重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床診療指南修改后.doc

廣醫(yī)一院重癥醫(yī)學(xué)科廣醫(yī)一院重癥醫(yī)學(xué)科臨床診療指南 一、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南6 【基本要求】6 【icu的規(guī)?！? 【icu的人員配備】6 【icu醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求】7 【icu的醫(yī)療管理】8 【icu病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)】8 【icu必配設(shè)備】9 【icu選配設(shè)備】10二、危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持診療指南12第一節(jié) 危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持12（1） 營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展12（2） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的12（3） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則12（4） 營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則13（5） 危重病人能量補(bǔ)充原則13 第二節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持（pn）14（1） 應(yīng)用指征14（2） 經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則14（3） 腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則16 第三節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（en）16（1） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征16（2） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置17（3） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估18（4） 常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇(不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人)18 第四節(jié) 不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則19（1） sepsis和mods病人的營(yíng)養(yǎng)支持19（2） 創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持20（3） 急性腎功衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持21（4） 肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持22（5） 急性重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持24（6） 急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持25（7） 心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持26 第五節(jié) 營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題27（1） 特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用27（2） 重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療28（3） 生長(zhǎng)激素在重癥病人的應(yīng)用29 第六節(jié) 附表29 表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分29 表2 氨基酸注射液30 表3 脂肪乳劑注射液31三、危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜診療指南32 第一節(jié) 引言32 第二節(jié) icu病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征 33 第三節(jié) icu病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià) 35 第四節(jié) icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 40 第五節(jié) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)44四、 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 48 第一節(jié) 引言48 第二節(jié) 嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)48 第三節(jié) 嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷49 第四節(jié) 嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的與意義49 第五節(jié) 常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素51（1） 臨床表現(xiàn)51（2） 中心靜脈壓（cvp）和肺動(dòng)脈楔壓（pawp）51（3） 混合靜脈血氧飽和度（svo2）和中心靜脈血氧飽和度(scvo2)51（4） 血乳酸52（5） 組織氧代謝52第六節(jié) 功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)52第七節(jié) 成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持53(一) 早期液體復(fù)蘇53 (二） 血管活性藥物、正性肌力藥物54多巴胺（dopamine）54去甲腎上腺素（norepinephrine）54腎上腺素（epinephrine）55血管加壓素（vasopressin）55多巴酚丁胺（dobutamine）55糖皮質(zhì)激素55第八節(jié) 成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療55五、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南 58第一節(jié) ali/ards的概念與流行病學(xué)58第二節(jié) ali/ards病理生理與發(fā)病機(jī)制58第三節(jié) ali/ards的臨床特征與診斷59第四節(jié) ali/ards的治療59(一) 原發(fā)病治療59(二) 呼吸支持治療59(三) ali/ards藥物治療64六、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 69第一節(jié) 引言69第二節(jié) 危重癥患者人工氣道的選擇69第三節(jié) 人工氣道的管理 71第四節(jié) 機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征72第五節(jié) 無(wú)創(chuàng)正壓通氣 （nppv） 72第六節(jié) 機(jī)械通氣的基本模式 74第七節(jié) 機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整78第八節(jié) 呼吸機(jī)的并發(fā)癥79第九節(jié) 呼吸機(jī)撤離82七、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南 87第一節(jié) copd所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)87第二節(jié) 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣88（一） 適應(yīng)證與禁忌證88（二） nppv呼吸機(jī)及各配件的功能要求89（三） 操作環(huán)境90（四） 操作技術(shù)91第三節(jié)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣93（一） 適應(yīng)證93（二） 人工氣道的建立93（三） 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)93（四） 監(jiān)測(cè)94（五） 常見(jiàn)并發(fā)癥95（六） 有創(chuàng)正壓通氣的撤離96第四節(jié)無(wú)創(chuàng)正壓通氣在aecopd患者撤機(jī)中的應(yīng)用96（一） 無(wú)創(chuàng)正壓通氣在aecopd患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值97（二） 采取無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)的實(shí)施97八、重癥患者侵襲性真菌感染診療指南 99 第一節(jié)重癥患者ifi的流行病學(xué) 99（一）icu患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率99（二）icu患者侵襲性真菌感染的重要病原菌99（三）icu患者侵襲性真菌感染的病死率 99（四）icu患者侵襲性真菌感染的高危因素99 第二節(jié)ifi常見(jiàn)病原真菌的特點(diǎn) 100（一）致病性念珠菌 100（二）致病性曲霉 100（三）致病性隱球菌 101（四）雙相真菌 101（五）致病性接合菌101（六）卡氏肺孢子菌 102 第三節(jié)ifi定義 102第四節(jié)重癥患者ifi的診斷 102（一）確診ifi 102（二）臨床診斷ifi 103（三）擬診ifi 103（四）診斷ifi的參照標(biāo)準(zhǔn) 103第五節(jié)重癥患者ifi的預(yù)防 