電解質(zhì)紊亂治療基本規(guī)律PPT課件.ppt

電解質(zhì)紊亂 基本規(guī)律及病例分享 無錫市第二人民醫(yī)院急診科曹賦韜 2020 1 8 1 2020 1 8 2 困惑 缺什么 補什么 多什么 減什么 經(jīng)驗性治療 應(yīng)該補多少 怎么補 單一電解質(zhì)紊亂 復(fù)合電解質(zhì)紊亂 糾哪個 代償性電解質(zhì)紊亂應(yīng)該干預(yù)么 水 電紊亂 水 電 腎功能 腎小管功能 2020 1 8 3 水代謝紊亂 2020 1 8 4 水的正常代謝 細胞內(nèi)液含水量約占體重的40 細胞外液約占20 水平衡紊亂主要是指細胞外液的變化水以自由水 結(jié)合水 不易流動水三種狀態(tài)存在于體內(nèi)水的生理功能 調(diào)節(jié)體溫 溶解作用 運輸物質(zhì) 促進化學(xué)反應(yīng) 潤滑 營養(yǎng)水的攝入 食物和飲料 內(nèi)生水水的排出 腎臟 皮膚 500ml 日 呼吸道 350ml 日 腸道 150ml 日 2020 1 8 5 脫水 臨床上根據(jù)血清鈉濃度的高低 將脫水分為 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水不同類型脫水的病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 化驗結(jié)果不同尿量 血壓 皮膚改變 中心靜脈壓是判斷脫水和有效血容量不足的有效指標 2020 1 8 6 治療 補液總量 已丟失的液體量 每日生理需要量 約1500ml 當(dāng)日額外丟失量失水常伴有血鈉升高所需補液量 原體重 0 6 1 140mmol L 所測血鈉濃度 2020 1 8 7 注意事項 頭8小時內(nèi)補充計算出來的總補夜量的1 2 血鈉濃度下降不超過15mmol L 即每小時下降 2mmol L 有低血容量休克時 應(yīng)首先同時給予膠體和等張電解質(zhì)溶液 脫水不僅是水的丟失 也包括電解質(zhì)的丟失 因此糾正脫水和糾正電解質(zhì)紊亂同時進行 2020 1 8 8 不論何種類型的脫水 都可能因為脫水而尿少 甚至并發(fā)腎功能不全 因此補液初期不宜使用含鉀溶液 當(dāng)尿量 30ml H 根據(jù)血鉀結(jié)果酌情補充 不同類型的脫水應(yīng)選用不同的溶液 低滲性脫水補充等滲氯化鈉溶液或高滲氯化鈉溶液 等滲性脫水在補充生理鹽水的同時補充5 或10 葡萄糖溶液 高滲性脫水應(yīng)選用1 2張電解質(zhì)溶液或3 2 1溶液 2020 1 8 9 補液總量應(yīng)包括繼續(xù)丟失量和生理需要量 繼續(xù)丟失量應(yīng)注意繼續(xù)丟失的性質(zhì) 生理需要量不低于1500ml 日 以水或葡萄糖為主 補液原則為先快后慢 補液同時需密切觀察周圍循環(huán)狀況 如血壓 脈搏 尿量等 胃腸道補液是最安全有效的方法 能口服者盡量口服 不能口服應(yīng)盡早予胃管鼻飼 口服補液原則與靜脈補液相同 2020 1 8 10 有效循環(huán)血容量不足的判斷 尿量血壓皮膚改變脈搏中心靜脈壓 2020 1 8 11 鈉離子代謝紊亂 2020 1 8 12 鈉離子的正常代謝 鈉離子是體內(nèi)最重要的陽離子之一 每千克體重含鈉量約為60mol分布 約有44 在細胞外液 9 在細胞內(nèi)液 47 在骨骼 骨骼中的鈉一部分可交換 一部分不可交換 總體可交換鈉在70 以上來源 