恐懼減輕 便秘 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床 活動(dòng)量減少有關(guān) 目標(biāo) 排便通暢 措施 指導(dǎo)合理膳食腹部按摩 定時(shí)排便必要時(shí)使用潤(rùn)滑劑 術(shù)后護(hù)理計(jì)劃 評(píng)價(jià)效果 排便通暢 觀察傷口有無(wú)腦脊液鼻漏 滲出液的顏色 性質(zhì) 量 觀察有無(wú)表情淡漠 煩渴 食欲減退等表現(xiàn) 觀察有無(wú)視物模糊 視物成雙 視力下降 視野改變情況 密切觀察意識(shí) 瞳孔和生命體征的變化壓和體溫 尤其是血壓和體溫的變化