106（一）一般預(yù)防 106（二）靶向預(yù)防 107（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇 107第六節(jié)重癥患者ifi的治療 108（一）抗真菌治療原則 108（二）器官功能障礙與抗真菌治療 109（三）免疫調(diào)節(jié)治療 112（四）外科治療 113附錄：ifi的治療藥物簡(jiǎn)述 113九、低血容量休克復(fù)蘇指南 116第一節(jié) 簡(jiǎn)介 116第二節(jié) 病因與早期診斷116第三節(jié) 病理生理117第四節(jié) 組織氧輸送與氧消耗117第五節(jié) 監(jiān)測(cè)117（1） 一般臨床監(jiān)測(cè)117（2） 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)118（3） 氧代謝監(jiān)測(cè)118（4） 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：119第六節(jié) 治療119 （1） 病因治療119（2） 液體復(fù)蘇119（3） 輸血治療121（4） 血管活性藥與正性肌力藥122（5） 酸中毒122（6） 腸粘膜屏障功能的保護(hù)122（7） 體溫控制122第七節(jié) 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)123（1） 臨床指標(biāo)123（2） 氧輸送與氧消耗123（3） 混合靜脈氧飽和度(svo2)123（4） 血乳酸(bl)123（5） 堿缺失123（6） 胃粘膜內(nèi)ph（phi）和胃粘膜內(nèi)co2分壓(pgco2)123（7） 其他124第八節(jié) 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇124十、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南125第一節(jié) 引言125第二節(jié) 血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型125第三節(jié) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念126第四節(jié) 流行病學(xué)127第五節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷127（1） 臨床表現(xiàn)127（2） 實(shí)驗(yàn)室診斷128（3） 診斷標(biāo)準(zhǔn)129第六節(jié) 預(yù)防129第七節(jié) 消毒133第八節(jié) 壓力監(jiān)測(cè)134第九節(jié) 其它策略134第九節(jié) 治療134（1） 導(dǎo)管相關(guān)感染的處理134（2） 抗菌藥物治療136（3） 導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理138 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine，ccm）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit，icu）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專(zhuān)業(yè)科室。icu應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和icu的組織與管理，應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。為促進(jìn)我重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，規(guī)范我院醫(yī)療機(jī)構(gòu)icu的組織與管理，特制訂重癥加強(qiáng)治療病房（icu）建設(shè)與管理指南。 【基本要求】（一） 我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門(mén)直接領(lǐng)導(dǎo)。icu是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。（二） icu必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員。（三） icu必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者?！緄cu的規(guī)?！縤cu的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該icu服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28%為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療運(yùn)作角度考慮，每個(gè)icu管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以6575%為宜，超過(guò)80%則表明icu的床位數(shù)不能滿(mǎn)足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模?！緄cu的人員配備】（一） icu專(zhuān)科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.81:1以上。icu日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師。icu醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。（二） icu專(zhuān)科護(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.53 : 1以上。（三） icu可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員?！緄cu醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求】（一） icu醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。（二） icu醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。（三） icu醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、icu相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。（四） icu醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能：（1）復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。（五） icu醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣技術(shù)；（4）纖維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)；（6）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）疾病危重程度評(píng)估方法。（六） icu醫(yī)師每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。（七） icu護(hù)士必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，經(jīng)過(guò)專(zhuān)科考核合格后，才能獨(dú)立上崗?！緄cu的醫(yī)療管理】（一） icu必須建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定各類(lèi)人員的工作職責(zé)，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應(yīng)該制訂以下符合icu相關(guān)工作特征的制度，以保證icu的工作質(zhì)量：（1）醫(yī)療質(zhì)量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)；（3）患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出icu制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設(shè)備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內(nèi)感染控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度；（10）疑難重癥患者會(huì)診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（12）突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度。（二） icu的患者由icu醫(yī)生負(fù)責(zé)管理?；颊叩南嚓P(guān)專(zhuān)科情況，icu醫(yī)生應(yīng)該與專(zhuān)科醫(yī)生共同協(xié)商處理。（三） icu的收治范圍：1、 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)icu的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。2、 存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)icu嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。3、 在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)icu的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。4、 慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從icu的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是icu的收治范圍?！