外傷與流產(chǎn)關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定

外傷與流產(chǎn)關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定 外傷與流產(chǎn)關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定 【摘要】外傷后流產(chǎn)的案例在法醫(yī)鑒定工作中屢見不鮮，而外傷與流產(chǎn)之間的關(guān)系及外傷的參與度問題常常是案件爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。一方面流產(chǎn)受較多因素影響，尤其是早孕期發(fā)生率高，另一方面案情具有復(fù)雜性和待推定的特點(diǎn)如外力未直接作用于腹部，外傷輕微通常不至于引起流產(chǎn)、流產(chǎn)兒出現(xiàn)畸形，案情不確定或資料不完整等情況給外傷后流產(chǎn)鑒定帶來一定難度。通過對(duì)證實(shí)已孕、外力作用方式作用機(jī)制、傷后癥狀體征出現(xiàn)的時(shí)間特點(diǎn)、孕婦自身流產(chǎn)史及病理基礎(chǔ)、流產(chǎn)物病理檢查相互佐證分析流產(chǎn)與外傷的關(guān)系 ，得出合理結(jié)論?！娟P(guān)鍵詞】外傷；流產(chǎn)；法醫(yī)學(xué)鑒定【中圖分類號(hào)】 d919 5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 b【文章編號(hào)】 1007 9297(2007)02 0s15 04forensic assessment of correlativity between trauma and abortion guo shao 幣ng,chen xiao-gang,yi xu 響 eta1 school offorensic med&；ine，swhuan university,chengdu 610041【 abstract】 the cases about abortion after trauma occur frequently， in which relation between trauma and abortionan d tlle contributory of trauma are often the focus in tlle forensic medicine identification the medicolegal expertise be comes more dificult because many fact0rs influenced abortion， especially the high rate in the first trimester， and the detailsof cases or nondetailed data an d so on it can sive an reasonable conclusion by analyzing an d each other provingpregnan cy， the mechan ism of force， the interval of symptom of abortion after trauma， the pregnant woman own factor， pathology examination of apoblema【 key words】trauma， abortion， forensic assessmentmattox 報(bào)道妊娠期外傷的發(fā)生率為 5 ， 11 妊娠期外傷輕者可致孕婦流產(chǎn)，重者導(dǎo)致孕婦及胎兒損傷，甚至死亡。法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，嚴(yán)重外傷導(dǎo)致孕婦、胎兒損傷甚至死亡的，相對(duì)較易鑒定。而外傷后發(fā)生流產(chǎn)時(shí)對(duì)外傷與不良結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行鑒定卻 顯得極為困難。