2011二級醫(yī)院評審與質量管理.ppt

以等級醫(yī)院評審為載體提升醫(yī)院醫(yī)療質量管理水平 貴陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)務部向陽 companylogo 目錄 companylogo 一 醫(yī)院評審意義和背景 二級綜合醫(yī)院評審的意義 companylogo 1989年 1998年兩個周期醫(yī)院評審工作 2009年啟動加強縣級醫(yī)院能力建設工作 一 醫(yī)院評審意義和背景 2010年進一步明確加強縣級醫(yī)院能力建設工作納入醫(yī)改內容 2011年公立醫(yī)院改革 優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院 companylogo 2011年國務院辦公廳發(fā)布 關于2011年公立醫(yī)院改革工作安排 2011 10號文 中明確指出 優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院 各地縣醫(yī)院在中央支持下 發(fā)生了巨大的變化 無論是醫(yī)院設施 人才培養(yǎng)方面 一 醫(yī)院評審意義和背景 companylogo 貴州省政府 2011 38號文 在關于公立醫(yī)院改革的文件中提出了五點要求和措施 明確了優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院的具體目標 1 人口數 30萬 2011年建一所二級甲等醫(yī)院 提高醫(yī)院管理水平 2 確定了10個改革縣 3 培養(yǎng)250名骨干醫(yī)師 4 提高縣級醫(yī)院人才培養(yǎng) 解決職稱 科研問題 一 醫(yī)院評審意義和背景 companylogo 提高縣級醫(yī)院管理的抓手 就是醫(yī)院評審 是機遇 更是挑戰(zhàn) 一 醫(yī)院評審意義和背景 companylogo 二甲醫(yī)院評審的目的 規(guī)范醫(yī)院管理 提升醫(yī)療服務水平二甲醫(yī)院評審的重點 醫(yī)院配置的基本標準醫(yī)院的管理水平科室建設二甲醫(yī)院評審的核心 促進醫(yī)院規(guī)范管理 提升醫(yī)療質量管理持續(xù)改進 一 醫(yī)院評審意義和背景 companylogo 以評促建以評促管評改結合重在內涵 馬曉偉 全國醫(yī)療服務監(jiān)管工作會議 2009 2 5 一 醫(yī)院評審意義和背景 companylogo 一 醫(yī)院評審意義和背景 1 調動了當地政府有關領導部門對醫(yī)院建設的積極性 在精神和物質上給予醫(yī)院有效的支持 2 促進了醫(yī)院基本建設 最突出的是醫(yī)務人員基本功的再訓練和一些基本規(guī)章制度的建立 從而使醫(yī)療質量和水平有了提高 3 院容 院貌有了明顯改觀 行風建設得到加強 4 增強了醫(yī)院凝聚力 評審期間 領導和職工奮斗目標高度一致 各醫(yī)院所做工作之多 積極性調動之深和廣泛 準備時間之長 自查自糾的主動性 是已往任何評比檢查所未曾有過的 醫(yī)院評審 促進了一次認真 細致 系統(tǒng) 全面的醫(yī)院整頓工作 成效明顯 影響深遠 應該說具有普遍意義和現實意義 companylogo 目錄 companylogo 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 評審項目 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 醫(yī)院管理 醫(yī)院安全 醫(yī)院服務 教學科研與水平 技術水平 統(tǒng)計指標 200 520 40 50 50 100 40 170 515 40 50 40 185 貴州省醫(yī)院評審標準 1000分 companylogo 二級醫(yī)院等級評審標準 醫(yī)院管理50 醫(yī)院安全15 醫(yī)院服務21 教學科研與水平40 統(tǒng)計指標185 1 醫(yī)療管理2 公共衛(wèi)生與應急 1 院科二級質控2 全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進3 醫(yī)療技術管理4 病案管理 主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進 醫(yī)療服務安全 1 維護患者合法權益2 服務行為3 服務流程 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進515 826分 二 醫(yī)院評審的內涵 companylogo 貴州省醫(yī)院評審標準 一 二類指標 第三類指標二級甲等總分 900分臨床 醫(yī)技得分分別達到 90 乙等總分750 899分臨床 醫(yī)技有一項得分85 90 丙等總分600 749分臨床 醫(yī)技得分分別達到 75 companylogo 二 醫(yī)院評審的內涵 companylogo 目錄 companylogo 檢查原則 評審方法 檢查內容 查細 一聽 上一年度工作和統(tǒng)計數據 查嚴 二查 查實 三考 