肺功能檢查的臨床應用和意義

肺功能檢查的臨床應用和意義一、 對肺、氣道疾病的早期診斷人體的呼吸功能有巨大的代償能力，在疾病的早期由于機體的代償作用，往往沒有臨床顯著的不適。同時，大多數(shù)的疾病其發(fā)展是緩慢進行的，人體能夠逐漸對其適應，也因而不易引起患者的重視。例如很多吸煙患者可能有數(shù)年、數(shù)十年甚至更長的慢性咳嗽、咳痰的癥狀，雖然他們會認識到這是吸煙引起的癥狀，但由于還沒有影響到他的生活質量，因而常常得不到重視。引起患者對呼吸道疾病最大關注的臨床癥狀主要是氣促或稱呼吸困難。但是呼吸困難大多數(shù)是在呼吸功能損害到一定程度后才出現(xiàn)的。又如支氣管哮喘（包括咳嗽變異型哮喘），在疾病的早期，其喘息癥狀不甚明顯，有些患者可能只是反復地出現(xiàn)咳嗽，或有咳痰、胸悶。臨床上這些患者也常常被誤診為支氣管炎。但如及時地對這些患者進行支氣管激發(fā)試驗，了解其氣道對刺激的反應性，如氣道反應性明顯增高，這對支氣管哮喘的診斷可能有決定性的意義我國支氣管哮喘防治指南中也特別指出對臨床癥狀不典型的哮喘患者，可通過支氣管激發(fā)試驗進行鑒別。肺功能檢查就是早期診斷的最重要的檢查方法之一。二、診斷病變部位臨床上對有咳嗽、氣短。呼吸困難的患者，常常輕易地做出氣管炎、哮喘等疾病的診斷，但實際病情卻并不一定如此。肺功能檢查可結合胸部X線片、胸部CT、纖維支氣管鏡、鼻咽鏡檢查等做出病位診斷。通過流量-容積曲線檢查，能夠簡便快速地對是否合并有氣流受限以及氣流受限發(fā)生的病變部位加以診斷，當流量-容積曲線的吸氣相出現(xiàn)平臺樣改變，往往提示是胸外型的上氣道阻塞，病變位于胸廓入口以上的氣道到聲門之間；而流量-容積曲線的呼氣相出現(xiàn)平臺樣改變，則提示是胸內型的上氣道阻塞，病變位于胸廓入口以下的氣道至氣管隆嵴之間；流量-容積曲線顯示吸氣相和呼氣相的后期均出現(xiàn)流量受限，呈雙蝶型改變，則提示病變位于單側主支氣管，并導致該主支氣管的不完全阻塞（阻塞程度已經超過該主支氣管橫截面的1/2）。流量-容積曲線呈呼氣相高位小平臺樣改變，但通氣功能正常，則提示病變部位可能在上呼吸道（主要是指鼻咽部）。我們在臨床上經肺功能檢查已多次發(fā)現(xiàn)和糾正臨床誤診、漏診，當然，在肺功能檢查提示有氣道阻塞后，需要進一步的檢查以明確診斷。 三、鑒別呼吸困難的原因呼吸困難是一種癥狀，常常是胸肺疾病患者的一個主訴。但是引起呼吸困難的疾病卻有很多。呼吸系統(tǒng)疾病當然是引起呼吸困難的主要疾病，但除此之外，心血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、藥物中毒以及精神情感性異常都會導致呼吸困難的出現(xiàn)，特別是后者近年的發(fā)病率在不斷增加，其鑒別必須排除患有呼吸功能障礙的疾病。因此，肺功能檢查是鑒定呼吸困難是否因呼吸系統(tǒng)疾病所導致的重要檢查方法。運動心肺功能檢查則對鑒別可能同時合并有心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的患者，其呼吸困難的主因是由哪個系統(tǒng)的疾病所引起有所幫助。心血管疾病主要表現(xiàn)為心血管復應異常，而呼吸反應異常則是呼吸系統(tǒng)疾病的主要表現(xiàn)。四、評估疾病的病情嚴重程度及預后肺功能檢查除對呼吸系統(tǒng)疾病的功能狀況進行定性分析（如阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙等）外，尚可對疾病損害的程度進行判斷。美國胸腔協(xié)會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）在2005年的肺功能聯(lián)合指南中將肺通氣功能的損害依第1秒用力呼氣容積（FEV1）分為正常、輕度、中度、中重度、重度和極重度六個等級。全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議（GOLD）2006將COPD分為輕、中、重和極重度四級，其主要依據(jù)也是肺通氣功能的損害程度。肺功能的損害程度與疾病的嚴重程度有明確的相關性，并且肺功能的追蹤也能反映疾病的嚴重程度。