這是因?yàn)?，流產(chǎn)的病因復(fù)雜，孕婦自身因素、胎兒或胚胎因素、外傷因素等均可能造成流產(chǎn)，常常是多因素混雜，且檢案實(shí)踐中，經(jīng)常遇見外傷記錄不詳、治療過程中缺乏必要的證據(jù)搜集、既往孕產(chǎn)史不詳?shù)葼顩r。干擾了外傷與流產(chǎn)關(guān)系的判斷，加大了鑒定的難度。在該類鑒定工作中，第一手證據(jù)資料的制作和保存對(duì)于后期的傷病關(guān)系鑒定至關(guān)重要， 目前有關(guān)涉及糾紛案例如何制作和搜集有關(guān)醫(yī)學(xué)資料用于鑒定外傷與流產(chǎn)之間的關(guān)系尚無系統(tǒng)文獻(xiàn)報(bào)告。本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合法醫(yī)學(xué)鑒定工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)該問題進(jìn)行討論。一、妊娠生理與法醫(yī)臨床學(xué)鑒定妊 娠起始于受精卵的形成，胎兒發(fā)育以 4 周為一個(gè)孕齡單位。受孕后稱孕卵或受精卵，妊娠 8 周末稱胚胎，為胎體主要器官分化發(fā)育時(shí)期。從孕 9 周始稱為胎兒，是各器官進(jìn)一步發(fā)育成熟時(shí)期。若妊娠在 28 周前終止，胎兒體重少于 1000 g，身長(zhǎng)短于 35 cm 者稱為流產(chǎn)。發(fā)生在妊娠 12周前為早期流產(chǎn)，發(fā)生于妊娠 12 20 周為晚期流產(chǎn)。與臨床檢查有關(guān)的各孕齡單位特征如下： 4 周末：可辨認(rèn)胚盤及體蒂。 (形態(tài) )由于此期胚胎體積小 (約 0 7 0 8 cm 長(zhǎng)， 1 g 重，無頸部，頭和尾相連接 )，難以辨認(rèn)，所以此期的妊娠診斷大多依賴孕婦體內(nèi)激素水平的改變及由此引發(fā)的臨床癥狀和體征，如早孕反應(yīng)、黑加征等。發(fā)生在這一時(shí)期的流產(chǎn)爭(zhēng)議， 要注意妊娠確診和事件發(fā)生后相關(guān)體征及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)項(xiàng)目的改變，以協(xié)助判斷妊娠與流產(chǎn)。 8 周末：胚胎初具人形，長(zhǎng)約 3 cm，重 4 g 左右，頭特大，約占整個(gè)胎體一半。能辨認(rèn)眼、耳、鼻、口，四 作者簡(jiǎn)介 郭少峰 (1980-)，女，漢族，山西長(zhǎng)治人，在讀碩士研究生； tel： +86 28 85501553； e mail：gshaofeng2004126 com s16 肢已具雛形，早期有心臟形成，并有搏動(dòng)， b 型超聲檢查可以發(fā) 現(xiàn)。此期流產(chǎn)由于胚胎形態(tài)典型，故妊娠和流產(chǎn)的診斷不難。重點(diǎn)在于判斷是先兆流產(chǎn)還是難免流產(chǎn)，造成流產(chǎn)的原因如何。 12 周末：胎兒身長(zhǎng)約 7-9 cm，體重約 20 g。外生殖器已形成或可辨出性別。腸管蠕動(dòng)，四肢微弱活動(dòng)。至此，胎兒的各器官分化基本完成，進(jìn)人中期妊娠開始各器官的發(fā)育成熟過程。妊娠前 12 周由于胎盤附著不牢固，易于發(fā)生流產(chǎn)。日常的一些行為動(dòng)作如劇烈的運(yùn)動(dòng)、旅行、駕駛以及腹部的外力作用。均可能引起流產(chǎn)。上述原因所致流產(chǎn)。早期即出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，與病因時(shí)間關(guān)系密切。另一方面，妊娠 12 周前子宮未出盆，處于骨性骨 盆的保護(hù)中，腹部外力不易直接作用于子宮。 16 周末：胎兒呼吸建立，腹部可聞及胎心音，孕婦自感有胎動(dòng)。