飲食攝入和消化道分泌液的重吸收 鈉在腸道的吸收相當(dāng)完全腎臟具有強大的調(diào)節(jié)鈉離子代謝的能力 但有一定的時間滯后性 一般48小時后才達到高峰 2020 1 8 13 低鈉血癥 有七種類型 急性失鈉性低鈉血癥慢性失鈉性低鈉血癥急性稀釋性低鈉血癥慢性稀釋性低鈉血癥轉(zhuǎn)移性低鈉血癥無癥狀性低鈉血癥假性低鈉血癥 2020 1 8 14 低鈉血癥的分類 2020 1 8 15 急性失鈉性低鈉血癥 急性鈉離子紊亂主要通過滲透壓和血容量的變化導(dǎo)致臨床癥狀 表現(xiàn)為血容量不足或神經(jīng) 精神癥狀 應(yīng)迅速恢復(fù)血容量和血漿滲透壓補鈉量 mmol 142 實測值 體重 kg 0 2 繼續(xù)丟失量生理鹽水500ml 77mmol L氯化鈉先給2 3 根據(jù)電解質(zhì)情況 酌情補充低鈉血癥常同時伴有低鉀 需優(yōu)先補鉀 2020 1 8 16 慢性失鈉性低鈉血癥 發(fā)病速度較慢 程度較輕慢性缺鈉患者 鈉丟失量大 除細胞內(nèi)鈉丟失外 骨骼鈉也被動用補鈉量 按以上公式計算 結(jié)果 2倍慢性缺鈉 機體有一定的適應(yīng)和代償 補鈉速度不宜快 時間要長 2020 1 8 17 急性稀釋性低鈉血癥 多為醫(yī)源性 以預(yù)防為主禁水常忽略食物中水的攝入 胃腸道營養(yǎng)液 牛奶等補鈉 以口服為主 靜脈補充應(yīng)嚴格控制速度 高滲氯化鈉可迅速緩解細胞外液的低滲狀態(tài) 減輕細胞水腫利尿 選擇速尿等髓襻利尿劑 甘露醇等滲透性利尿劑超濾組織間液 使血容量增加 可暫時加重稀釋性低鈉血癥 應(yīng)慎用 2020 1 8 18 轉(zhuǎn)移性低鈉血癥需要糾正導(dǎo)致低鈉血癥的原發(fā)因素 而不是補鈉假性低鈉血癥是血漿中一些固體物質(zhì)增加 單位血漿中水的含量減少 導(dǎo)致鈉濃度下降 常見于高脂血癥 高球蛋白血癥 無需補鈉無癥狀性低鈉血癥主要見于正常妊娠和慢性消耗性疾病等 一般無需處理 2020 1 8 19 慢性失鈉性低鈉血癥 COPD合并高碳酸血癥 低鈉原因 利尿劑致鈉排出增加攝入減少水潴留腎小管保鈉作用減弱 鈉 氯排出增加機械通氣后迅速糾正呼酸 pH值升高 鉀離子下降 導(dǎo)致鈉泵活性降低 血鈉下降 故低鉀血癥 低鈉血癥常同時存在 2020 1 8 20 處置要點 低鉀血癥合并輕度低鈉血癥 只需補鉀低鉀血癥合并中度低鈉血癥 以補鉀為主 少量補鈉低鉀血癥合并嚴重低鈉血癥 鈉 鉀同時補充 以補鉀為主單純低鈉血癥 血鉀正常低限水平 補鈉的同時補鉀低鈉合并高鉀 補鈉后血鉀會下降 2020 1 8 21 頑固性低鈉血癥 在慢性呼衰患者中 部分患者按細胞外液的缺鈉量補充氯化鈉 仍無法補足 稱 頑固性低鈉血癥 骨骼鈉 細胞內(nèi)液鈉丟失腎小管代償性排氯增加 保鈉作用減弱 導(dǎo)致治療效果降低采用加倍量補充可基本恢復(fù)至正常低限水平補鈉量 mmol L 142 實測值 體重 Kg 0 2 2第一天補充2 3 次日補充1 3 2020 1 8 22 注意 速度 24小時均勻輸入 血鈉升高速度以每小時1 2mmol L為宜心功能不全或明顯稀釋性低鈉時 補鈉量可適當(dāng)減少 糾正時間也相應(yīng)延長10 NaCl20 40ml NS或5 GNS500mlIVGTT濃度一般不需超過2 理論上可達3 同時口服10 NaCl30 40ml 日 2020 1 8 23 高鈉血癥 分型急性高鈉性高鈉血癥慢性高鈉性高鈉血癥急性濃縮性高鈉血癥慢性濃縮性高鈉血癥轉(zhuǎn)移性高鈉血癥 