通氣功能的監(jiān)測對追蹤隨訪疾病韻發(fā)展或轉歸有很大的幫助。 五、評定藥物或其他治療方法的療效呼吸系統(tǒng)疾病的治療效果，通過癥狀的減少、氣促的改善、咳嗽的減輕、喘息的緩解等，可以做出評估。但這些指標有些是主觀感覺、有些是定性指標，難以量化，因此，尋找一些更加客觀公正而準確的方法來評估治療的效果，進而指導下一步的治療尤為重要。肺功能檢查就是一項客觀、準確并可量化的評估方法。目前開展的許多評估哮喘、慢性阻塞性肺疾病、間質性病變等的臨床試驗，肺功能檢查往往作為主要硯究指標或重要指標加以考察。戒煙對呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展是否有防治作用？通過肺功能檢查也可給出明確的答案。慢性阻塞性肺疾病全球防治指南（GOLD）中提到，戒煙能減少COPD患者的肺功能的年遞減率，進而延緩呼吸困難等癥狀的發(fā)生，減少并發(fā)癥，降低死亡率。六、評估肺功能對胸腹部手術的耐受力臨床上，我們常常遇到一些難題困擾，如原有明顯呼吸困難的COPD患者不幸又患上了肺部腫瘤，通過外科手術把腫瘤切除是目前治療的首要方法。但在原來呼吸困難較為明顯的情況下，他能耐受肺葉切除手術嗎？能夠回答這樣問題的，只有通過肺功能檢查，了解其肺功能的基礎情況和代償能力后，才能對其對手術的耐受力和可能出現(xiàn)的術后并發(fā)癥進行比較準確的評估。因此，肺功能檢查目前已作為胸肺外科手術術前的必要檢查項目，也是其他一些大型手術（如腎移植）等準入項目的必要檢查。術前肺功能檢查對決定手術方式、手術切除范圍、麻醉措施，提高術后生存質量及減少術后胸肺并發(fā)癥和死亡率均有不可替代的重要作用，是判斷手術可行性和決定手術范圍的主要依據(jù)。肺功能檢測在外科領域的應用1、 胸腹部外科手術是術后肺部并發(fā)癥的重要危險因素正常肺功能取決于胸廓完整，氣道通暢，呼吸肌健全，胸廓及肺組織順應性良好，以及肺組織血流灌注良好。外科手術是創(chuàng)傷性治療，手術操作本身及術前的麻醉、術后的傷口疼痛等，都會引起患者呼吸生理紊亂、有效肺通氣及換氣功能下降等肺功能障礙，導致術后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染、呼吸功能衰竭及心律失常等并發(fā)癥，而使患者在圍手術期的病死率增加。因而術前的肺功能評估非常重要，目的在于鑒別手術高?；颊撸鶕?jù)肺功能損害程度，制定合理的手術方式和圍手術期處理方案，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；對于手術高風險患者，避免手術，選用其它治療手段，以減少圍手術期的死亡率。二、手術對肺功能的影響1、胸部手術對肺功能的影響開胸手術破壞了胸壁風箱式運動的動力平衡并使術側肺臟處于開放性氣胸中，胸內負壓所致的肺牽拉擴張作用消失，引起縱隔擺動和反常呼吸，導致有效通氣量減少，缺氧和二氧化碳潴留。在術側肺萎陷時，該側肺通氣量減少而血流灌注未相應減少，通氣/血流灌注比值降低。術中損傷大血管出現(xiàn)低血壓、低血容量或出血性休克等亦影響通氣/血流灌注比值和血液攜氧能力。術中對胸壁、支氣管和肺組織的損傷造成呼吸運動減弱；肋骨切除較多或骨折、胸壁軟化、膈神經損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊均可大大限制呼吸運動幅度。擠壓或牽拉肺組織過劇，損傷健康肺組織較多，使肺內分泌物或腫瘤組織進入健側肺，引起播散或增加阻塞。在肺切除手術中，為根治或避免手術并發(fā)癥常需擴大切除范圍，致使部分有功能肺組織亦被切除。肺段切除術后VC和MVV分別下降11.2%和11.6%，肺葉切除術后VC和MVV分別下降23.1%和16.8%；并推測全肺切除對術后肺功能損害更大，使VC、MVV和血氧分壓進一步降低。肺組織有效容量的減少，在獲得代償前，F(xiàn)VC會下降；因術后傷口疼痛，患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起FVC進一步下降。FVC的明顯下降、咳嗽乏力和分泌物潴留，可引起肺不張和肺炎等并發(fā)癥，從而導致通氣灌流比值失衡和肺內分流增加，產生低氧血癥和組織氧合水平降低。