was(濕疹伴血小板減少的免疫缺陷綜合征)發(fā)病機制.docx

臨床表現典型病例具有血小板減少、濕疹、反復感染表現，但僅有約25的病例同時具有三聯征表現。11 血小板減少和出血超過80的WAS和XLT患兒有出血表現。包括血便、瘀斑瘀點、咯血和血尿等出血傾向。重者可出現威脅生命的消化道大出血、顱內出血。血小板減少伴血小板體積減小是該病持續(xù)、顯著的特點。造成血小板減少的原因尚不清楚。推、狽9脾臟對血小板的破壞(非免疫介導)是主要原因，有證據顯示脾切除術能使血小板數量增加、體積增大1。此外，wAs患者血小板表面磷脂酰絲氨酸表達增加，導致血小板易被脾臟的巨噬細胞清除。血小板生成障礙也可能是原因之一。12濕疹約80的wAs患兒可出現典型的異位性濕疹，其范圍和嚴重程度差異很大。引起濕疹的原因尚不清楚。推測可能與IgE升高和ThlTh2失衡有關4。13 感染由于廣泛的免疫功能缺陷，wAS患兒易感染各種病原，包括單純皰疹病毒、肺炎鏈球菌、真菌等。由于wAsp僅表達于造血細胞，是肌動蛋白多聚化和細胞骨架重塑的關鍵分子。wAs基因突變導致各種免疫細胞的遷移、細胞骨架重塑，免疫突觸形成及細胞效應的發(fā)揮異常，導致包括T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核巨噬細胞、樹突狀細胞(Dc)和粒細胞功能缺陷。14 自身免疫性疾病wAs患兒常發(fā)生自身免疫性疾病，在美國和歐洲人群可高達4072口。以自身免疫性溶血性貧血、血管炎、關節(jié)炎和腎臟疾病最常見。其次包括炎癥性腸病、中性粒細胞減少癥和血小板減少性紫癜。發(fā)生自身免疫性疾病是預后不良的高危因素。到目前為止，wAs相關的自身免疫性疾病的致病機制尚不清楚。推測可能與抗原的不完全清除和自身抗原的耐受缺陷有關。67o。近來，多個研究小組在wAs患者中發(fā)現Tregs(CD4+cD。，+FOxP3+)細胞的功能異常，可能與自身免疫性疾病的發(fā)生有關博1。2 WASp的結構和突變WAsp是一種由502個氨基酸組成的，造血系統(tǒng)特異的細胞內信號傳導分子，負責將胞膜信號傳導至細胞核內，影響細胞骨架及免疫突觸形成。wAsp由5個功能區(qū)構成：Pleckstrin同源區(qū)位于wAsp的N端，在與細胞膜結合和其他蛋白質或脂質相互作用時蛋白質問的排列過程中起重要作用；其后排列的是EnaVAsP同源1區(qū)(EVHl)、GTP酶結合區(qū)(GBD)、脯氨酸富集區(qū)和c端的verprolin同源酸性中央區(qū)(VcA)。EVHl區(qū)與wASp相互作用蛋白(WIP)的脯氨酸富集區(qū)相互作用。在失活狀態(tài)下，GBD區(qū)與VcA區(qū)結合形成發(fā)夾狀結構，抑制肌動蛋白相關蛋白(Arp23)復合物活化及肌動蛋白多聚化。wIP和EVHl區(qū)的結合也能起到穩(wěn)定作用。多種信號可以活化wAsp，解除自體抑制，包括GTP酶結合的cdc42(活化狀態(tài)的cdc42)與GBD區(qū)的cRIB主序結合，wAsp酪氨酸291位點(Y291)的磷酸化及含有src同源3(sH3)結構域的蛋白(如Nck，Btk)與脯氨酸富集區(qū)結合，通過酪氨酸磷酸化直接激活wAsp。wASp活化后，wAsp的發(fā)夾結構打開，Arp23復合物與VcA區(qū)結合，促進肌動蛋白的多聚化和細胞骨架重塑。目前已報道300多種WAs基因突變，分布于整個wAS基因，較集中于第l一4外顯子與外顯子7和10H。現已明確6個wAs基因的突變熱點，約占所有突變的25，包括3個剪接位點突變及編碼區(qū)的3個點突變“。wAsp的表達與wAs的臨床表型關系密切。發(fā)生于第13外顯子的錯義突變多為wAsp陽性，常為xLT表型。而淋巴細胞不表達wAsp或表達截短型wAsp常是典型wAs。