產(chǎn)后出血病歷分析.ppt

產(chǎn)后出血 婦產(chǎn)科 顧佳妮 產(chǎn)后出血的定義 產(chǎn)后出血 指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml 剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml 是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥 居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位 產(chǎn)后出血病因 1 子宮收縮乏力 產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng) 產(chǎn)程停滯 巨大兒 羊水過多 2 胎盤因素 多次妊娠 流產(chǎn) 刮宮史 前置胎盤 疤痕子宮 3 軟產(chǎn)道裂傷 巨大兒 急產(chǎn) 4 凝血功能障礙 血小板減少 肝功能異常 胎盤滯留胎盤植入胎盤部分殘留 產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法 目測(cè)法 實(shí)際出血量 目測(cè)量 2容積法 適應(yīng)于產(chǎn)后面積法 10cm2 10ml出血量稱重法 應(yīng)用后重 應(yīng)用前重 1 05 失血量 產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法 休克指數(shù)法 休克指數(shù) 脈率 收縮壓休克指數(shù) 0 9 估計(jì)失血量 500ml休克指數(shù) 1 0 估計(jì)失血量 1000ml休克指數(shù) 1 5 估計(jì)失血量 1500ml休克指數(shù) 2 0 估計(jì)失血量 2500ml血紅蛋白變化 每下降10g L 累計(jì)失血量400 500ml 查房教案 病人信息 姓名 李方芳住院號(hào) 20152425年齡 28歲性別 女月經(jīng)史 14歲來月經(jīng) 周期30 60天 經(jīng)期7天 末次月經(jīng)2015 03 06行經(jīng)如常 婚育史 27歲結(jié)婚 生育0 0 0 0 配偶健康 婚后未避孕 簡(jiǎn)要病史 患者自訴平素月經(jīng)不規(guī)則 周期30 60天 末次月經(jīng)2015 03 06 停經(jīng)10 周 本院B超檢查示 宮內(nèi)孕囊內(nèi)見胚芽18mm 見心搏 提示符合孕8 周大小 推算預(yù)產(chǎn)期2015 12 27 孕產(chǎn)期檢查無異常 輔助檢查 產(chǎn)科檢查 宮高36cm 腹圍100cm 先露頭 固定 胎位LOA 胎心130次 分 宮縮不規(guī)則 估計(jì)胎兒體重4100g 陰道檢查 宮頸消退100 宮口1cm 質(zhì)中居中 先露 2 胎膜未破 B超示 宮內(nèi)單活胎 頭位 雙頂徑88mm 股骨長(zhǎng)73mm 胎盤位于后壁2級(jí) 羊水指數(shù)140mm 病程記錄 孕婦今停經(jīng)42周 今晨2時(shí)起出現(xiàn)陣發(fā)腹痛 伴有見紅 無陰道流液 自覺胎動(dòng)如常 9 28入院 宮縮不規(guī)則 宮口開1cm 13 15宮縮間隔3 4分鐘 持續(xù)時(shí)間40秒 宮口開1 5cm 胎膜自破 羊水清 16 30宮縮間隔7 8分鐘 持續(xù)時(shí)間30秒 宮口開2 0cm 19 00宮縮間隔7 8分鐘 持續(xù)30秒 宮口開2 5cm 考慮產(chǎn)程進(jìn)展緩慢 潛伏期已達(dá)17小時(shí) 繼續(xù)陰道分娩可能發(fā)生產(chǎn)程停滯 先兆子宮破裂 胎兒窘迫 巨大兒肩難產(chǎn)可能 醫(yī)囑即行剖宮產(chǎn)術(shù) 產(chǎn)時(shí)記錄 19 50常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 備皮 導(dǎo)尿 靜脈置管 更衣 心理護(hù)理 畢 送手術(shù)室 在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 20 19手術(shù)取出一成熟男嬰 重4350g apgar評(píng)分9 10分 胎盤胎膜自然剝離娩出完整子宮收縮欠佳 軟 宮腔活動(dòng)性出血較多立即按摩子宮 靜脈及宮體注射縮宮素子宮收縮好轉(zhuǎn) 手術(shù)經(jīng)過順利 術(shù)中出血800ml 輸液1000ml 留置導(dǎo)尿通暢 尿量100ml 尿色清 術(shù)畢安返病房 產(chǎn)后護(hù)理記錄1 21 05術(shù)畢返回病房 神志清 精神軟 切口疼痛輕 疼痛評(píng)分3分 