2020 1 8 24 急性高鈉性高鈉血癥 原因含鈉物質(zhì)補充過多嚴重組織 器官損傷 出汗和呼吸道水分排出較多應(yīng)激狀態(tài) 醛固酮分泌增多 鈉 水潴留高血糖 產(chǎn)生滲透性利尿顱腦損傷 腦血管意外 垂體腫瘤 下丘腦和垂體激素分泌異常 2020 1 8 25 治療利尿 髓襻利尿劑限鈉補水 口服 鼻飼最安全 也可用5 GS血透血鈉濃度下降速度 每小時1 2mmol L 2020 1 8 26 急性濃縮性高鈉血癥 實質(zhì)上是高滲性脫水口服補液或靜脈補充5 GS低血容量休克時 快速給予膠體和等張電解質(zhì)溶液 第1小時補充1000 2000ml先快后慢 觀察周圍循環(huán)狀況 血壓 脈搏 尿量 2020 1 8 27 鉀離子代謝紊亂 2020 1 8 28 鉀離子的正常代謝 鉀離子是細胞內(nèi)液中含量最高的陽離子 約占陽離子總量的98 攝入 飲食和胃腸道分泌液 從胃腸道進入體內(nèi) 消化液的含鉀量非常大 消化液的丟失和飲食不佳是發(fā)生低鉀的最常見原因 排出 以腎臟排出為主 也可從糞便 汗液排出機體調(diào)節(jié)鉀離子有2個環(huán)節(jié) 一是細胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)運 血液中的鉀80 進入細胞內(nèi) 但速度慢 約15小時才能達到平衡 二是通過腎臟的分泌和重吸收 2020 1 8 29 低鉀血癥 分型急性失鉀性低鉀血癥慢性失鉀性低鉀血癥轉(zhuǎn)移性低鉀血癥稀釋性低鉀血癥 2020 1 8 30 2020 1 8 31 急性失鉀性低鉀血癥 治療去除致病因素 恢復(fù)正常飲食補鉀 補鉀量 mmol L 4 2 實測值 體重 Kg 0 6 繼續(xù)丟失量 生理需要量第一天補充2 3 次日補充1 3 常用5 GS500ml 10 KCl15ml控制速度 先快后慢 均勻輸入血鉀濃度正常后 仍需補充氯化鉀溶液數(shù)日口服保鉀利尿劑方法 以口服為主 輕 中 重分別補鉀3 6 9g 2020 1 8 32 慢性失鉀性低鉀血癥 治療補鉀速度無需過快 每日升高0 2 0 4mmol即可中重度低鉀血癥應(yīng)避免鈉的攝入鉀濃度正常后應(yīng)繼續(xù)補鉀1周左右 甚至更長常伴有低鎂血癥 需同時補充鎂離子 2020 1 8 33 慢性高碳酸血癥伴低鉀血癥 原因鉀攝入減少腎臟保鉀功能差 利尿腎功能代償性排氯增多 排鉀增多鉀轉(zhuǎn)移 呼衰糾正后 pH值上升 鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)治療預(yù)防PaCO2緩慢下降pH上升0 1 血鉀濃度下降0 1mmol L補鉀 呼酸 鉀濃度中等水平時 即可補鉀 2020 1 8 34 高鉀血癥 分型急性鉀增多性高鉀血癥慢性鉀增多性高鉀血癥轉(zhuǎn)移性高鉀血癥濃縮性高鉀血癥主要原因入量增多排出減少分布異常 2020 1 8 35 各種情況的高鉀血癥都應(yīng)嚴格控制飲食 同時通過靜脈給予足夠的熱量和氨基酸 保持正氮平衡治療原發(fā)病和避免誘發(fā)因素是治療高鉀血癥的最根本措施 2020 1 8 36 急性鉀增多性高鉀血癥 治療應(yīng)采取綜合措施對抗鉀對心肌的毒性作用鈣鹽的應(yīng)用 心律不齊時 10 葡萄糖酸鈣10 20ml靜注 可維持30 60min 最多2次 已用或擬用洋地黃者要限制使用 鈉鹽 高滲鹽水抗心律失常藥物促進鉀進入細胞內(nèi)5 NaHCO3100ml靜滴極化液 