wAsp陰性者更容易發(fā)生自身免疫性疾病，往往預后較差。近年發(fā)現3個位于GBD區(qū)的錯義突變(L270P，S272P，1294T)導致xLNo“。推測上述突變影響VcA區(qū)與cRIB結合，wAsp的自身抑制解除，導致活化型wAsp增多，誘發(fā)粒細胞過度凋亡而產生特殊疾病類型。部分wAs患者在病初無表達wAsp的細胞，在病程中卻有部分細胞可表達wAsp，形成嵌合現象，臨床癥狀得到極大改善，稱為回復突變。包括真正的回復突變和第2位點突變。wAs發(fā)生回復突變的概率明顯高于其他原發(fā)性免疫缺陷病，但具體機制尚不清楚，可能與wAsp影響染色體穩(wěn)定性有關。由于回復正常的細胞具有生長優(yōu)勢，理論上有利于病情好轉，但事實上回復突變對臨床表型的影響很難預測，大部分仍最終死于惡性腫瘤。目前回復突變的機制尚不清楚。作者所在研究團隊近年確診2例發(fā)生回復突變的wAs患兒，并對回復突變的機制也進行了深入的探討。提出了wAsp發(fā)生回復突變的細胞發(fā)育水平、回復突變的遺傳穩(wěn)定性及回復突變細胞在體內的生長優(yōu)勢才是決定免疫造血功能恢復和病情發(fā)展最為關鍵的因素的假設。在對發(fā)生回復突變的wAs患兒的動態(tài)隨訪中發(fā)現了回復突變細胞的生長優(yōu)勢。3免疫細胞功能缺陷正常的免疫功能依賴于各種免疫細胞功能的有效發(fā)揮。細胞骨架重塑調節(jié)多種免疫細胞的功能，包括遷移、抗原提呈、識別及細胞活化。WAsp是一種細胞骨架的關鍵調節(jié)因子，因此wAsp的缺乏將導致固有免疫和適應性免疫的嚴重缺陷。31造血干細胞WASp RNA雖然早在造血干細胞階段就有轉纛但wAsp-多能造血干細胞仍可發(fā)育為髓系細胞，故一般認為wAsp并不參與早期骨髓干細胞發(fā)育，而調控淋巴干細胞發(fā)育為各種淋巴細胞的過程。32 T淋巴細胞wAS基因突變導致的T淋巴細胞缺陷是wAs相關免疫缺陷的關鍵部分，同時影響效應T淋巴細胞和輔助T淋巴細胞功能，隨wAS患者年齡的增長，T淋巴細胞免疫缺陷常逐漸加重，最后導致嚴重感染或惡性腫瘤發(fā)生?？偟膩碚f，wAsp參與細胞骨架重塑、免疫突觸形成及細胞內信號傳導。對T淋巴細胞而言，wASp主要影響T淋巴細胞活化及細胞骨架重構過程，其機制簡述如下：TcR與相應抗原及其共刺激分子cD，。、cD2與配體結合后，T淋巴細胞和抗原提呈細胞之間會形成一個極化排列的TCR、共刺激分子、信號分子和整合素構成的免疫突觸(Is)，其周圍膽固醇密集形成的脂筏不僅可以促進Is的橫向移動，也可通過wIP和Nck募集wASp，并在原位被GTPcdc42或GTPcdc非依賴的291位磷酸化途徑激活，從而參與T淋巴細胞活化的下游信號傳導過程。在wAsp缺如情況下，Is僅在極強的TcR刺激下才能形成，與其相關的脂筏形成和穩(wěn)定性也明顯減弱。另一方面，國外和作者前期研究均提示幼年時WAS患兒TcRvB區(qū)域基因重排無明顯異常，但隨年齡增長，該區(qū)域的多樣性卻逐漸衰減，提示外周血T淋巴細胞可能因為凋亡增多而不是胸腺T淋巴細胞輸出不足導致的淋巴細胞減少。1。33 Tregs細胞Tregs在抑制免疫反應，維持免疫穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮重要作用，其表面標志為CD4+cD，；+FOxP3+。有證據表明，抗原特異性T淋巴細胞向Tregs偏移，而不是Thl和Th2細胞，在維持免疫穩(wěn)態(tài)和預防過敏變態(tài)反應性疾病方面發(fā)揮關鍵作用。因此，Tregs的產生和功能缺陷可能與wAs自身免疫性疾病有關。有報道wAs患者Tregs細胞的回復突變可改善其自身免疫性疾病8?，F已證實Tregs在胸腺的發(fā)育正常，但體內外對效應細胞的抑制活性均明顯受到抑制。