執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)筆記.doc

慢性支氣管炎病程發(fā)展(一個(gè)軸)：吸煙慢支COPD肺動(dòng)脈高壓肺心病1、 引起慢支的最主要原因是：吸煙；引起慢支發(fā)作的最主要原因是感染。2、 慢支感染最常見的致病菌：流感嗜血桿菌、肺炎球菌。（慢支感染球流感）。3、 慢支病人咳粘稠痰的原因是：杯狀細(xì)胞增多。4、 慢支病人咳黃色濃痰的原因是：纖毛功能下降。5、 慢支的病人容易咳痰的病理基礎(chǔ)是：粘液腺增生肥大。6、 慢支病理生理：早期主要為小氣道功能異常，特點(diǎn)：一大一低即閉合容積大，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低。7、 慢支病人支氣管病理變化：（整朵花喂養(yǎng)）支氣管腺體的增生粘液分泌增多粘膜的鱗化上皮化生支氣管軟骨發(fā)生萎縮支氣管炎癥細(xì)胞的侵潤。8、 慢支診斷：咳嗽咳痰伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月（三妹3M），連續(xù)兩年以上。COPD慢性阻塞性肺疾病1、引起COPD最常見的原因是：慢支。2、COPD發(fā)展到肺氣腫的發(fā)病機(jī)制：宰相榮毅仁，狹窄、塌陷、融合、異常。支氣管管腔狹窄支氣管骨架塌陷肺泡融合成肺大泡1-抗胰蛋白酶異常。3、COPD最大的氣流特點(diǎn)：不完全可逆的氣流受限。 做題方法介紹：確診：病理活檢鏡。4、COPD發(fā)展到肺氣腫的診斷依據(jù)：桶狀胸雙肺透亮度增加RV/TLC（殘氣量/肺總量）40。RV/TLC不能診斷COPD。5、COPD分型：a型：氣腫型（紅喘型）楊大爺（老年人）愛（a）穿紅（紅喘）衣服，不穿紫衣服（無紫紺）。功能正常（氧分壓，二氧化碳分壓正常）。 b型：支氣管炎性（紫腫型）6、COPD診斷：FEV1/FVC（一秒用力呼氣容積/用力肺活量）70，正常FEV1/FVC為80。COPD胸片無特異性。7、COPD并發(fā)癥：突發(fā)：自發(fā)性氣胸慢性肺心病。肺動(dòng)脈高壓IPH1、引起肺動(dòng)脈高壓的最常見繼發(fā)原因是：COPD。2、COPD引起肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制：缺氧引起的肺小動(dòng)脈痙攣。3、IPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP25mmHg,或運(yùn)動(dòng)mPAP30mmHg（靜25動(dòng)3）4、IPH治療：血管舒張藥：鈣拮抗劑、前列腺素、NO吸入。肺源性心臟病1、 引起肺心病最常見的原因是：COPD2、 肺動(dòng)脈高壓發(fā)展到肺心病機(jī)制：最主要因素：功能因素：缺氧（可以治療緩解）和CO2的潴留，；機(jī)械解剖因素：血管炎、血管重建；血容量增多和血粘稠度增加。3、 肺心病臨床表現(xiàn)：心、肺功能代償期：劍突下見明顯心臟搏動(dòng)（反映右心室肥大）；P2亢進(jìn)肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)（反映肺動(dòng)脈高壓），肺動(dòng)脈高壓引起右心衰；肺、心功能失代償?shù)捏w征：全身瘀血（兩個(gè)脖子一個(gè)腿）（頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性（最特異）、下肢水腫）。4、 肺心病首選治療方法：控制感染，如抗感染無效才考慮用利尿、強(qiáng)心。5、 肺心病并發(fā)癥：慢性肺心病死亡的首要原因：肺性腦??；檢查：首選血?dú)夥治?；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；肺心病病人：呼酸+代酸心律失常：多表現(xiàn)為房早及陣發(fā)性室上速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。6、 實(shí)驗(yàn)室檢查：首選檢查：X線，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，右心室增大癥：向左擴(kuò)大，心尖上翹。 ECG：電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波，P波高聳呈尖峰型（肺型P波高而尖，鐘向轉(zhuǎn)位軸右偏）。 超聲心動(dòng)圖7、 特發(fā)性肺纖維化（ITF）職業(yè)史藥物毒性有關(guān) 限制性通氣功能障礙，RV明顯減少，F(xiàn)EV1/FVC正常 HRCT：磨玻璃影。支氣管哮喘1、 支氣管哮喘（本質(zhì)）是一種氣道慢性炎癥。2、 支氣管哮喘特點(diǎn)：清晨夜間發(fā)作加劇，完全可逆的氣流受限。