10 GS 胰島素3 4 1促進鉀排出 利尿劑 血透控制鉀攝入 嚴格控制飲食 靜脈補充熱量和氨基酸 2020 1 8 37 慢性鉀增多性高鉀血癥 機體有一定的適應(yīng)和代償 治療時應(yīng)使血鉀水平逐漸下降 否則可能使細胞內(nèi)外的離子梯度加大 加重臨床癥狀濃縮性高鉀血癥是血液濃縮 脫水 所致 治療原則是迅速增加補液量COPD呼衰合并高鉀血癥 主要是轉(zhuǎn)移性高鉀血癥 但多存在細胞內(nèi)缺鉀 治療不當(dāng)易發(fā)生低鉀血癥高鉀血癥合并低鈉血癥 實質(zhì)上是低鈉血癥導(dǎo)致鈉泵活性減弱 鉀離子向細胞外轉(zhuǎn)移 治療核心是補鈉 2020 1 8 38 實戰(zhàn)篇 2020 1 8 39 病例一 女 42歲 有冠心病及COPD病史 長期低鈉飲食 逐漸出現(xiàn)乏力 納差 活動后呼吸困難 伴輕咳 少量白痰 血液化驗 血紅蛋白和白細胞正常 血小板44萬 mm3 血白蛋白22g L 血 Na 118mmo L K 2 6mmol L Cl 84mo L HCO3 31mmo L動脈血氣 pH7 37 PaO265mmHg PaCO253mmHg HCO3 30mmo L 胸片無明顯異常 診斷 COPD 緩解期 呼吸衰竭 電解質(zhì)紊亂 冠心病 治療 抗生素 氣道擴張劑 糖鹽水500ml 10 氯化鉀10ml 10 氯化鈉10mlivgtt qd 5 糖水500ml 10 氯化鉀10ml 10 氯化鈉10ml ivgtt qd 白蛋白10g ivgtt qd等治療 補液量3000ml d 3天后神志變模糊伴全身水腫加重復(fù)查血Na 114mmol L K 2 8mmU L Cl 75mmo L HCO3 35mmol L 血氣分析PaCO2120mmHg PaO262mmHg pH7 20 HCO3 38mmol L 應(yīng)給予氣管插管機械通氣 但家屬拒絕 故加用經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣 呼吸興奮劑 補高滲鹽水和氯化鉀 診斷不恰當(dāng) 治療不合理 電解質(zhì)紊亂 慢性缺鈉性低鈉血癥慢性低鉀血癥合并轉(zhuǎn)移性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒低氯血癥慢性低鎂 低磷血癥 隱匿性腎小管損傷 抗生素 計算公式 出入量 心肌 2020 1 8 40 Na K HCO3 Ca2 Mg2 H 治療方案調(diào)整 鉀鈉同補 鉀 鈉氯轉(zhuǎn)移 輔以谷氨酸鈉 谷氨酸鉀 門冬氨酸鉀補鉀 4 2 2 8 55 0 6 46 2mmol 3 5g 7g補鈉 142 114 55 0 2 2 616mmol 36g 142 114 55 0 6 0 7 646mmol 38g 25g適當(dāng)補鎂 補磷補鉀時避免高糖及高鈉補充補充白蛋白20g d 補利結(jié)合 2020 1 8 41 療效觀察 二日后復(fù)查血 Na 131mmol L K 3 8mmol L Cl 99mmol L HCO3 35mmol L 白蛋白升至34g L 同時無創(chuàng)通氣等措施綜合治療下 患者神志轉(zhuǎn)清 肌力恢復(fù) 水腫明顯改善 動脈血氣結(jié)果 pH7 47 PaO285mmHg PaCO256mmhg 三日后患者神志清醒 肌力正常 咳嗽有力 水腫消失 停用無創(chuàng)通氣 復(fù)查血 Na 138mmol L K 4 