四提問 考核分值 甲等要求900分以上 三 評審方法及要求 查 1 各種管理文件資料 規(guī)章制度 培訓文件資料等 2 抽查終末病歷 運行病歷 companylogo 一 看各項規(guī)章制度 措施落實情況 相對應的支撐材料 是否符合醫(yī)院的實際情況 二 病歷檢查 三 實地檢查 四 考試 提問 三 評審方法及要求 companylogo 涉及病歷檢查的內容較多 抽查 123份病歷 共144分 1 核心制度的落實 內外科歸檔病歷各6份2 綜合評價病歷質量 運行病歷 內 外科系統(tǒng)各3個科室 每個科室抽查3份 歸檔病歷 內 外科系統(tǒng)共20份 其中死亡病例3 5份 3 其它檢查項目涉及病歷 抗菌藥物的臨床應用 20份使用抗菌素病歷 臨床用血 20份用血的病歷 新技術項目 有創(chuàng)診療技術的記錄 各?？茩z查 重癥醫(yī)學科 產科 門診病歷 急診科留觀病歷 知情同意書抽查20份 護理記錄15份 三 評審方法及要求 companylogo 病歷檢查的標準 病歷書寫基本規(guī)范 2010版 檢查的范圍 正式評審前一年 三 評審方法及要求 companylogo 提問 1 各級工作人員 科室質控人員的崗位職責2 13項核心制度 3 管理工作醫(yī)院質量管理指標 病歷書寫與管理 院感 輸血管理要求 職業(yè)防護要求 醫(yī)院內非醫(yī)療因素應急的處置等 4 國家頒布的醫(yī)療管理相關法律法規(guī) 三 評審方法及要求 companylogo 目錄 companylogo 四 醫(yī)療質量管理與評審 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的重點要求 companylogo 一 醫(yī)院有健全 有效開展工作的院 科二級質控管理體系 1 醫(yī)院各類醫(yī)療質量管理組織 2 科室質控組織及管理工作 二 病歷書寫的符合 病歷書寫基本規(guī)范 持續(xù)改進 提高病歷的內涵質量 四 醫(yī)療質量管理與評審 companylogo 四 醫(yī)療質量管理與評審 三 醫(yī)療技術管理 四 醫(yī)療糾紛的管理 五 醫(yī)療安全目標 六 重點科室的建設與管理 companylogo 醫(yī)院層面 1 醫(yī)療質量管理組織體系 人員配置合理 職責明確 包括醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會 病案管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會 輸血管理委員會 藥事管理委員會等 2 醫(yī)療質量管理各職能部門 每季度 科室 每月 對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行檢查 反饋 整改措施和改進 落實的記錄 多部門協(xié)調解決問題的制度 會議記錄 會議決議 執(zhí)行的情況等 開會的方式與記錄 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 3 制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案和各類規(guī)章制度 一定要有修訂時間 分類裝訂 醫(yī)院管理年實施方案 醫(yī)療質量萬里行實施方案 貴州省三級綜合醫(yī)院評審標準 國家衛(wèi)生部系列文件 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 4 完善與持續(xù)改進醫(yī)療核心 醫(yī)療安全制度 重點看是否結合本院情況擴展的內容 規(guī)章制度和各級人員崗位職責是醫(yī)院管理的根本大法 是醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的基礎 規(guī)章制度是規(guī)范醫(yī)療行為 促使醫(yī)院有序 高效 協(xié)調運行的保證 在國家法律法規(guī)框架下 結合醫(yī)院實際情況 不是照搬 更不是抄襲 具有實用性 可操作性 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 醫(yī)療質量管理核心制度 13項是基礎醫(yī)療質量管理制度醫(yī)療風險預警醫(yī)療技術管理圍手術期管理醫(yī)療安全 病人安全目標醫(yī)院應急管理 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 核心制度 交接班制度 交班的重點 接班的重點 危重病人必須 口頭交 記錄本交 床旁交 交接班記錄本的書寫 新病人 危重病人 手術病人的標識 與病歷記錄 危重病人登記的一致性 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 核心制度 危重病人搶救制度 1 搶救工作首診責任 2 向上級醫(yī)師 醫(yī)院職能科室的匯報 3 搶救藥品 設備的準備 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 核心制度 會診制度 會診醫(yī)師資格會診的條件會診的過程會診時限要求會診前準備工作會診類別不同的要求 