按壓宮底臍平 陰道出血20ml 按摩子宮 醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù) 吸氧5L 分 輸液等治療 幫助母嬰皮膚接觸 指導(dǎo)早吸吮 宣教術(shù)后相關(guān)知識(shí) 21 35按摩子宮 宮底臍平 陰道出血約100ml 21 50按摩子宮 宮底臍平 陰道出血約100ml 醫(yī)囑抽急血常規(guī) 22 05按摩子宮 宮底臍平 陰道出血約100ml 血常規(guī)示 血紅蛋白88g L 22 40按摩子宮 宮底臍平 陰道出血約100ml 醫(yī)囑予卡前列素氨丁三醇250ug肌注止血治療 23 05按摩子宮 宮底臍下一指 陰道出血少 產(chǎn)后護(hù)理記錄2 術(shù)前護(hù)理問題 產(chǎn)婦 1 疼痛 與子宮收縮有關(guān)2 焦慮 與擔(dān)心術(shù)中疼痛 新生兒性別期望不符有關(guān) 3 知識(shí)缺乏 與對(duì)產(chǎn)后生活護(hù)理不理解有關(guān) 4 潛在并發(fā)癥 產(chǎn)后出血 羊水栓塞 術(shù)前護(hù)理問題 胎兒 有受傷的危險(xiǎn) 與胎兒巨大引起頭盆不稱有關(guān) 2 潛在并發(fā)癥 宮內(nèi)窘迫 新生兒窒息 術(shù)前護(hù)理措施 1 一般護(hù)理 1 介紹入院環(huán)境 包括值班醫(yī)生 責(zé)任護(hù)士 2 告訴患者宮縮痛時(shí)正常的 讓其正確對(duì)待疼痛 并做好護(hù)理宣教 消除焦慮情緒 3 保持床單位整潔 用溫水擦凈皮膚 包括臍周 2 病情觀察 1 入院后盡量左側(cè)臥位 必要時(shí)給予氧氣吸入 2 監(jiān)測(cè)胎心 觀察產(chǎn)程進(jìn)程 如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)后護(hù)理問題 產(chǎn)婦 1 疼痛 與術(shù)后切口疼痛 子宮收縮有關(guān) 2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與禁食有關(guān) 3 知識(shí)缺乏 與對(duì)術(shù)后生活護(hù)理不了解有關(guān) 4 有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)和留置尿管有關(guān) 5 呼吸型態(tài)紊亂 與切口疼痛有關(guān) 6 潛在并發(fā)癥 腹脹 切口感染痛 產(chǎn)后出血 7 子宮復(fù)舊不良的危險(xiǎn) 與巨大兒娩出子宮收縮不良有關(guān) 術(shù)后護(hù)理措施 1 一般護(hù)理 1 床邊交接班 產(chǎn)婦被送回病房時(shí) 與手術(shù)室護(hù)士做好交接班 了解術(shù)中出血 補(bǔ)液等情況及目前狀況 指導(dǎo)家屬按摩雙下肢以促進(jìn)血液循環(huán)防止靜脈血栓的形成 2 去枕平臥6小時(shí) 頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢 持續(xù)沙袋加壓切口12小時(shí) 手術(shù)后6小時(shí)取半臥位 減少炎癥及腹脹的發(fā)生 鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng) 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 3 疼痛無法耐受時(shí) 遵醫(yī)囑予止痛劑 告知患者 產(chǎn)后縮宮痛是正?，F(xiàn)象 有利于子宮復(fù)舊 4 保持尿管固定穩(wěn)妥 引流通暢 觀察尿量給予會(huì)陰護(hù)理 24小時(shí)拔出尿管 鼓勵(lì)患者自解小便 2 病情觀察 1 術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征 2 手術(shù)后2小時(shí)內(nèi)要定時(shí)按摩宮底 觀察陰道流血情況及宮縮情況 流血多者即遵醫(yī)囑給予促宮縮藥物 3 觀察傷口有無滲血 滲液 切口周圍皮膚有無紅腫 熱痛等感染征象 3 給藥護(hù)理 按醫(yī)囑給予抗炎縮宮治療 4 飲食護(hù)理 術(shù)后應(yīng)禁食 6小時(shí)后可飲米湯 蘿卜湯少量多次促進(jìn)肛門排氣 待排氣后可進(jìn)半流質(zhì)過渡到普通軟食 術(shù)后飲食應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)豐富 易消化高熱量及富含維生素為原則 5 乳房護(hù)理 術(shù)后一小時(shí)內(nèi)開始哺乳 促進(jìn)乳汁通暢 哺乳前熱毛巾敷乳房 按摩乳房 促進(jìn)乳腺管通暢 