此期出現(xiàn)的流產(chǎn)常常是通過胎心、胎動(dòng)的觀察來判斷官內(nèi)胎兒狀況，如發(fā)生官內(nèi)死胎，可行人工流產(chǎn)。但是官內(nèi)容物必須進(jìn)行詳盡的病理學(xué)檢驗(yàn)，以判斷胎兒死亡與不利因素的關(guān)系。另一種常見的情況是腹部外傷影響了胎盤的附著。引起胎盤早剝離。二、流產(chǎn)的病因?qū)W診斷妊娠前 2 周，只有細(xì)胞胚體 (相當(dāng)于囊胚期 )，尚無細(xì)胞分化及器官組織萌芽。與母體接觸范圍小，細(xì)胞單純，此期胚胎大多數(shù)是孕卵本身有染色體遺傳缺陷或組合異常發(fā)生自然流產(chǎn)。這種流產(chǎn)常不 被發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為正常月經(jīng)期或未到月經(jīng)期而經(jīng)量增多伴血塊及腹痛，此為早早孕流產(chǎn)。此后發(fā)生的流產(chǎn)常與下列因素有關(guān)： (1)母體全身性疾病，某些傳染病如天花、麻疹、猩紅熱等使胎兒死亡以致流產(chǎn)；嚴(yán)重心臟病、貧血、高血壓、腎炎等危害胎兒導(dǎo)致流產(chǎn)；某些內(nèi)分泌疾病如黃體功能不足、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、糖尿病等均可影響蛻膜、胎盤，甚至妨礙胎兒的發(fā)育而發(fā)生流產(chǎn)。 (2)生殖器官疾病如子宮畸形、子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮頸閉鎖不全或官頸深度撕裂等均可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。 (3)妊娠期腹部手術(shù)或外傷，尤其是早孕時(shí)。 因手術(shù)拔動(dòng)盆腔臟器，易刺激子宮收縮而引起流產(chǎn)。 (4)母兒血型不合如 abo 血型、 rh血型不合者常引起晚期流產(chǎn)。所以在進(jìn)行傷病關(guān)系的鑒定中。除了采集外傷與流產(chǎn)的相關(guān)病歷資料外。還應(yīng)從上述方面進(jìn)行鑒別診斷。三、各期流產(chǎn)醫(yī)學(xué)證據(jù)資料的采集與分析法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007年第 14卷(第 2 期 )由于流產(chǎn)的原因多樣，在臨床工作中遇有外傷史的流產(chǎn)孕婦或患者有相應(yīng)主訴時(shí)。應(yīng)考慮有進(jìn)一步進(jìn)行傷病關(guān)系鑒定的可能，并在臨床診治中重點(diǎn)采集下列資料和醫(yī)學(xué)證據(jù)。以最大限度地滿足鑒定工作和患者訴訟的需要。 1早期流產(chǎn)：由于妊娠前 12 周胎盤附著不牢固。此時(shí)身體受到外力或強(qiáng)烈震蕩可致流產(chǎn)。另一方面，妊娠前 4周胚胎不容易辨認(rèn)，故重點(diǎn)在于早孕以及流產(chǎn)的確診，同時(shí)從外傷部位、外傷與流產(chǎn)的時(shí)間間隔及關(guān)聯(lián)方面進(jìn)行證據(jù)搜集。通過早孕癥狀、hcg 酶聯(lián)免疫試驗(yàn)、經(jīng)腹 b 超或陰道 b 超檢查顯示官內(nèi)妊娠囊輔助早期妊娠診斷。而子宮排出物經(jīng)飄浮試驗(yàn)證實(shí)絨毛、蛻膜存在是確證官內(nèi)妊娠流產(chǎn)的重要依據(jù)，所以應(yīng)建議病員妥善保管排除物 (部分凍存以備 dna 檢驗(yàn)，部分固定保存進(jìn)一步做組織學(xué)檢查確定是否為胚胎 )。此外，流產(chǎn)后患者體內(nèi)激素水平變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)也是有力證據(jù)之一，如雌激素、孕激素、絨毛膜 促性腺激素、胎盤生乳素的出現(xiàn)、上升高峰、下降、消失的時(shí)間變化規(guī)律。 