3、 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病原因：（1）免疫-炎癥機(jī)制：有關(guān)的受體:IgE。氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)；（2）氣道高反應(yīng)性：氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制；（3）神經(jīng)機(jī)制：副交感（迷走）神經(jīng)興奮有關(guān)。4、 臨床表現(xiàn)：完全可逆的呼氣性呼吸困難；咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀，沒有呼吸困難。5、 體征：最典型：哮鳴音、寂靜胸（提示病情危重）；寂靜胸、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)都提示病情危重。6、 實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管哮喘做痰液檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞增多。肺功能檢查：（1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：服用2受體激動(dòng)劑后較藥用前FEV1增加12，為舒張?jiān)囼?yàn)陽性。即有病到?jīng)]病做舒張?jiān)囼?yàn)，F(xiàn)EV1增加12，陽性；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：服用乙酰甲膽堿后FEV1下降20，為激發(fā)試驗(yàn)陽性。即沒病到有病做激發(fā)試驗(yàn)，F(xiàn)EV1下降20，陽性。7、 血?dú)夥治觯悍謨深悾?）急性發(fā)作（500米沖刺跑）：氧分壓降低，呼吸加快，二氧化碳下降，導(dǎo)致呼堿。（2）嚴(yán)重哮喘：呼氣性呼吸困難，二氧化碳滯留，導(dǎo)致呼酸，氧分壓降低，合并代酸。8、 心源性哮喘與支氣管哮喘用藥鑒別：可同時(shí)用于兩種疾病的藥：氨茶堿。只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）。只能用于心源性哮喘的藥：嗎啡。9、 急性發(fā)作期的分度：臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重1.脈率（次/分）120慢或不規(guī)則2.奇脈無可有常有無3.精神狀態(tài)可有煩躁，尚安靜時(shí)有煩躁常有煩躁嗜睡，意識模糊4.PO2（吸空氣）正常60mmHg60mmHg10、 支氣管哮喘可并發(fā)：自發(fā)性氣胸（最常見）。11、 治療：脫離致敏原；藥物治療：支氣管哮喘治療首選的藥物是短效2受體激動(dòng)劑；支氣管哮喘治療最為有效的藥物糖皮質(zhì)激素；支氣管哮喘治療最重要的藥物糖皮質(zhì)激素；治療支氣管哮喘不良反應(yīng)最小的藥物布地奈德；預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作的藥物色甘酸鈉12、 2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶?？鼓憠A藥、異丙托溴銨作用機(jī)制降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張支氣管。茶堿類藥作用機(jī)制：增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。13、 支氣管哮喘急性發(fā)作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。輕度-間斷吸入糖皮質(zhì)激素。不能控制口服2-受體中度-規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素?？梢钥诜@知靜滴2-受體，必要時(shí)靜滴?？煽诜L效糖皮質(zhì)激素。重度-靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，持續(xù)吸入2-受體。仍無效用機(jī)械輔助通氣（呼吸機(jī)）。支氣管擴(kuò)張1、支擴(kuò)3大臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽，大量濃痰，反復(fù)咯血（支擴(kuò)的特征性表現(xiàn)）。 咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、二狹，但支擴(kuò)為反復(fù)咯血。2、發(fā)病原因：支氣管-肺組織感染和阻塞，最常見感染致病菌：銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）。