4mmol L Cl 103mmol L HCO3 32mmol L 白蛋白38g L 動脈血氣 pH7 49 PaO282mmHg PaCO247mmHg HCO3 30mmol L四日后恢復(fù)正常飲食 口服氯化鉀4克 日 生理鹽水500ml 門冬氨酸鉀鎂20ml ivgt qd 維持1周 血電解質(zhì)和動脈血氣正常 尿電解質(zhì)排出基本正常 患者可自由活動 2020 1 8 42 電解質(zhì)紊亂的幾個基本規(guī)律 2020 1 8 43 電解質(zhì)紊亂的幾個基本規(guī)律 急性離子轉(zhuǎn)移 紅細胞 體細胞 機體總量不變 慢性離子轉(zhuǎn)移 腎小管上皮細胞 腎功能代償 機體總量變化 2020 1 8 44 與電解質(zhì)有關(guān)的基本規(guī)律 鈉泵與氫 鉀競爭 鑲嵌在細胞膜磷脂雙分子層之間的一種特殊蛋白質(zhì) 具有ATP酶的活性H Na 和K Na 3個Na 2個K 和1個H 相互競爭維持細胞內(nèi)高鉀和細胞外高鈉 細胞興奮性的基礎(chǔ) 靜息電位 動作電位抑制鈉泵 低溫 缺氧 低鎂 CO中毒等激活鈉泵 胰島素 兒茶酚胺 合成代謝增強 2020 1 8 45 與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律 氯離子轉(zhuǎn)移 生理情況下發(fā)生在紅細胞內(nèi)外 伴隨HCO3 的反向移動 從而保持細胞內(nèi)外的滲透平衡和細胞內(nèi)外兩個區(qū)域的電中性 并最終達到運輸CO2的目的 該過程發(fā)生迅速 類似的反應(yīng)也發(fā)生在腎小管 但進入小管腔的離子隨尿液排除體外 從而調(diào)節(jié)HCO3 和CL 的含量 該過程較緩慢 72h后達最大調(diào)節(jié)水平 習(xí)慣上稱為腎功能代償 2020 1 8 46 與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律 電中性定律 細胞膜內(nèi)外離子濃度可以不平衡而產(chǎn)生電位差 但兩個區(qū)域內(nèi)的正負電荷數(shù)一般是相等的 從而保持電中性 酸堿物質(zhì)實質(zhì)也是一種電解質(zhì) 即H 帶正電荷 HO 帶負電荷 也必須遵守電中性原理 任何一種性質(zhì)離子濃度的上升必須伴隨另一種性質(zhì)離子濃度的上升或同種性質(zhì)其他離子濃度的下降 2020 1 8 47 01 診療過程關(guān)注內(nèi)環(huán)境 水 電解質(zhì) 酸堿 變化 理解基本規(guī)律 02 電解質(zhì)離子 Na K CL 和HCO3 H 等酸堿離子 相互影響 動態(tài)平衡 03 盲目的對癥治療會導(dǎo)致復(fù)合性離子紊亂或頑固性離子紊亂 04 急性離子轉(zhuǎn)移機體總量不變 微調(diào)可能解決問題 慢性離子轉(zhuǎn)移時 則血濃度和機體總含量都會發(fā)生變化 調(diào)整幅度大 幾點體會 2020 1 8 48 男性 52歲 乙型肝炎后肝硬化多年 因肺炎并腹水 胸腔積液 下肢水腫 收入重癥監(jiān)護室 入院檢查 血常規(guī) 血紅蛋白90g L 白細胞和血小板稍降低 尿常規(guī)基本正常 血Na 122mmol L K 3 7mmo L Cl 87mmol L HCO3 22mmol L 血肝功結(jié)果為膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高 