黑龍江企業(yè)院士工作站建設(shè)申請書.doc

附件2：黑龍江省企業(yè)院士工作站建設(shè)申請書院士工作站名稱：申 報 單 位： 主 管 部 門： 填 報 日 期：黑龍江省科學(xué)技術(shù)廳二XX年X月填 表 說 明1.“院士工作站”名稱以依托單位和專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域命名，即“黑龍江省XXX（企業(yè)名稱）XXX（領(lǐng)域）院士工作站”。2.表三中單位人員情況“研發(fā)人員”含引進的柔性人才。3.表五中“主要成就”是指所取得的科技成果、論文、論著、知識產(chǎn)權(quán)等情況。4.表六中“單位創(chuàng)新能力”是指主要研究方向、科研機構(gòu)、科技人員、科技投入、承擔(dān)科技計劃項目、取得的成果、知識產(chǎn)權(quán)等情況及未來發(fā)展重點。5.表七中“為院士及其團隊工作的保障條件”是指辦公面積、實驗場地、儀器設(shè)備種類和總值、研究經(jīng)費及來源等情況。6.表八中“合作內(nèi)容”是指研發(fā)項目、成果轉(zhuǎn)化、科技咨詢、人才培養(yǎng)、科技交流等?！百Y金籌措”包括有關(guān)部門立項資金、配套資金、自籌資金。7.申報時需申請書紙件一式三份加蓋公章及電子版一份。8.本表用A4紙?zhí)顚?；如表中填寫不下的可另頁附后?.申報單位科研及創(chuàng)新能力相關(guān)材料證明、與院士簽訂的相關(guān)合作協(xié)議作為附件與申請書裝訂成冊。一、 申報企業(yè)基本情況單位名稱法人代表聯(lián)系電話成立時間注冊資本 (萬元)通信地址郵政編碼傳 真聯(lián) 系 人聯(lián)系電話E-mail二、企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營狀況項 目單位金 額上年度銷售額萬元 其中：新產(chǎn)品銷售額萬元上年度總出口額萬美元實現(xiàn)利稅萬元 其中：凈利潤萬元三、企業(yè)人員狀況職工總數(shù)研發(fā)人 員高級職稱中級職稱其他合 計四、擬建院士工作站情況院士工作站名稱進站院士姓名院士任職單位聯(lián)系電話院士管理機構(gòu)中國科學(xué)院中國工程院中國科學(xué)院中國工程院中國科學(xué)院中國工程院五、進入院士工作站的專家基本情況（含院士團隊專家及建站企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員）姓 名職務(wù)、職稱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)研究方向主要成就六、單位創(chuàng)新能力七、為院士及其團隊工作提供的保障條件八、院士工作站建設(shè)計劃1、建設(shè)目的與意義（合作內(nèi)容、合作形式、資金籌措、預(yù)期目標(biāo)及市場前景等）2、近期計劃重點研究開發(fā)的項目情況（項目名稱、起止時間、經(jīng)費投入、研究重點和經(jīng)濟社會效益分析）九、審核意見申請單位意見：負(fù)責(zé)人簽字 公 章 年 月 日主管部門意見： 公 章 年 月 日省科技廳審批意見 公 章 年 月 日附件部分目錄必要附件：與院士的建站（進站）合作協(xié)議復(fù)印件一份企業(yè)法人證復(fù)印件一份企業(yè)組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件一份可選附件：（單位科研及創(chuàng)新能力相關(guān)