正確的哺乳姿勢(shì) 含吮方法可以減少疼痛 每次哺乳時(shí)間半小時(shí)以上 母乳喂養(yǎng)可以促進(jìn)子宮收縮 減少產(chǎn)后出血的發(fā)生 6 健康指導(dǎo)1 保持心情舒暢 適當(dāng)增減衣服 避風(fēng)寒 預(yù)防感冒 2 注意外陰衛(wèi)生 內(nèi)褲勤換勤洗 并日光暴曬 3 產(chǎn)后42天檢查 剖宮產(chǎn)后絕對(duì)避孕2周年 4 新生兒室內(nèi)光線不可太明太暗應(yīng)在自然光線里學(xué)會(huì)適應(yīng) 衣服以柔軟棉質(zhì)為宜 滿月后體檢及接種相應(yīng)疫苗 產(chǎn)后出血治療護(hù)理新進(jìn)展 一 預(yù)防和減少出血 正確使用縮宮藥物 欣母佩 250ug 支宮體或肌肉注射垂體后葉素 30 NS500ml腹腔內(nèi)使用縮宮素 巧特欣 不建議同時(shí)使用卡孕拴 米索 最好是胎兒娩出前用藥 宮縮劑應(yīng)用注意事項(xiàng) 催產(chǎn)素最符合生理應(yīng)作為一線用藥 但有受體飽和效應(yīng) 故24小時(shí)總量應(yīng) 80u 起效快 但持續(xù)時(shí)間短 必須跟隨持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的前列腺素制劑當(dāng)出血量 血容量40 時(shí) 凝血物質(zhì)大量丟失或消耗 即使子宮收縮好 也可因凝血功能障礙發(fā)生產(chǎn)后出血子宮缺血缺氧時(shí) 對(duì)所有宮縮劑均敏感性下降 二 控制出血 水囊 或紗條 宮腔填塞B Lynch子宮壓迫縫合術(shù)血管結(jié)扎或栓塞子宮切除 保守性止血方法那種最好 英國(guó) 46個(gè)研究分析水囊填塞 80 0 B Lynch及其它保守縫合術(shù) 91 7 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮血管阻斷術(shù) 84 6 子宮動(dòng)脈栓塞 90 7 有效性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 P 0 06 1 水囊填塞 優(yōu)點(diǎn) 創(chuàng)傷小 最快速 建議第一步嘗試方法 將水囊置入宮腔后 注37 生理鹽水250 1000ml24 48小時(shí)后逐步放水 必要時(shí)增加注水量陰道內(nèi)塞紗布 預(yù)防性使用抗生素適應(yīng)癥 陰道分娩后宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)術(shù)中 術(shù)后出血疤痕子宮陰道分娩出現(xiàn)產(chǎn)后出血者 2 宮腔填紗 技巧很重要 準(zhǔn)備 適應(yīng)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血寬4 6cm 長(zhǎng)5 10m 厚4層紗布 2根用時(shí)用碘伏或滅滴靈液浸透并擰干要領(lǐng) 有序填塞不留空隙前置胎盤剖宮產(chǎn)則從下往上填并在切口處相連接 紗布一端由宮頸外口引出 術(shù)后24 48小時(shí)取出縫合子宮切口時(shí)不能縫住紗布 3 子宮壓迫縫合術(shù) B Lynch 近10年用于產(chǎn)科出血最有效的一系列新方法操作簡(jiǎn)單 迅速 安全 有效縫合時(shí)需把子宮托出腹腔助手始終雙手?jǐn)D壓子宮使用1號(hào)或2號(hào)喬薇縫線 壓迫縫合術(shù)適應(yīng)于所有病例嗎 適應(yīng)于 宮縮乏力 胎盤因素 凝血功能異常性產(chǎn)后出血普通宮縮劑無效而又可能切除子宮的病例預(yù)試驗(yàn) 試用兩手壓迫子宮有效時(shí) 估計(jì)成功率高 壓迫縫合法缺陷 前后壁對(duì)縫可能導(dǎo)致局部缺血干預(yù)子宮復(fù)舊的生理過程及導(dǎo)致宮腔出血增加宮腔粘連和引流不暢及感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)此類手術(shù)相對(duì)較新 其遠(yuǎn)期安全性和對(duì)生育的影響又待更多的臨床實(shí)踐證實(shí) 怎樣提高壓迫縫合成功率 其他方法無效時(shí)及早使用 一旦出血時(shí)間長(zhǎng)并發(fā)DIC后成功率降低前置胎盤引起產(chǎn)后出血 實(shí)施前應(yīng)先作前后壁8字縫扎 必要時(shí)同行胎盤側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎可以幾種縫合方法同時(shí)使用 子宮 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 保留生育功能和子宮的內(nèi)分泌