白蛋白32g l 腎功能正常 胸片示 肺炎 吸收好轉(zhuǎn) 心電圖檢查未見異常 診斷 社區(qū)獲得性肺炎 乙型肝炎后肝硬化 電解質(zhì)紊亂 低鈉低氯血癥 治療 抗感染 保肝治療外 同時補充氯化鈉6 5g 日 白蛋白12 5g Ivgtt 2次 日 雙氫克尿噻25mg 2次 日 螺內(nèi)酯20mg 2次 日 病例二 2020 1 8 49 療效觀察 2天后患者尿量增多 水腫改善 復(fù)查血Na 138mmol L K 3 6mmol L Cl 102mmol L HCO3 24mmol L 3天后患者水腫明顯改善 胸 腹水明顯減少 復(fù)查血Na 147mmo L K 3 9mmol L Cl 110mmol L HCO3 23mmoo L 肝功有恢復(fù) 白蛋白38g L 球蛋白31g L 停用氯化鈉和白蛋白 改雙氫克尿噻為呋塞米20mg 2次 日 口服 以促進鈉 氯的排出 4天后水腫和胸 腹水進一步改善 但患者煩躁不安 復(fù)查血Na 155mmol L K 3 9mmol L Cl 117mmol L HCO3 23mmo L 5天后水腫緩解 胸 腹水基本消失 患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài) 復(fù)查血肝功能進一步好轉(zhuǎn) 血氨正常 血Na 162mmol L K 3 7mmol L Cl 12mmol L HCO3 23mmo L 復(fù)查胸片 肺炎基本吸收 2020 1 8 50 療效整體好轉(zhuǎn) 意識障礙的原因是什么補鈉量不多 肺炎和肝功能損害也迅速好轉(zhuǎn) 同時應(yīng)用的利尿劑 雙氫克尿噻和螺內(nèi)酯 都有排鈉 排氯作用 為什么很快出現(xiàn)高鈉 高氯血癥 出現(xiàn)高鈉血癥后 肝功能繼續(xù)好轉(zhuǎn) 停用靜脈和口服氯化鈉 增強排鈉利尿劑作用 而腎臟調(diào)節(jié)鈉代謝的能力強大 為什么高鈉血癥仍迅速加重 并出現(xiàn)明顯的精神癥狀 高鈉血癥究竟該如何治療 問題 2020 1 8 51 鈉含量經(jīng)驗評估 1 缺鈉 急性缺鈉 142 122 60 0 2 240mmol 14g慢性缺鈉 142 122 60 0 2 2 480mmol 28g 18g2 水中毒鈉含量增多 正常細胞外液含鈉量 142 60 0 2 1704mmol 100g重度水腫增加10 1704mmol 18L 95mmol額外增加鈉含量 122 95 18L 396 23g 19 42g 分析低鈉血癥原因和評估水腫程度很重要 稀釋性低鈉血癥 重度水腫 水中毒 水中毒首選限鈉排水 水利尿 排水 排鈉 2020 1 8 52 高鈉血癥的治療 1 治療原則 暫停補鈉 增加補水量 以胃腸道為主 同時應(yīng)用呋塞米增加鈉 氯的排出 2 具體治療 每次口服水300 500ml 大約1次 2小時 睡眠時停用 24小時大約飲水9次 約3500ml 根據(jù)患者的感覺適當(dāng)調(diào)整 5 葡萄糖液2500ml 10 氯化鉀50ml ivgtt 24小時內(nèi)均勻滴注 呋塞米20mg iv 8h 根據(jù)尿量調(diào)整 2020 1 8 53 療效評價 第1天 24小時尿量4200ml 精神癥狀好轉(zhuǎn) 血電解質(zhì) Na 154mmol L K 3 7mmol L Cl 109mmo L HCO3 25mmol L 第2天 24小時尿量3100ml 精