緄cu病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)】（一） icu應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗(yàn)室和血庫(kù)等，在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí)，應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”。（二） icu開(kāi)放式病床每床的占地面積為1518m2；每個(gè)icu最少配備一個(gè)單間病房，面積為1825m2。每個(gè)icu中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者專(zhuān)科來(lái)源和衛(wèi)生行政部門(mén)的要求決定，通常配備負(fù)壓隔離病房12間。鼓勵(lì)在人力資源充足的條件下，多設(shè)計(jì)單間或分隔式病房。（三） icu的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的icu可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室等。輔助用房面積與病房面積之比應(yīng)達(dá)到1.5：1以上。（四） icu的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制。（五） icu應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（241.5）左右。每個(gè)單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制。安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。（六） icu要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過(guò)不同的進(jìn)出通道實(shí)現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。（七） icu病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。（八） icu的設(shè)計(jì)要求應(yīng)該滿(mǎn)足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。（九） 除了患者的呼叫信號(hào)、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲外，電話鈴聲、打印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音等均屬于icu的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應(yīng)盡可能減少到最小的水平。根據(jù)國(guó)際噪音協(xié)會(huì)的建議，icu白天的噪音最好不要超過(guò)45分貝(a)，傍晚40分貝(a)，夜晚20分貝(a)。地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)該盡量采用高吸音的建筑材料。（十） icu應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)。【icu必配設(shè)備】（一） 每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)。每個(gè)icu床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。icu最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（ups）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。（二） 應(yīng)配備適合icu使用的病床，配備防褥瘡床墊。（三） 每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)icu單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。（四） 三級(jí)醫(yī)院的icu應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的icu可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)icu單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。（五） 輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（六） 其他設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備等。（七） 醫(yī)院或icu必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為icu提供床旁b超、x光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查?！緄cu選配設(shè)備】除上述必配設(shè)備外，有條件者，視需要可選配以下設(shè)備：（一） 簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀。（二） 閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。（三） 腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（bis）。（四） 輸液加溫設(shè)備。（五） 胃粘膜二氧化碳張力與phi測(cè)定儀。（六） 呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備。（七） 體外膜肺（ecmo）。（八） 床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。（九） 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(iabp)和左心輔助循環(huán)裝置。（十） 防止下肢dvt發(fā)生的反搏處理儀器。（十一） 胸部震蕩排痰裝置。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持診療指南第一節(jié) 危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持(一) 營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營(yíng)養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個(gè)世紀(jì)的歷史。數(shù)十年來(lái)大量強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；而這種營(yíng)養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出；而早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時(shí)間與費(fèi)用。近年來(lái)，雖然醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見(jiàn)下降。其原因包括：社會(huì)人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長(zhǎng)、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝使得各種營(yíng)養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理?yè)p害（意識(shí)、體力、消化器官功能）妨礙重癥病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時(shí)多忽視了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。因此，臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理,營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，隨著對(duì)機(jī)體代謝過(guò)程認(rèn)識(shí)的加深以及對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過(guò)不同的代謝途徑與給予方式，對(duì)疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。例如不同蛋白質(zhì)（氨基酸）對(duì)于細(xì)胞生長(zhǎng)與修復(fù)、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細(xì)胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影響各異；而不同脂質(zhì)的代謝則對(duì)于細(xì)胞膜的功能和穩(wěn)定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過(guò)程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時(shí)期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。(二) 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。(三) 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0 kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失10）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。臨床研究表明，延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。此外，營(yíng)養(yǎng)攝入不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響icu病人的預(yù)后。對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。應(yīng)激性高糖血癥是icu病人普遍存在的問(wèn)題。