風(fēng)濕性疾病總論(本科).ppt

1 風(fēng)濕性疾病總論 2 概念 風(fēng)濕性疾病 RheumaticDisease 是一大類病因不同 但均可累積骨 關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織 包括肌肉 韌帶 滑囊 筋膜的一組疾病 3 風(fēng)濕性疾病的病因列舉如下 感染性 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱免疫性 彌漫性結(jié)締組織病 如SLE RA SS等代謝性 痛風(fēng)內(nèi)分泌性 肢端肥大癥退化性 骨關(guān)節(jié)炎地理環(huán)境 大骨節(jié)病與水 食物 中低硒 真菌毒素等有關(guān)遺傳性 粘多糖病 4 彌漫性結(jié)締組織病 或膠原病 簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病 ConnectiveTissueDisease CTD 是風(fēng)濕性疾病中的一大類疾病 結(jié)締組織是人體的支架組織 在皮膚 骨 軟骨 肌腱 筋膜 血管和所有臟器之間質(zhì)均屬結(jié)締組織 任何疾病的實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷均會(huì)累積周圍的間質(zhì) 5 彌漫性結(jié)締組織病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡硬皮病彌漫性筋膜炎多發(fā)性肌炎 皮肌炎壞死性血管炎干燥綜合征重疊綜合征其他如風(fēng)濕性多肌痛 復(fù)發(fā)性脂膜炎等 6 彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn) 屬自身免疫性疾病 發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)有關(guān) 可查到自身抗體 高丙種球蛋白 病理改變是以血管和結(jié)締組織炎癥為基礎(chǔ) 病變累積多個(gè)系統(tǒng) 具有遺傳背景 例 HLA B27 強(qiáng)直性脊柱炎 HLA DR4 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 臨床個(gè)體差異大 病程反復(fù)遷延 對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng) 7 風(fēng)濕性疾病分類 根據(jù)發(fā)病機(jī)制 病理及臨床特點(diǎn)分類 表9 1 1 8 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查 風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn) 其患病率為 9 病理 風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng) 在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織 受損最突出的部位 如表9 1 2所示 由此而構(gòu)成其特異的臨床癥狀 10 病理改變是以炎癥反應(yīng)和血管病變?yōu)榛A(chǔ) 炎癥性反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶所致外 其余的大部分因免疫反應(yīng)引起 表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 漿細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集 血管病變是風(fēng)濕病常見(jiàn)的共同病理改變 以血管壁的炎癥為主 造成血管壁的增厚 管腔狹窄使局部組織器官缺血 彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān) 11 病史采集和體格檢查 風(fēng)濕病是涉及多學(xué)科 多系統(tǒng)的疾病 正確的診斷是建立在詳細(xì)的采集病史和全面查體的基礎(chǔ)上 12 關(guān)節(jié)病病史采集 起病方式受累部位受累關(guān)節(jié)數(shù)晨僵疼痛的性質(zhì)與程度功能狀態(tài)及演變關(guān)節(jié)外系統(tǒng)受累情況 13 查體 一般內(nèi)科檢查關(guān)節(jié)腫脹 壓痛部位 程度關(guān)節(jié)畸形情況關(guān)節(jié)的功能等 14 15 常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn) 16 實(shí)驗(yàn)室檢查 一般檢測(cè) 血 尿常規(guī) 肝腎功能 特異性檢查 關(guān)節(jié)液 血清自身抗體和補(bǔ)體 17 特異性檢查 關(guān)節(jié)液檢查 正常量約為3 5ml 膝關(guān)節(jié) 外觀 白細(xì)胞分類 計(jì)數(shù) 涂片及細(xì)菌培養(yǎng) 晶體 用于鑒別炎癥性或非炎癥性關(guān)節(jié)病變 18 關(guān)節(jié)鏡檢查直觀關(guān)節(jié)病變 采集滑膜標(biāo)本 滑膜切除 關(guān)節(jié)腔灌洗等 