3、發(fā)病誘因：嬰幼兒期有麻疹、百日咳、支氣管肺炎、1-抗胰蛋白酶缺乏。4、支擴(kuò)好發(fā)部位：上葉尖后段和下葉背段。（勾肩搭背）。5、干性支氣管擴(kuò)張：以反復(fù)咯血，無咳嗽咳痰等癥狀，病變好發(fā)于引流好的上葉支氣管。6、支擴(kuò)體征：背部固定而持久的濕羅音，杵狀指。7、支擴(kuò)輔查：（1）胸片首選：支氣管柱狀擴(kuò)張=軌道征，支氣管囊狀擴(kuò)張=卷發(fā)征，確診：HRCT。沒有用x線8、控制感染，引流排痰，引流體位為病變肺部取高位即健側(cè)臥位，引流支氣管開口向下，每2到4小時(shí)引流一次，每次15到30分鐘。小咯血：口服垂體后葉素。反復(fù)大咯血：靜滴垂體后葉素，無效的話支氣管鏡下止血。大咯血：每次100ml或24小時(shí)600ml肺炎解剖分類：（1）大葉性肺炎：肺實(shí)質(zhì)炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌；也叫肺炎球菌肺炎。（2）小葉性肺炎：致病菌主要為金黃色葡萄球菌，也叫葡萄球菌肺炎。（3）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥。包括：支原體肺炎。2.按病因分類（6類）：1）細(xì)菌性。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。近年來革蘭氏陰性桿菌逐漸增加。2）非典型病原體所致肺炎，特點(diǎn)：沒有細(xì)胞壁，不能用內(nèi)酰胺類，主要用大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類。 （非典病原無胞壁，無用靠兩環(huán)）。3.患病環(huán)境分類：院內(nèi)種菜，院外踢球（1）院外獲得性肺炎(社區(qū)獲得性肺炎)致病菌：G+多見，常見的有肺炎球菌； 在院外（院外獲得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）（2）院內(nèi)獲得性肺炎：G-桿菌最常見，包括:綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等一個(gè)老伯(克雷白桿菌)，在院子里種綠色（綠膿桿菌）蔬菜。老伯是搬磚（磚紅色膠凍樣痰）的. A.無感染因素：以球流感為代表 。無感球流感B.有感染高危因素：有感金銅桿（金葡菌，銅綠假單胞菌，腸桿菌屬）二、幾種常見的肺炎肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）葡萄球菌肺炎（小葉性肺炎）肺炎克雷白桿菌肺炎肺炎支原體肺炎病毒性肺炎發(fā)病人群青壯年小孩或年老體弱者老年，營養(yǎng)不良，COPD及全身衰竭者兒童，肺間質(zhì)性肺炎好發(fā)于秋冬季節(jié)交替致病菌肺炎鏈球菌（G+球菌）；其致病力是由于多糖莢膜，結(jié)構(gòu)和功能不改變。不會(huì)引起支氣管炎。金葡菌（G+球菌）；“膿”字想到金葡菌肺炎克雷白桿菌（院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌）肺炎支原體流感病毒臨床表現(xiàn)誘因：淋雨，受涼，疲勞，醉酒后咳嗽，咳痰（鐵銹色）；呈急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹，肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、語音震顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音；不引起氣管移位；并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、肺肉質(zhì)變多急驟起病，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咳痰（黃色膿痰或粉紅色乳狀膿痰）并發(fā)癥：可引起肺膿腫急性起病，高熱，咳嗽，咳痰（典型的痰呈磚紅色，膠凍狀）起病較緩慢，多有咽痛，咳嗽，發(fā)熱、頭痛、肌痛、等。咳嗽常為陣發(fā)性干咳，刺激性嗆咳。非常容易引起肺纖維化檢查血白細(xì)胞級數(shù)升高達(dá)（1020）*109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上白細(xì)胞級數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、莢膜包圍的短粗革蘭染色陰性桿菌冷凝集試驗(yàn)陽性白細(xì)胞不升高或降低X線實(shí)變（白影）影，支氣管充氣征液氣囊腔（氣液平面）葉間裂下垂（弧形下墜）由于炎性滲出物的重力作用。早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，斑片狀陰影。