近年來(lái)臨床研究表明，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持（en、pn），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（110150mg/dl）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住icu時(shí)間、mods發(fā)生率及病死率明顯下降。重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始。重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。(四) 營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteral nutrition, pn，通過(guò)外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持（enteral nutrition, en，通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由pn為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（en）。這種轉(zhuǎn)換是基于我們對(duì)營(yíng)養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認(rèn)識(shí)。設(shè)計(jì)較好的rct及有外科病人的薈萃分析結(jié)果顯示，pn與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受en病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受pn者為低。有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的臨床研究顯示，早期en，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短等。但并非所有重癥病人均能獲得同樣效果。特別是在比較en與pn對(duì)預(yù)后改善、降低住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間等方面，尚缺乏有力的證據(jù)。這可能與多種因素有關(guān)，如所患疾病的情況、營(yíng)養(yǎng)供給量及營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。有關(guān)外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ten），另外10%可接受pn和en混合形式營(yíng)養(yǎng)支持，其余的10胃腸道不能使用，是選擇tpn的絕對(duì)適應(yīng)癥。應(yīng)該指出，重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查（micu）顯示接受僅有50左右接受en的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25 kcal/kgday）。對(duì)于合并腸功能障礙的重癥病人，腸外營(yíng)養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示，合并有營(yíng)養(yǎng)不良，而又不能通過(guò)胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)的重癥病人，如不給予有效的pn治療，死亡危險(xiǎn)將增加3倍?？傊?，經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。因?yàn)樗色@得與腸外營(yíng)養(yǎng)相似的營(yíng)養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較全腸外營(yíng)養(yǎng)更具有優(yōu)勢(shì)。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（pn，pnen）。 (五) 危重病人能量補(bǔ)充原則合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥病人有效的營(yíng)養(yǎng)支持的保障。有關(guān)應(yīng)激后能量消耗測(cè)定的臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（ree/mee）第一周為25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kgday，某些病人第二周可高達(dá)55 kcal/kgday。大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（bmr）的1.251.46倍。但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。不同疾病狀態(tài)、時(shí)期以及不同個(gè)體，其能量需求亦是不同的。應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在2025 kcal/kg/day，被認(rèn)為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對(duì)icu病人來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。由于重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響en的有效實(shí)施而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足（underfeeding），并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。近年來(lái)多中心研究證明，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人達(dá)到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所占的比例以及保證en的有效實(shí)施。重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。第二節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持（pn）(一) 應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（total parenteral nutrition, tpn）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時(shí)有效地給予pn，將使其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。薈萃分析表明：早期pn支持（入icu或創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)）與延遲的en相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。腸外營(yíng)養(yǎng)支持是合并有腸功能障礙病人治療的重要組成部分。近年來(lái)，隨著腸外營(yíng)養(yǎng)了解的深入，特別是對(duì)“過(guò)度喂養(yǎng)”危害的認(rèn)識(shí)，使pn實(shí)施的安全有效性大大提高，成為任何原因?qū)е挛改c道不能使用的icu病人發(fā)的營(yíng)養(yǎng)支持方式。胃腸道僅能接受部分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition, ppn）相結(jié)合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開(kāi)始經(jīng)口攝食。存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。患毙阅I功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。(二) 經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則【碳水化合物】碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（npc）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來(lái)源，其代謝過(guò)程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過(guò)大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（glut4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)。pn時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)。過(guò)多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加co2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。特別是對(duì)合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人，且葡萄糖供給量對(duì)于co2產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例?？傊?，葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一。葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整?！局救閯恐救閯┦莗n支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。其中亞油酸（-6pufa，必需脂肪酸）和亞麻酸（-3fa）提供能量分別占總能量的12和0.5時(shí)，即可滿(mǎn)足人體的需要。長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（lct）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（mct/lct）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類(lèi)型（-6pufa）。其濃度有：10，20，30。