而且增加TCR的刺激強度，Tregs的抑制活性有部分恢復，提示主要與活化異常有關。研究表明，與T淋巴細胞不同，Tregs的活化異常與Is的形成無關，可能與TcR信號傳導的下游有關“。此外，Tregs在體內的遷移、存活和增殖功能均有缺陷。因此，Tregs細胞的功能異常在wAs發(fā)生過敏和多種自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用。34 Dc wAs復雜的免疫功能缺陷部分是由于異常的抗原遞呈引起。WAs基因突變導致DC遷移、抗原遞呈、細胞黏附和與T淋巴細胞相互作用異常。機體接受刺激后，包括DC在內的髓系細胞首先遷移到炎癥部位或次級淋巴組織啟動其他免疫細胞的功能。足體是介導Dc遷移的重要結構，其聚集和分離受wASp、wIP、Cdc42等的緊密調節(jié)。采用RNAi技術敲除wAs基因將導致足體數目減少。研究發(fā)現wAs患者Dc的足體數目也明顯減少。此外，化學趨化能力的缺陷也是Dc功能異常的一原因之一。有報道WAS。一鼠來源的Dc對FMLP、McP一1、csF一1的趨化能力降低，并且發(fā)現wAsp的VcA區(qū)是Dc趨化必需的最小功能區(qū)?！啊薄４送?，最近研究顯示除了遷移能力的缺陷，wAS“鼠DC對淋巴結的T淋巴細胞活化功能異常。因此，wASp在Dc發(fā)揮正常的適應性免疫功能中發(fā)揮重要作用。35 B淋巴細胞wAsp不參與B淋巴細胞的早期發(fā)育。而且與T淋巴細胞不同，wAsp缺陷的B淋巴細胞活化正常。wAs患者血清免疫球蛋白水平變化較輕微，可表現為IgG水平輕度下降，IgM水平下降，而IgA和IgE水平升高。但從特異性抗體應答水平看，wAs患者對多糖抗原非T淋巴細胞依賴性抗體應答有缺陷，T淋巴細胞依賴性的抗體應答亦有受損。研究證實wAsp缺陷B淋巴細胞在細胞擴張、BCR凝聚、酪氨酸磷酸化和BcR內化均明顯低于wAsp正常的B淋巴細胞。22。此外，有相當部分的wAs患者在病程中發(fā)生一種以上的自身免疫性疾病。對于wAsp這一肌動蛋白調節(jié)分子的基因突變如何同時導致抗體應答缺陷和自身免疫性疾病的問題，有學者提出與記憶性B淋巴細胞(MBc)有關。即WAsp對B淋巴細胞的作用可能主要是調節(jié)生發(fā)中心反應的親和力成熟，當發(fā)生體細胞超突變的B淋巴細胞具有與外界抗原高度親和的BcR時，這一克隆被選擇存活下來并進行擴增、分化成為MBc，而自身反應性或交叉反應性B淋巴細胞克隆則走向凋亡。此外，最近研究表明神經來源的wAsp也對B淋巴細胞正常功能的發(fā)揮起關鍵作用。23。36其他NK細胞、粒細胞、單核細胞和吞噬細胞等免疫細胞功能均有缺陷。由于肌動蛋白的多聚化和細胞骨架重塑異常導致遷移能力異常。也由于富含肌動蛋白的吞噬杯的形成缺陷，導致細胞吞噬功能異常。此外，NK細胞的細胞毒作用異常主要與Is的形成和脂筏的聚集有關。4診斷根據wAs反復感染、濕疹、血小板減少和血小板體積減小的臨床表現，典型的wAs病例診斷并不困難。但是由于wAS基因突變類型多樣，臨床表現差異很大。對先天性或早發(fā)血小板減少伴小血小板的男嬰，需警惕xLT的可能。wAsp的流式檢測和wAs基因分析是確診手段。對于wAS的高危兒必須進行產前診斷以避免缺陷兒出生。產前診斷的方法包括基于DNA測序的羊水細胞分析和臍帶血WASp流式檢測。作者所在單位近年采用上述方法已完成7例wAs高危兒的產前診斷，具有安全、準確的優(yōu)點，值得在臨床推廣。5治療wAs的治療方案需根據臨床嚴重程度、病程、wAs基因突變和wAsp的表達情況而定。對典型wAs，支持治療和抗生素的預防治療是必需的。此外，必要時可予IVIG、血小板輸注和脾切除。wAs患兒如果不進行造血干細胞移植，終將死于感染、出血和惡性腫瘤等并發(fā)癥。早期進行造血干細胞移植是目前治療wAS最有效的手段，HLA同型同胞供體移植效果最佳。而HLA