院內 科內 科間 院外 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 核心制度 病歷書寫與管理制度 1 病歷書寫 突出基本規(guī)范 要求 2 病歷管理 突出病歷記錄本的管理 防止丟失 損壞 特別是病區(qū)對病歷的管理流程 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 院 科二級質控管理的第二部分 臨床 醫(yī)技科室質控管理1 醫(yī)院文件2 科室質控管理小組人員名單 5 6人 及其分工 職責明確 工作內容要有支撐記錄 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 科室質控管理小組 是針對科室醫(yī)療質量與安全進行管理的組織 1 科室質控組織及分工 2 工作制度 職責 3 質控人員能履行各自的工作職責 4 科主任作為科室質控第一責任人 每月組織召開科室質控會議 定期對質量問題進行自查 分析 并能結合職能部門反饋的質量問題 落實 整改 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 科室質控管理工作需熟記的 1 質控人員自身的職責 2 質控工作的支撐記錄 3 科主任必須熟悉本科室醫(yī)療績效重要指標 標準指標 實際指標如 平均住院日 藥品比例 院內感染率 病床周轉率 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 科室質控會議每月至少一次 對科室管理一個月中的各種問題進行總結 分析 體現科室對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進的過程 科室質控管理小組會議記錄本 要針對一個月中的各種問題進行總結 分析 擬出整改意見及具體的措施 上一個月整改情況進行總結 整改結果 及處罰情況的相關記錄 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 每月總結的主要內容1 本科室各項醫(yī)療指標完成情況的總結 2 醫(yī)院各職能部門反饋的問題 輸血 院感檢查等 3 醫(yī)務部質控科反饋的病歷書寫中存在的問題 終末病歷 運行病歷 4 抗菌藥物臨床使用中的問題 5 重大手術 申報新技術項目的準備或實施情況 非計劃再次手術病例的討論安排 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 5 護士長反饋有關護理質量問題 6 重要法律法規(guī) 業(yè)務學習的安排 如 死亡病例討論 疑難病例討論等 7 節(jié)假日值班 突發(fā)事件緊急替補安排 8 核心制度執(zhí)行中出現的問題 9 本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛與科室不良事件的總結 分析 討論與整改措施 包括輸血反應 藥物不良反應等 10 科室獎罰情況 被處罰人簽名等 的記錄 11 上月總結問題的整改情況 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 與核心制度相對應的記錄本 規(guī)定動作 醫(yī)師交接班本疑難病例討論死亡病例討論術前討論科室運行病歷檢查記錄 環(huán)節(jié)質量 1 院 科二級質控管理體系 companylogo 2 病歷質量 評審對病歷的基本要求 病歷書寫的基本格式與內容符合 病歷書寫基本規(guī)范 持續(xù)改進 提高病歷的內涵質量 companylogo 病歷的質量管理與監(jiān)控第一步 以2010版 病歷書寫基本規(guī)范 為框架 制訂適合自己醫(yī)院情況的評分標準 規(guī)范病歷書寫行為 病歷檢查中單項否決與重大缺陷項目 是根據國家相關法律法規(guī) 將導致醫(yī)療糾紛與形成法律責任的重要內容為依據的判定方法而制訂 2 病歷質量 companylogo 終末病歷終末病歷評價總分為100分 甲級病歷 90分 乙級病歷76分 89分 丙級病歷 75分 運行病歷運行病歷總分為85分 甲級病歷 76分 乙級病歷65分 75分 丙級病歷 64分 2 病歷質量 companylogo 第二步 開展不同層面的培訓 第三步 醫(yī)務科 終末 運行 科室 運行 均應進行檢查 促進病歷質量的提高 第四步 醫(yī)務科向科室反饋檢查的情況 第五步 科室將整改情況反饋給醫(yī)務科 醫(yī)務科根據反饋情況進行處罰 第六步 醫(yī)務科檢查整改落實的情況 2 病歷質量 companylogo 質量管理pdca的循環(huán)方式 第一步制訂標準 培訓 第二步落實 執(zhí)行 第四步反饋 處理整改 第三步檢查 醫(yī)務科 標準條款 每一步都有支撐的材料 處理的方式 公示 經濟處罰 companylogo 1 核心制度的落實 內外科歸檔病歷各6份2 綜合評價病歷質量 運行病歷 內 外科系統(tǒng)各3個科室 每個科室抽查3份 歸檔病歷 內 外科系統(tǒng)共20份 其中死亡病例3 5份 3 其它檢查項目涉及病歷 抗菌藥物的臨床應用 20份使用抗菌素病歷 臨床用血 20份用血的病歷 新技術項目 有創(chuàng)診療技術的記錄 各?？