2中晚期流產(chǎn)：妊娠 12 周后子宮逐漸增大超出骨盆向上前右移位成為盆腔器官，胎盤強(qiáng)附著子宮，直接作用于腹部的外力較大才能直接傷及子宮，常伴有其他組織的損傷。同時(shí)，此期間胎兒體積較大，附屬成分形態(tài)典型，故流產(chǎn)的診斷相對(duì)容易。關(guān)鍵在于流產(chǎn)類型的判斷， 即是否屬于難免流產(chǎn)。另一方面。流產(chǎn)排出或手術(shù)取出的組織需要仔細(xì)檢查，胎兒有無發(fā)育畸形及外傷。 21 四、外傷與流產(chǎn)關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定分析外傷與流產(chǎn)的關(guān)系及外傷在此次流產(chǎn)中的參與度的法醫(yī)學(xué)鑒定要從以下幾個(gè) 方面予以考慮。 (一 )外力作用 穿通傷后創(chuàng)口及創(chuàng)傷機(jī)制明確。嚴(yán)重?fù)p傷者，胎兒、母體不良后果與外傷關(guān)系較明確。因而引起糾紛少，鑒定亦不難。但是，鈍性外傷后鑒定時(shí)體表損傷多已痊愈。根據(jù)致傷物、致傷部位、作用力方向及孕婦當(dāng)時(shí)的傷情分析致傷機(jī)制。加速傷較減速傷相對(duì)輕微。確定外傷是否可能直接造成流產(chǎn)就顯得比較困難。 1顱腦損傷。外力作用致顱腦損傷后因內(nèi)臟大神經(jīng)興奮可引起子宮收縮功能紊亂，易致流產(chǎn)；顱腦外傷后有昏迷表現(xiàn)者，呼吸受到不同程度的影響，妊娠早期胎兒官內(nèi)缺氧可使胎兒發(fā)生先天畸形。應(yīng)及早中止妊娠；輕型顱腦損傷者有先兆流產(chǎn)表現(xiàn)時(shí)多法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第14 卷 (第 2 期 )在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下抑制宮縮施行保胎治療。 2腹背部受力后損傷。妊娠 3 個(gè)月內(nèi)，胎盤植入不深，腹背部直接暴力損傷或嚴(yán)重震蕩時(shí)，富于彈性的子宮平滑肌反射性收縮，而缺乏彈性的胎盤不能發(fā)生相應(yīng)的變化，故導(dǎo)致胎盤表面與子宮腔表面的剝離。外傷后胎盤屏障受損，同時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，免疫應(yīng)答異常，出現(xiàn)母體對(duì)胎兒的排異反應(yīng)，易致流產(chǎn)：在外力較大時(shí)常伴有內(nèi)臟器官損傷如肝脾或腸管破裂，同時(shí)胎盤剝離引起腹膜后血腫，由于孕期母體對(duì)血容量的改變并不敏感，血腫可能逐漸蔓延而母體臨床表現(xiàn)并不典型，當(dāng)母體臨床表現(xiàn)明顯時(shí)， 胎兒已有宮內(nèi)缺氧，流產(chǎn)不可避免。創(chuàng)傷性胎盤早剝多發(fā)生在減速性創(chuàng)傷，如車禍、摔傷等，此時(shí) 于慣性運(yùn)動(dòng)使宮腔內(nèi)容物如胎兒、胎盤等繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，從而加劇胎盤的剝離。 3肢體損傷。肢體損傷容易發(fā)生且多見，早孕期外傷后致骨折者，因疼痛刺激、休克、感染、高熱等因素均可致子宮不同程度收縮，引發(fā)流產(chǎn)；中晚期妊娠骨折修復(fù)消耗母體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，造成母體程度不同的低蛋白血癥，從而引起宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良，有可能發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩；多數(shù)情況下患者本人或其家屬要求終止妊娠。 4軟組織挫傷。單純軟組織挫傷未見明確內(nèi)部器官損傷及出血者，前來鑒定時(shí)體表 損傷已經(jīng)痊愈而未留任何痕跡。