X線可出現(xiàn)“白肺”診斷的金標(biāo)準(zhǔn)肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）葡萄球菌肺炎（小葉性肺炎）肺炎克雷白桿菌肺炎肺炎支原體肺炎病毒性肺炎治療首選青霉素G，重癥患者每日劑量800萬u，分2次靜脈滴注，滴注時(shí)盡量1小時(shí)內(nèi)滴完，若對青霉素過敏，輕者可用紅霉素或林可霉素，重癥患者使用（三代）頭孢唑林或左氧氟沙星靜脈滴注。對青霉素耐藥。首選：苯唑西林。如果耐藥：萬古霉素（MRSA直接用）由于預(yù)后差，病死率高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，首選二 三代頭孢聯(lián)合氨基糖苷類抗生素首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素，羅紅霉素，阿奇。一般治療2-3周治療：奧司他韋+扎那米非（主要作用于神經(jīng)氨酸酶）注意：1.進(jìn)行性呼吸困難就是ARDS（呼吸窘迫綜合癥），氧療不管用，只能用PEEP（呼吸末正壓通氣）2.肺炎導(dǎo)致的呼吸困難，由于缺氧，不是動(dòng)靜脈分流。3.空洞-小葉。有“膿”字金葡菌，可忽略年齡。厭氧菌“臭”字。4. 陣發(fā)性干咳，刺激性嗆咳-如果是兒童就是支原體肺炎。如果是中老年就是肺癌。5.支原體肺炎檢查-冷凝集試驗(yàn)（最好的）。兩者一對一關(guān)系。已知冷陽性，首選x線，檢查為斑片狀陰影。有冷選冷，沒冷選x線。首選冷凝集實(shí)驗(yàn)。6.病毒性肺炎（新大綱必考）最常見的病毒為流感病毒；好發(fā)于秋冬季節(jié)交替；臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1非常容易引起肺纖維化2 X線可出現(xiàn)“白肺”診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：病毒培養(yǎng)。治療：奧司他韋+扎那米非（主要作用于神經(jīng)氨酸酶）；做題的題眼為白細(xì)胞不升高或降低厚了、堵了、水多、氣多 語音震顫減弱實(shí)變、梗死、空洞 語音震顫增強(qiáng)肺膿腫分類及發(fā)病機(jī)制：1、 吸入性肺膿腫原發(fā)性肺膿腫，為厭氧菌（對青霉素敏感），膿臭痰。2、 血源性肺膿腫致病菌是金葡菌，金葡菌是癤、癰的原發(fā)灶。3、 慢性肺膿腫的肺外體征：杵狀指。4、 X-ray示膿腫形成后，出現(xiàn)圓形透亮區(qū)和氣液平面（空洞和液平）。5、 治療：原發(fā)性急性肺膿腫治療用青霉素，療程8到12周。肺結(jié)核：（分型有改動(dòng)）結(jié)核分5型：原發(fā)型肺結(jié)核（型）；血型播散性肺結(jié)核（型）；繼發(fā)性肺結(jié)核（型）結(jié)核性胸膜炎（型）；其它肺外結(jié)核（型）。1、 原發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)于：上葉底部、下葉上部（記住“樓板”），引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征，胸片原發(fā)型呈啞鈴狀（特征性）陰影。2、 血行播散性肺結(jié)核（型）：最容易并發(fā)腦膜炎。呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影（特點(diǎn)）。3、 繼發(fā)性肺結(jié)核（型）：包括浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核球（伴有衛(wèi)星灶）。1）、浸潤性肺結(jié)核：為成人繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的類型，X線特點(diǎn)：x線云霧狀改變。多發(fā)生在肺尖和鎖骨上下。 原發(fā)型肺結(jié)核與繼發(fā)型肺結(jié)核最主要區(qū)別：有無肺門淋巴結(jié)腫大。 2）、慢性纖維空洞型肺結(jié)核：特點(diǎn)：傳染性最強(qiáng)。x線厚壁空洞。垂柳癥（向患側(cè)移位）。 3）、干酪樣肺炎：呈蟲蝕樣空洞（無壁空洞）。 4、 臨床表現(xiàn)：低熱、盜汗結(jié)核；（中老年、消瘦、乏力腫瘤）。肺結(jié)核主要呼吸道癥狀為咳嗽咳痰和咯血（但不是反復(fù)咯血）。5、 輔助檢查：無論確診不確診X線胸片都是肺結(jié)核的首選檢查方法（特例）。確診用痰找結(jié)核桿菌。6、 痰結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：注射4872小時(shí)后測量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑=20mm或20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽性（+）。