19 自身抗體檢測(cè) 對(duì)風(fēng)濕病診斷和鑒別診斷 尤其是彌漫性結(jié)締組織病的早期診斷至關(guān)重要 1 抗核抗體 ANA及ANA譜 ANA是診斷CTD的篩選抗體 ANA滴度 1 80需要考慮CTD的可能 要確定是何種CTD需做ANA譜檢查 20 21 2 類風(fēng)濕因子 RF 是抗人IgG分子FC段的抗體 主要是IgM RF IgG RF及IgA RF少 是診斷RA的重要血清學(xué)指標(biāo)之一 在RA陽(yáng)性率為75 但不具特異性 還見(jiàn)于pSS SLE SSc等多種CTD 且在非CTD例如急性病毒感染 寄生蟲(chóng)感染 瘧疾 血吸蟲(chóng) 慢性感染 如結(jié)核 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 腫瘤亦可出現(xiàn)陽(yáng)性 22 3 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 ANCA 對(duì)血管炎 特別是韋格納 Wegener 肉芽腫的診斷具有特異性 陽(yáng)性率為80 特異性95 且表現(xiàn)為胞漿型 c ANCA 抗原為絲氨酸蛋白酶 PR3 顯微鏡下多動(dòng)脈炎 MPAN 表現(xiàn)為核周型 p ANCA 抗原為髓過(guò)氧化酶 MPO 23 4 抗磷脂抗體 APL 目前主要測(cè)定的為抗心磷脂抗體 ACA 特別用于抗磷脂抗體綜合征診斷 ACA 狼瘡抗凝物 假陽(yáng)性梅毒血清反應(yīng) 抗磷脂抗體綜合征臨床表現(xiàn)為 血小板減少 血管栓塞 習(xí)慣性流產(chǎn) SLE患者還可出現(xiàn)狼瘡腦病 24 5 抗角蛋白抗體譜 是診斷早期RA特異性較高的自身抗體 抗核周因子 APF 抗角蛋白抗體 AKA 以上兩抗體的靶抗原是聚角蛋白微絲蛋白 Filaggrin 抗Filaggrin抗體 AFA 抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體 抗CCP抗體 Filaggrin中的環(huán)瓜氨酸多肽段是其主要的抗原 故抗CCP抗體的敏感性 特異性都比AFA高 25 補(bǔ)體 測(cè)定血清總補(bǔ)體 CH50 C3和C4有助于SLE和血管炎的診斷 病情活動(dòng)性及治療反應(yīng)的判定 在SLE CH50的下降常伴有C3和C4的降低 其他CTD補(bǔ)體降低者少見(jiàn) 26 影像學(xué)檢查是風(fēng)濕病診斷的重要檢查手段 有助于骨 關(guān)節(jié) 脊柱病變的診斷 鑒別診斷 疾病嚴(yán)重性分期 藥物療效的判斷等 1 X線平片 具有上述優(yōu)點(diǎn) 其缺點(diǎn)是對(duì)骨 關(guān)節(jié)破壞較小病灶 例早期病變 不易發(fā)現(xiàn) 2 數(shù)碼X線像 影象清晰 可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送 電腦儲(chǔ)存 27 3 電子計(jì)算機(jī)體層顯像 CT 對(duì)骨 關(guān)節(jié)破壞較小的病變易發(fā)現(xiàn) 特別對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查 確定強(qiáng)直性脊柱炎 AS 的早期診斷及AS的分期很有幫助 對(duì)SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷 早期CTD的肺間質(zhì)病變易于發(fā)現(xiàn) 4 磁共振顯像 MRI 對(duì)腦病脊髓炎 骨壞死 軟組織膿腫 肌肉外傷 肌炎急性期診斷均有幫助 28 5 血管造影 對(duì)血管炎的診斷及病變范圍有幫助 6 組織活檢 確定病變性質(zhì) 程度均有幫助 例干燥綜合征的唇腺活檢 對(duì)確診是一重要手段 腎組織活檢對(duì)狼瘡腎炎的分型 預(yù)后 采取何種治療均有幫助 29 治療 風(fēng)濕病的治療是建立在早期 正確診斷的基礎(chǔ)上 不同病因的風(fēng)濕性疾病治療不同 即或同一疾病 在治療上也存在較大的個(gè)體差異 應(yīng)個(gè)體化 30 風(fēng)濕性疾病的治療 基礎(chǔ)教育 藥物治療 外科治療 康復(fù)治療 31 藥物治療 非甾體抗炎藥 nonsteroidanti inflammatorydrugs NSAIDs 糖皮質(zhì)激素 慢作用藥 Slowactinganti rheumaticdrugs SAARDs 又稱改善病情藥 diseasemadifyinganti rheumaticdrugs DMARDs 32 NSAIDs與糖皮質(zhì)激素藥起效快 較快改善癥狀 但不能阻止病程進(jìn)展 慢作用藥 起效時(shí)間一般3個(gè)月左右 對(duì)改善病情進(jìn)展有一定作用 33 1 非甾體抗炎藥 NSAIDs 是具抗炎 鎮(zhèn)痛 解熱的一類藥物 NSAIDs的分類 自從1860年合成水楊酸 1899年德國(guó)拜耳公司合成乙酰水楊酸 阿司匹林 以來(lái) 人工合成抗炎藥飛躍發(fā)展 特別是二十世紀(jì)70年代以來(lái) 90年代發(fā)現(xiàn)COX具有兩種同功酶即COX1和COX2生產(chǎn)了具有選擇性的COX2抑制劑 