lct提供必需脂肪酸（efa），由于mct不依賴(lài)肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（npc）的4050，11.5gkgd，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪乳劑單位時(shí)間輸注量對(duì)其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（pgf2，txa2）水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國(guó)cdc推薦指南指出：含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, tna）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)12小時(shí)。脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注?！景被?蛋白質(zhì)】： 一般以氨基酸液作為腸外營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來(lái)源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（eaa）及非必需氨基酸（neaa）。eaa與neaa的比例為1: 11: 3。鑒于疾病的特點(diǎn)，氨基酸的需要（量與種類(lèi)）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營(yíng)養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。存在全身嚴(yán)重感染病人的研究顯示：盡管給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失。在前10天，2/3丟失的蛋白來(lái)自于骨骼肌，以后則更多的來(lái)自于內(nèi)臟蛋白。瘦體組織（無(wú)脂組織群lean body mass, lbm）的丟失速度從每天0.5%到1.0%。不同組織器官蛋白質(zhì)合成與降解的反應(yīng)是不同的，并在疾病時(shí)發(fā)生變化。穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補(bǔ)充是營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略。icu病人人體測(cè)量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.21.5 g/kgday。高齡及腎功能異常者可參照血清bun及bcr變化。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的熱氮比可降至150100kcal:1gn。臨床研究表明，bcaa強(qiáng)化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。有關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷病人的研究顯示，應(yīng)用強(qiáng)化支鏈氨基酸（36bcaa）的復(fù)方氨基酸液的tpn支持，在節(jié)氮和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成方面，均未顯示出特殊優(yōu)勢(shì)。重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gn?！舅?、電解質(zhì)的補(bǔ)充】營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。crrt時(shí)水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)?！疚I(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可添加vitc、vite和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。只有少數(shù)幾個(gè)有關(guān)于重癥病人維生素與微量元素需要的研究報(bào)道，腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服vite 600iu（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9天硒的補(bǔ)充，使合并sirs和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，（3/21 vs. 9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢(shì)。ards病人血清維生素e、c和硒的含量低于正常對(duì)照組，脂質(zhì)過(guò)氧化物濃度升高。由此提示應(yīng)增加ards病人抗氧化物的補(bǔ)充量，以滿(mǎn)足恢復(fù)其機(jī)體抗氧化能力的需要。一項(xiàng)涉及595例創(chuàng)傷病人的rct研究顯示：補(bǔ)充維生素e、c，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢(shì)（ci=0.81,0.61.1），mods發(fā)生率降低（26/595例，4，ci=0.190.96）。但目前對(duì)于微營(yíng)養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補(bǔ)充后的效果尚無(wú)更明確的報(bào)道。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ards病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。(三) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如提供完整充分營(yíng)養(yǎng)供給，icu病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，picc）途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，隨著穿刺技術(shù)和管材的提高，機(jī)械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。picc并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related blood infection, crbi）的發(fā)生。對(duì)于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病難以脫離或完全脫離腸外營(yíng)養(yǎng)的icu病人，可選則此途徑給予pn支持。薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)，crbi和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。2項(xiàng)ii級(jí)研究均提示：導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是crbi最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無(wú)菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布。經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑第三節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（en）(一) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。多項(xiàng)臨床研究得出腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。多項(xiàng)2級(jí)臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。同時(shí)尚有研究表明，通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施（如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入icu 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥】當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(二) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, peg)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, pej）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高。（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（peg）：peg是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（pej）：pej在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置。其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（pej）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（peg）時(shí)間長(zhǎng)于6周重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，en時(shí)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間，但留置小腸營(yíng)養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，在條件受限的單位，建議對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。(三) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)icu病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度。經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定