茩z查 重癥醫(yī)學科 產科 門診病歷 急診科留觀病歷 知情同意書一份乙級病歷扣3分 2 病歷質量 companylogo 綜合評價病歷質量核心制度的落實 抗菌藥物的臨床應用 臨床合理用血 有創(chuàng)診療技術 知情同意書的簽署 術前討論 手術記錄 手術安全核查 診療規(guī)范 病歷書寫不能有低級錯誤 2 病歷質量 companylogo 2 病歷質量 外科病歷進行綜合評價 各種醫(yī)學文書書寫是否及時 規(guī)范 診斷 檢查 治療是否及時 合理 不符合要求每項扣3分 發(fā)現重大手術病案未報醫(yī)務部門審批備案 1份扣2分 大中型手術病例無術前討論記錄 扣3分 討論分析不全面 1份扣1分 發(fā)現術前準備不足 非手術適應癥 麻醉選擇不當 輸血不合理 預防應用抗生素違反基本原則等 1項扣2分 無縮短擇期手術術前平均住院日措施扣1分 手術待床日應 3天 每超過一天扣0 5分 companylogo 評審檢查病歷 重大手術病例新技術項目病例危重搶救病例疑難討論的病例死亡病例 2 病歷質量 重點內容 1手術安全核查 術前小結 術前討論 手術風險 手術記錄 術后連續(xù)三天病程錄 companylogo 2 病歷質量 3 其它檢查項目涉及病歷 抗菌藥物的臨床應用 20份使用抗菌素病歷 分級管理 類手術切口使用抗菌藥物的選擇和用藥方法 特殊類抗菌藥物的控制 臨床用血 20份用血的病歷 用血申請 輸血同意書 用血批準 輸血適應癥 病歷中有關輸血反應 輸血評估的記錄 companylogo 2 病歷質量 新技術項目 有創(chuàng)診療技術的記錄 各專科檢查 重癥醫(yī)學科 產科 門診病歷 急診科留觀病歷 知情同意書 companylogo 我們要把規(guī)范病歷書寫 提高病歷質量 強化醫(yī)務人員基礎理論 基本知識 基本技能訓練等作為一項重點工作常抓不懈 認真總結經驗 針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié) 及時改進 逐步完善病歷質量管理制度 建立病歷質量管理長效機制 促進醫(yī)療質量持續(xù)改進 切實提高臨床醫(yī)療工作水平 2 病歷質量 companylogo 新技術項目的基本概念 首次在本院實施的醫(yī)療技術 均可認定為新技術項目 包括診療方法 醫(yī)技科室的檢查方法等 要求 二級醫(yī)院每年至少有二 三項新技術項目應用于臨床 協(xié)助醫(yī)務科完成資料的準備工作 3 醫(yī)療技術管理 companylogo 1 醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定 落實醫(yī)療技術準入 應用 監(jiān)督 評價制度 建立醫(yī)療技術損害處置預案及風險預警機制 并組織實施 對本院開展的內鏡診療技術實施準入規(guī)范化管理 加強對有創(chuàng)診療技術的管理 2 新開展的醫(yī)療技術進行全程追蹤管理和評價 3 建立新技術檔案 4 制定手術分級管理具體實施細則和管理辦法 3 醫(yī)療技術管理 companylogo 4 醫(yī)療糾紛的管理 醫(yī)療糾紛的處理 總結 整改 及其資料的完善 整個處理過程 要體現在科室的質控管理中 每月的科室質控管理總結會上 要有相應的記錄 companylogo 5 醫(yī)療安全目標 1 醫(yī)療服務的關鍵環(huán)節(jié) 腕帶的實施 危機值報告制度 危重病人管理 輸血與有創(chuàng)診療操作 copdd的檢測等 2 職業(yè)防護 艾滋病的職業(yè)防護 3 病人安全 影像科對病人的人性化關懷 非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范 companylogo 4 圍手術期管理加強圍手術期管理 認真執(zhí)行手術分級制度 實施手術安全核查制度 加強手術醫(yī)生 麻醉科醫(yī)生和手術護士間的有效配合與溝通 嚴格防止手術患者 手術部位及術式錯誤的發(fā)生 確保手術安全管理制度的落實 5 醫(yī)療安全目標 companylogo 5 服務的流程 危重病人的轉送流程 重癥哮喘的病人經急診科搶救后 送往重癥醫(yī)學科由誰負責送病人 搶救藥品的準備電梯的準備重癥醫(yī)學科的接診重癥病人達到急診科時 由誰接到搶救室 5 醫(yī)療安全目標 companylogo 涉及的問題 先通知重癥醫(yī)學科做好準備工作設置專用電梯電梯門口由重癥醫(yī)學科醫(yī)護接診病人氧氣 搶救藥物的準備 抓細節(jié)管理 醫(yī)療質量的管理 流程 應該由誰做 怎樣做 5 醫(yī)療安全目標 companylogo 進一步加強重點科室建設 重癥醫(yī)學科 急診科 產房 病理科 醫(yī)院感染管理科 消毒供應室等重點科室的建設和管理 做到人員 設備 設施配備與其功能 任務相適應 開展科學 合理 規(guī)范的醫(yī)療服務 6 重點科室的建立與管理 companylogo 急診科 重癥醫(yī)學科的技能要求 cpr 除顫儀 臨時起搏器 深靜脈穿刺 動脈穿刺 呼吸機的使用 6 重點科室的建立與管理 companylogo 四 醫(yī)療質量管理與評審 醫(yī)務科的準備工作 醫(yī)院醫(yī)療質量管理的系列文件 本