2、腹部手術對肺功能的影響上腹部因靠近膈肌，故手術對患者呼吸功能的影響較大，經上腹縱切后，膈肌、胸腹壁肌肉運動受限，切口疼痛，腹帶包扎過緊，腹脹等限制腹部運動，使膈肌上升，進而影響胸腔氣量。腹部手術后肺功能的改變主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙，一般最早發(fā)生變化的是VC明顯下降。FRC下降亦是腹部手術后特征性的呼吸功能改變之一。腹部手術后通氣量不足，導致肺內氣流量減少，當氣道內壓力接近肺泡閉合容積時，小氣道關閉，肺泡內氣體被吸收，肺泡完全萎陷，造成功能性肺組織減少，肺順應性下降，通氣功能紊亂，通氣/血流（V/Q）比例失調，出現(xiàn)肺內分流和低氧血癥，因而引起術后肺不張、肺炎等PPC。肝臟疾病的病人可同時存在肺功能異常，肝肺綜合癥病人肺內動靜脈分流可引起低氧血癥。某些門脈高壓病人同時存在肺動脈高壓。一般認為上腹部手術后48小時血氧分壓（PaO2）下降20%30%，下腹部手術后下降5%10%。腹部手術后換氣功能改變多繼發(fā)于術后肺不張、肺炎等肺并發(fā)癥。3、其它影響麻醉：在手術過程中亞麻醉劑量或鎮(zhèn)痛劑量的麻醉對患者無明顯通氣抑制作用。隨著病人意識消失，開始出現(xiàn)呼吸抑制，其程度因藥物種類和劑量而不同。麻醉期間，病人全部或部分喪失知覺，肌肉松弛張力低，因體位改變（臥位）限制了胸廓或膈肌活動，并使肺內血容量增加，導致胸廓和肺的順應性降低，影響術后肺功能。硬膜外神經阻滯雖胸壁止痛效果較滿意，但雙側胸脊神經和交感神經節(jié)受不同程度的阻滯，病人呼吸肌張力減退，難以維持有效通氣量。全麻操作中亦有多個環(huán)節(jié)影響肺功能，如機械死腔、裝置中管道的彈性、氣管內插管的內徑和氣流阻力，以及呼吸道分泌物排出受限等均可使通氣功能發(fā)生障礙，氣體交換異常。在術后早期，可因術前或麻醉時鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥劑量過大，繼續(xù)有抑制呼吸中樞作用，或麻醉后肌松劑殘余效應，亦可降低呼吸運動幅度。疼痛：手術切口疼痛限制患者術后的呼吸運動幅度，怕痛而不敢咳嗽、咯痰，致呼吸道分泌物排出受限等影響術后肺功能的恢復。術后有效的止痛措施能促進患者早期的膈肌運動、咳嗽排痰，減少了肺部感染、肺不張等PPC的發(fā)生，增加潮氣量達到改善肺功能的作用。三、肺功能對手術風險的評估作用1、術前肺功能評估的研究概況多數(shù)國內外學者認為術前心肺功能檢查是可以用來預測PPC和評估患者對手術的耐受力。美國醫(yī)師大學學報推薦：長期吸煙或呼吸困難的患者行心臟冠脈搭橋或上腹部手術，呼吸困難病因不明或慢性肺疾病患者行腦、頸或下腹部手術，及所有行肺切除手術的患者均應行術前肺功能檢測。肺功能測量結果可以作為預測PPC的粗篩，常用的檢測方法有肺通氣功能、肺彌散功能、肺容量及殘氣量、運動心肺功能及分側肺功能等。FEV1和MVV等肺通氣功能是最早應用于手術耐受力評估指標，因其測定較為簡便，在我國多數(shù)醫(yī)院普及，是較好的初篩檢查。它可反映氣道阻塞程度及患者的呼吸儲備、呼吸肌肉強度和動力水平，其測量值下降預示術后更易并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。動脈血氣分析一直是常規(guī)術前評價的一部分，Ninan認為運動時血氧失飽和與PPC的發(fā)生率及病死率相關，術前PaO245mmHg者增加了PPC的發(fā)生，但單一測量值不能否定手術。術前肺彌散功能能反映患者可利用的肺泡膜面積、厚度及肺毛細血管容積，其測量值明顯下降者術后發(fā)生呼吸衰竭的危險性增加。2、術前評估常用的肺功能指標Miller提出能耐受手術的最低標準：一側全肺切除：FEV12LFEF2575%1.6L/s，肺葉切除：FEV11L，F(xiàn)EF2575%0.6L/s，肺段切除與肺楔形切除：FEV10.6L，F(xiàn)EF2575%0.6L/s。早期的研究資料示患者肺通氣功能達到FEV11.6L，或預計術后（-ppo）FEV11L才能考慮手術治療方案。因為不