PPD選項(xiàng)里有永遠(yuǎn)不選，但題干中提到PPD是陽性一定診斷為肺結(jié)核。7、 治療：抗結(jié)核治療。原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合?！奥?lián)合”是為了提高療效，防止耐藥。 常用抗結(jié)核藥物：（1）異煙肼（INH，H）：計(jì)量：成人劑量每日300mg，頓服；作用機(jī)理：抑制DNA與細(xì)胞壁的合成。不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，VB6對癥治療。（2）利福平（RFP、R）：利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風(fēng)。（3）吡嗪酰胺（PZA、Z）：不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥，故痛風(fēng)病人禁用。（4）乙胺丁醇（EMB、E）：是抑菌藥，不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。（5）鏈霉素（SM、S）：不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性和前庭功能損害。歌訣：（喝點(diǎn)酒，眼花，屁股痛一周）。喝點(diǎn)酒（乙胺丁醇），眼花（球后視神經(jīng)炎），屁（吡嗪酰胺）股痛（痛風(fēng)）一（異煙肼）周（周圍神經(jīng)炎）。8、短程化療：首選DOTS（強(qiáng)化2+鞏固4；2HRZE/4HR）69個(gè)月，異煙肼（INH，H）和利福平（RFP、R）是絕對不能少的。初治涂陰3，初治涂陽4復(fù)治涂陽5.抗結(jié)核治療過程中肝功能在2倍以下加用護(hù)肝藥物，2倍以上停止抗結(jié)核治療先行護(hù)肝。肺癌1、 分型：中心型起源于主支氣管；周圍型起源于肺段支氣管以下。病理分型：鱗癌在肺癌中組織學(xué)中最常見；女性多見為腺癌；小細(xì)胞癌的惡性程度高，預(yù)后最差，對化療敏感。2、 臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：刺激性咳嗽，血痰。 老年人痰中帶血或出血信號惡變。 癌腫壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，聲音嘶啞。 如果癌腫壓迫頸交感神經(jīng)出現(xiàn)Horner綜合征（頸交感神經(jīng)綜合癥）：引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗（歌訣：孔小球陷同垂無汗）。3、 輔查：X線：空洞呈偏心性空洞；纖維支氣管鏡：對中心型肺癌可做確診；周圍型肺癌：確診用經(jīng)胸壁穿刺活檢。4、 治療：肺癌首選手術(shù)治療，小細(xì)胞癌首選化療。肺血栓栓塞癥（PTE）1、 肺血栓栓塞PTE危險(xiǎn)因素：原發(fā)性危險(xiǎn)因素（誘因）：下肢深靜脈血栓（DVT）的形成，長期臥床易發(fā)DVT；繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。年齡為繼發(fā)性因素的獨(dú)立因素。2、 臨床表現(xiàn)：PTE的癥狀和體征：肺梗死三聯(lián)征（呼吸急促/困難，胸痛，咯血）。循環(huán)系統(tǒng)體征：心率增快，血壓下降甚至休克，第二心音P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。DVT（下肢深靜脈血栓）的癥狀和體征：主要表現(xiàn)為患肢腫脹、增粗、色素沉著。 三聯(lián)征DVP癥狀=PTE。3、 輔查：臨床上最常用診斷PTE的是CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）。4、 確診PTE：肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）；放射性核素肺通氣/灌注掃描（銀標(biāo)準(zhǔn)）。5、 治療：溶栓：時(shí)間窗一般定為14天內(nèi)，主要并發(fā)癥為出血，最嚴(yán)重的為顱內(nèi)出血。血?dú)夥治觯缡纤牟椒ǎ?:呼吸性看CO2（正常值35-45）：升高-呼酸；降低-呼堿。2：代謝性看HCO3（正常值22-27）:升高-代堿；降低-代酸。（HCO3與CO2的發(fā)展方向相反3：PH(正常值7.35-7.45）只要在范圍內(nèi)為代償，范圍外失代償。4：BE（正常值-3-3）堿剩余反映代謝。向正值發(fā)展為代堿，向負(fù)值代酸。