此時(shí)法醫(yī)鑒定的直接依據(jù)就是送檢調(diào)查材料及受傷當(dāng)時(shí)的就診病歷，若受傷當(dāng)時(shí)有情緒激動(dòng)，機(jī)體應(yīng)激可引起子宮壁小動(dòng)脈收縮，從而產(chǎn)生胎盤剝離致流產(chǎn)，若只是抓扯或體表擦挫傷而后流產(chǎn)者，多提示孕婦自身因素為主，根據(jù)人院當(dāng)時(shí)情況綜合分析。 (二 )外傷后孕婦癥狀體征出現(xiàn)時(shí)間妊娠期外傷后臨床癥狀和體征多局限于傷后短期內(nèi)，國(guó)外曾有報(bào)道傷后 6 小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)明確臨床癥狀體征者， 31 預(yù)后與未受傷孕婦并無差異。對(duì)于傷后長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)流產(chǎn)者不足以證明流產(chǎn)與外傷之間存在必然聯(lián)系。 (三 )孕婦自身因素孕婦年齡、月經(jīng)史、婚 育史、產(chǎn)前檢查是否曾有不適表現(xiàn)及是否有自然流產(chǎn)的病因存在。 b 超檢查研究證實(shí)，孕婦結(jié)婚及生育年齡增加，子宮內(nèi)膜反應(yīng)性降低，受孕后不易著床或著床不穩(wěn)。同時(shí)研究表明隨著年齡的增長(zhǎng)，染色體突變發(fā)生率也增加，致胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致流產(chǎn)的可能性增大，妊娠年齡 >；35 歲 s17 流產(chǎn)發(fā)生率明顯增加。習(xí)慣性流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)即連續(xù) 3 次或 3 次以上自然流產(chǎn)者，多次流產(chǎn)對(duì)子宮底蛻膜損傷，再次妊娠時(shí)易發(fā)生胎盤植入過深胎盤粘連，更易引發(fā)流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)通常發(fā)生在孕 3 個(gè)月左右，是否有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史或子宮機(jī)械性損傷，每次妊娠時(shí)間長(zhǎng)短，流 產(chǎn)的癥狀體征及過程，或曾經(jīng)施行子宮手術(shù)、生殖道感染、孕卵著床延遲，是再次流產(chǎn)的主要原因。術(shù)后妊娠間隔時(shí)間愈短，子宮內(nèi)膜恢復(fù)愈差，再次流產(chǎn)的幾率也愈高。【 4】此時(shí)輕微外傷即可能引發(fā)流產(chǎn)，研究認(rèn)為自然流產(chǎn)中以染色體異常及自身免疫異常為主，對(duì)流產(chǎn)物進(jìn)行病理學(xué)檢查，夫妻雙方行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，母體免疫學(xué)檢查明確是否孕婦有自然流產(chǎn)的病因，也是鑒定過程中必不可少的輔助手段。 (四 )流產(chǎn)物的病理學(xué)檢查早期流產(chǎn)物中見到絨毛或滋養(yǎng)層細(xì)胞時(shí)，確定為宮內(nèi)妊娠，若刮出物中見到蛻膜組織及 a s 反應(yīng)，說明子宮內(nèi)膜發(fā)生妊娠相關(guān)的反應(yīng)，可認(rèn)為 妊娠但是否為宮內(nèi)妊娠需要結(jié)合 b 超檢查。妊娠 8 周前流產(chǎn)物常呈完整的子宮蛻膜管型排出。根據(jù)流產(chǎn)物的內(nèi)容是否完整、孕卵是否存在和發(fā)育是否異常估計(jì)孕卵的病變程度。妊娠 8周后流產(chǎn)物因出血量、時(shí)間長(zhǎng)短和胎兒死亡后留在子宮內(nèi)時(shí)間長(zhǎng)短不同大體觀察有血腫樣胎塊或肉樣胎塊和結(jié)節(jié)性胎塊，妊娠物周圍包以血塊，羊膜囊被壓縮，其中充滿血塊；絨毛膜下形成結(jié)節(jié)狀血塊向羊膜腔突出。鏡下觀察，絨毛形態(tài)是否正常及與孕齡是否相符，絨毛水腫、退變、發(fā)育異常，多由染色體異常所致。 