至今NSAIDs按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類及代表藥見(jiàn)表1 34 非甾體抗炎藥 NSAIDs NSAIDs分類及代表藥物 35 NSAIDs作用機(jī)制 Vane 韋恩 學(xué)說(shuō) 1971年 36 選擇性COX2抑制劑作用機(jī)制 花生四烯酸 COX 1結(jié)構(gòu)型 COX 2誘導(dǎo)型 前列腺素 前列腺素 保護(hù)胃粘膜腎臟 止血作用 TXA2 介導(dǎo)疼痛 炎癥和發(fā)熱反應(yīng) 選擇性COX2抑制劑 昔布類 37 NSAIDs的適應(yīng)癥 風(fēng)濕病中關(guān)節(jié)及肌肉的急 慢性炎癥 外傷 手術(shù)后疼痛 癌性疼痛及痛經(jīng)等 對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直脊柱炎等此類藥物均具有較好的抗炎 鎮(zhèn)痛作用 但不能阻止疾病的進(jìn)程 故又稱這類藥為緩解癥狀藥物 38 NSAIDs的副作用 可以說(shuō)沒(méi)有一個(gè)NSAIDs在使用中是絕對(duì)無(wú)副作用的 傳統(tǒng)NSAIDs抑制COX1導(dǎo)致組織血流灌注量下降 胃酸分泌增加出現(xiàn)胃腸道副作用如胃痛 出血 穿孔等 重者危及生命 長(zhǎng)期使用造成腎小管及腎間質(zhì)病變 此外NSAIDs還可引起肝損傷 軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制 血細(xì)胞三系減少 過(guò)敏反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)病變 在使用NSAIDs時(shí)應(yīng)注意查血 尿常規(guī) 肝腎功能 39 2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)類激素用于治療風(fēng)濕病已有半個(gè)多世紀(jì) 它是強(qiáng)有力的抗炎和免疫抑制對(duì)風(fēng)濕病的治療具有廣泛的適應(yīng)癥 對(duì)SLE 壞死性血管炎 多發(fā)性肌炎 皮肌炎等 激素為首選藥 它可以改善患者的預(yù)后 40 常用糖皮質(zhì)激素類藥物的生物活性 目前人工合成的激素有數(shù)十種 如 短效可的松 氫化可的松中效潑泥松 潑泥松龍 甲基潑泥松 去炎松長(zhǎng)效地塞米松 倍他米松 41 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 激素的運(yùn)轉(zhuǎn)75 激素 皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 球蛋白 結(jié)合15 激素 血漿白蛋白結(jié)合 轉(zhuǎn)運(yùn) 組織細(xì)胞 42 15 激素 血漿白蛋白結(jié)合 部分離解 白蛋白 游離激素 43 糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病應(yīng)用的兩大作用 1 免疫抑制作用它能抑制中性多核粒細(xì)胞 單核細(xì)胞向炎癥部位游走 抑制抗原在巨噬細(xì)胞的處理及遞呈 使淋巴細(xì)胞的激活 分化受抑 IL 1 IL 2 干擾素 TNF分泌受抑制 抑制未成熟的T B淋巴細(xì)胞 活化的T效應(yīng)細(xì)胞及NK細(xì)胞 對(duì)成熟產(chǎn)生抗體的B淋巴細(xì)胞影響較少 44 2 抗炎作用 抑制炎性因子TNF IL 1 IL 6的分泌 抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素 白三烯合成 45 適應(yīng)癥 彌漫性結(jié)節(jié)組織病 急性風(fēng)濕熱 賴特氏綜合癥 過(guò)敏反應(yīng) 風(fēng)濕病所致間質(zhì)性肺炎 免疫性血細(xì)胞減少等幾乎都有全身使用激素的指針 局部用藥 常在單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)反復(fù)炎癥時(shí)可行關(guān)節(jié)腔注射 注射次數(shù)以3次為宜 反復(fù)多次注射易發(fā)生感染及類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可減輕疼痛改善關(guān)節(jié)功能 46 副作用 感染 消化道出血 糖尿病 高血壓 柯興氏綜合癥 無(wú)菌性骨壞死 骨質(zhì)疏松癥及兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或停滯大劑量甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療 可引起心律紊亂及停博 47 3 慢作用抗風(fēng)濕藥物 慢作用藥 是指藥物在臨床治療的顯效時(shí)間一般需3個(gè)月左右 多則半年 此類藥在改善和延緩疾病的進(jìn)展上有一定作用 故又叫做改善病情藥 DMARDs 能控制疾病的進(jìn)程 不能治愈疾病 48 藥物治療的機(jī)理是通過(guò)不同途徑抑制疾病的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的不同環(huán)節(jié)達(dá)到治療的目的 臨床常用