2017年神經(jīng)內(nèi)科第三季度不良事件總結(jié)

精品文檔2017年神經(jīng)內(nèi)科第三季度不良事件總結(jié)從患者進入醫(yī)院大門時開始，就構(gòu)成了醫(yī)患合約的關(guān)系，醫(yī)院無時不在承擔著對患者的各項責任，其中醫(yī)療護理安全就是非常重要的一項內(nèi)容，為此科室成立質(zhì)控小組，保證護理安全，現(xiàn)將第三季度不良事件總結(jié)如下： 一、2017年第三季度8例不良事件匯總表一：2017年神經(jīng)內(nèi)科第三季度護理不良事件分類表事件類型例數(shù)事件類型例數(shù)難免壓瘡1輸液反應(yīng)2用藥錯誤4非計劃拔管1圖1:2017年神經(jīng)內(nèi)科第三季度護理不良事件分類圖 二、護理不良事件發(fā)生率較高的是給藥錯誤，具體為：提前拔了輸液、漏發(fā)口服藥、甘露醇滴數(shù)慢、加藥劑量錯誤。雖然未給患者造成不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全，下面對給藥錯誤進行魚骨圖分析，希望大家積極尋找原因，及時改正。圖2：給藥錯誤魚骨圖分析為何給藥錯誤人法環(huán)測料病區(qū)彈性排班不到位違反操作規(guī)程，更換液體未看治療臺及巡回卡審核患者身份方法欠準確人力資源相對不足操作過程未做好解釋工作未嚴格執(zhí)行三查七對病區(qū)患者激增，病房環(huán)境嘈雜床號不熟悉患者不在床護士責任心差護士長管理不到位患者配合度不足查對制度落實不到位給藥制度落實不到位未嚴格執(zhí)行身份識別制度護士因素低年資護士風險意識不足對藥物注意事項不了解三、不良事件原因分析：發(fā)生不良事件的主要原因1.本月存在的問題大多數(shù)護理工作馬虎，慎獨精神差2.新護士多，臨床經(jīng)驗少，理論差，不夠臨床應(yīng)用3.護理安全意識淡薄，對于高風險防范意識差4.臨床實踐能力差，整體的業(yè)務(wù)水平低5.交接班拘于流程，為真正落實交接班制度二、整改措施1、加強護理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護理業(yè)務(wù)水平?？剖壹訌妼？评碚摗？萍寄芘嘤?xùn)，以達到從整體上提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。2、加強安全教育，增強責任意識，護士長在日常工作中要加強對護理人員進行安全意識教育，并經(jīng)常組織學(xué)習有關(guān)法律法規(guī)及各種安全管理制度，特別時藥物安全管理，科室藥品原盒原包裝。在工作中實行誰執(zhí)行、誰簽字、誰負責的責任追究管理制度。3、抓制度落實，嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。將制度落實不好的個人，科室列入護理質(zhì)量持續(xù)改進內(nèi)容，對其進行追蹤觀察，直到制度按要求落實為止。4、下月重點抓整體護理，以查對制度執(zhí)行、工作流程執(zhí)行、基礎(chǔ)護理、個人慎獨精神等方面督查。護理臨床實踐能力每周繼續(xù)考核。5、護理文件科內(nèi)進步較慢，與新護士慎獨精神差，漏項太多。6安全管理有專人負責，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，采取措施及時處理。7、要求科內(nèi)人員針對以上問題進行分析，落實檢查力度，進行護理質(zhì)量持續(xù)改進，調(diào)動護士積極性和能動性。8、加強護理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護理業(yè)務(wù)水平，加強科內(nèi)的專科護理，對危重癥護理護士長做好把控，責任護士每天對危重病人的各項評分進行復(fù)評，并采取相應(yīng)護理措施。確?？苾?nèi)護理安全，以達到從整體上提高護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。9、抓制度落實，執(zhí)行查對制度