孕中期胎兒肢體已可體外觸及，外力較大可能造成宮內(nèi)胎兒肢體損傷，晚期流產(chǎn) 者要觀察胎兒是否有皮下出血或血腫形成。外傷后流產(chǎn)物病理學(xué)并無特殊改變，胎盤局部血腫或出血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)及死后胎兒的病理學(xué)改變，對(duì)于推斷是否與外傷相關(guān)有一定幫助。 (五 )法醫(yī)鑒定中外傷與流產(chǎn)因果關(guān)系及比例大小的確定日本法醫(yī)學(xué)家渡邊富雄在提出事故寄與度 (參與度 )后，認(rèn)為因果關(guān)系是一個(gè)概率問題，通過百分率將損傷的原因力進(jìn)行量化，進(jìn)行傷病關(guān)系的鑒定。外傷后流產(chǎn)鑒定中的傷病關(guān)系類似于異位妊娠破裂與外傷關(guān)系，參照易旭夫等同提出的有關(guān)建議。外傷后流產(chǎn)者，如伴有周圍臟器損傷嚴(yán)重，不管是否有自然流產(chǎn)史及其他致流產(chǎn)病變，認(rèn)為外力作 用較大足以致流產(chǎn)者，外力參與度可考慮為 100 (主因，直 s18 接 )；若外傷后臟器部分損傷，不伴有流產(chǎn)的病理基礎(chǔ)，可根據(jù)損傷情況評(píng)定外傷參與度為 75 (主因，直接 )，伴有流產(chǎn)的病理基礎(chǔ)者外傷參與度可考慮為 50 (臨界 )；若外傷后周圍臟器無損傷或損傷輕微，伴有流產(chǎn)的病理學(xué)基礎(chǔ)或不能確定是否有自然流產(chǎn)病因者，認(rèn)為外力作用較小，或僅為誘因，此時(shí)參與度可考慮為 12 5或 25 (次因，間接 )。筆者認(rèn)為外傷致流產(chǎn)者，治療后若經(jīng)專科檢查此次流產(chǎn)造成不孕不育者，根據(jù)受害人是否已有小孩而將外傷參與度可在原有基礎(chǔ)上增加 10 25 (參與度為100者除外 )。在實(shí)際檢案中，案情清楚、證據(jù)充分、病歷資料完整者，可按上述思維過程予以鑒定，以明確外傷參與度。然而，部分案例案情不清，即是否被打或被打后體表傷無法檢出，病歷不完整或流產(chǎn)物不曾進(jìn)行病理檢查，或者被檢人故意隱瞞自身的習(xí)慣性流產(chǎn)史及傷后流產(chǎn)時(shí)間，此時(shí)整個(gè)案例不明晰或者缺乏重要證據(jù)此時(shí)法醫(yī)鑒定外傷與流產(chǎn)的關(guān)系就要慎重。鑒于此類案件的特殊性，筆者認(rèn)為應(yīng)具體情況具體分析： (1)是否被打不能確定，此時(shí)嚴(yán)格說來外傷與流產(chǎn)的關(guān)系不宜認(rèn)定。在某些情況下，根據(jù)調(diào)查材料或送檢材料提出的幾 種情況，做推斷性結(jié)論。建議司法部門結(jié)合依案件性質(zhì)和情節(jié)酌情考慮。 (2)病歷不完整，流產(chǎn)物未行病理檢查，事實(shí)調(diào)查對(duì)是否妊娠或流產(chǎn)物是否為妊娠物存在爭(zhēng)議時(shí)即使外傷存在亦不能明確外傷與流產(chǎn)因果關(guān)系及比例大小此時(shí)宜按外傷造成的身體其他部位傷害程度，評(píng)定傷殘，而流產(chǎn)中外傷參與度宜不超過 25。 (3)被檢人隱法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )瞞自身流產(chǎn)史或者流產(chǎn)時(shí)間，未提供相應(yīng)病歷資料同樣宜按不超過最低參與度 25予以評(píng)定。 所以外傷后流產(chǎn)的法醫(yī)學(xué)鑒定，既需要有因果關(guān)系認(rèn)定的思維程序，同時(shí)臨床科室注意 收集第一手的證據(jù)性檢查記錄又必不可少。在國(guó)外相關(guān)醫(yī)學(xué)法律問題有專職的通曉法醫(yī)的護(hù)理人員在醫(yī)院診治過程中收集與司法解決有關(guān)的證明證據(jù)從而可以提供真實(shí)可靠完整的材料，使得司法鑒定和臨床診治相互印