呼吸衰竭1、呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，確診依賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO250mmHg（只要PaO260mmHg可以診斷為呼衰），并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，可診為呼吸衰竭。二、分類、發(fā)病機(jī)制型呼衰(只有一個(gè)異常)型呼衰(兩個(gè)指標(biāo)都異常)性質(zhì)缺氧性呼衰高碳酸性呼衰發(fā)病機(jī)制肺換氣障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈分流，氧耗量增加）肺泡通氣不足/下降（限制性通氣、阻塞性通氣不足）血?dú)夥治鯬aO260mmHg ，PaCO2降低或正常PaO250mmHg常見疾病嚴(yán)重肺部感染、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞、ARDS（最常見）COPD治療高濃度（35%）低濃度（35%）肺炎發(fā)生肺水腫機(jī)制：換氣功能障礙。吸入氧濃度FO2214氧流量。急性呼吸窘迫綜合癥ARDS1、ARDS病因：原發(fā)因素：最常見原因：重癥肺炎。2、ARDS發(fā)病機(jī)制：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血管通透性增加。根本原因是肺間質(zhì)肺泡水腫。3、ARDS臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為呼吸窘迫，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難，呼吸窘迫不能用通常的吸氧改善。4、ARDS實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治龇窝鹾现笖?shù)（PaO2/FO2）：目前臨床最常用、最重要的診斷依據(jù)。PaO2/FO2（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）降低是診斷ARDS必要條件。正常值400500，PaO2/FO2200可以認(rèn)為是ARDS。5、ARDS治療：采用呼氣末正壓（PEEP） 做題時(shí)，碰到ARDS的治療見PEEP必選。液體管理：液體入量出量。逐漸憋氣=進(jìn)行性呼吸困難。多器官功能障礙綜合征MODS1、診斷：兩個(gè)序貫：不包括原發(fā)病，原有疾病包括冠心病，肝硬化，糖尿病，慢性腎病。（心肝唐僧）。2、治療：積極治療首發(fā)的疾病。胸腔積液1、 滲出液(最常見)：最常見于結(jié)核性胸膜炎，發(fā)病機(jī)制是胸膜通透性增加，壁層胸膜淋巴引流障礙。2、 漏出液：最常見的：心（右心衰）肝（肝硬化）腎（腎病綜合征）疾病。發(fā)病機(jī)制：胸膜毛細(xì)血管靜水壓的增高。3、 膿性胸液：見于嚴(yán)重感染疾病，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。4、 乳糜性胸液：主要見于損傷，如主動(dòng)脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂等。5、 臨床表現(xiàn)：有積液不一定有體征，胸水500ml，出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)癥狀。X線：少量（300500ml）見肋膈角變鈍；小于300x線不可見。大量（500ml）積液見弧形上緣的積液影（呈“拋物線”）；縱膈推向鍵側(cè)。包裹性積液呈“D”字型。不隨體位改變而變動(dòng)。 胸腔積液首選的檢查方法為：B超（用于診斷、確診）。6、 滲出液和漏出液的鑒別滲出液漏出液病因炎癥非炎癥外觀草黃色、血性、混濁無色或淡黃色、清晰透明比重1.01830g/L500*106/L0.50.6200IU，500IU提示惡性腫瘤或已并發(fā)細(xì)菌感染500IU提示惡性胸液。ADA(腺苷脫氨酶)：45IU提示結(jié)核性胸膜炎（診斷最有幫助；意義最大的）間皮細(xì)胞0.05診斷為結(jié)核性胸膜炎。胸膜摩擦音提示結(jié)核性干性胸膜炎。7、 一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml。8、 糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎時(shí)不能長期用，不能常規(guī)用，不能維持用。急性膿胸1、 病因：致病菌以金葡菌為主，常由肺炎、肺感繼發(fā)引起，縱隔向健側(cè)移位。慢性膿胸和慢性纖維空洞型肺結(jié)核縱隔向患側(cè)移位。2、 體征：語顫減弱；叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。3、 胸腔閉式引流術(shù)是治療急性膿胸的最基本治療方法。4、