神經(jīng)外科手術入路設計頭皮顱骨解剖知識【最終版】PPT課件.ppt

頭皮 顱骨解剖知識 1 一 顱腦重要骨性標志 1 鼻額點為鼻根中央的凹陷處 相當于額骨鼻突與鼻骨的相接處 2 眉間位于鼻額點上方約2cm處 在兩眉之間 3 額結(jié)節(jié)位于眉弓上方約5cm的最突出部 其深面正對額中回 2 4 冠矢點又稱額頂點 為冠狀縫矢狀縫相交點 位于鼻額點與枕處粗隆連線的前 中1 3交界處 距眉間約13cm 是新生兒的前囪所在處 5 頂枕點為人字縫與矢狀縫相交點 位于枕外粗隆上方約6cm 是新生兒的后囪所在處 6 矢狀線從枕處粗隆至鼻額點引一直線 相當于大腦鐮和上矢狀竇所在部位 大腦縱裂沿此線將大腦分為左 右兩半球 3 7 頂結(jié)節(jié)耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部 其下方2cm適對大腦外側(cè)溝后支的末端 8 星點asterion 位于顱后部兩側(cè) 外耳門上緣與枕外隆凸連線上方1 5cm 外耳道中心點后約3 5cm處 是枕 頂 顳三骨在乳突根后上方的交匯點 星點 橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處 4 9 翼點pterion 位顴弓中點上方約3 8cm處 為額 頂 蝶 顳四骨相匯合處 多數(shù)呈 H 型 少數(shù)呈 N 型 翼點內(nèi)面有腦膜中動脈前支經(jīng)過 此處遭受暴力打擊時 骨折碎片可傷及此動脈 形成硬膜外血腫 5 10 枕外隆凸externaloccipitalprotuberance位于枕骨外面中部的隆起 內(nèi)面為竇匯 下方有枕骨導血管 顱內(nèi)壓增高時此導血管常擴張 顱后窩開顱術若沿枕外隆凸作正中切口時 注意勿傷及枕骨導血管和竇匯 以免導致大出血 11 上項線superiornuchalline是由枕外隆凸向兩側(cè)延伸的弓形骨峰 其深面為橫竇 6 顱縫和腦溝 腦回的定位關系 7 去掉顱骨的腦側(cè)面溝回的定位關系 8 二 顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影 主要標志線 下橫線 眶下緣 外耳門上緣上橫線 眶上緣向后 下橫線平行矢狀線 眉間 枕外隆凸前垂直線 顴弓中點 垂直線中垂直線 下頜骨髁突中點 垂直線后垂直線 乳突根部后緣 垂直線 9 大腦縱裂 相當于矢狀線位置 中央溝 前垂直線 上橫線的交點 后垂直線 矢狀線的交點 連線 相當于后垂直線 中垂直線間的一段 下端 顳下頜關節(jié)上方5 5 5cm處 外側(cè)溝 中央溝投影線 上橫線交角 等分線 臨床手術最為簡單實用的方法 1 眉間 枕外隆凸 矢狀線2 顴弓中點上方4cm 約2橫指 翼點3 翼點至矢狀線中點后2cm處的連線 中央溝投影線4 翼點至矢狀線前面 75 處的連線 外側(cè)裂投影線 10 頂枕溝 人字點上方約1 25cm處 向外側(cè) 長1 25至2 25cm的線 此線 頂枕溝的體表投影 中央前回 中央溝投影線的前1 5cm的范圍 Broca區(qū) 左中央前回 前下方 運動性語言中樞 前垂直線與上橫線的交點 稍上方 11 12 中央后回 中央溝 后1 5cm的范圍 大腦下緣 鼻根上方約1 25cm處 向外 眶上緣向后 顴弓上緣 外耳門上緣 枕外隆凸連線 上矢狀竇 矢狀線位置 竇匯 枕外隆凸深面 橫竇 上項線深面 13 蛛網(wǎng)膜顆粒ArachoidGranulation蛛網(wǎng)膜在上矢狀竇兩旁 突入上矢狀竇的 許多顆粒狀小突起 蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的腦脊液 經(jīng)過蛛網(wǎng)膜顆粒 滲入上矢狀竇內(nèi) 14 腦膜中動脈 主干投影 下橫線與前垂直線的交點 顴弓中點上方約2cm處 分為前 后兩支 前支 向上前行經(jīng)過翼點 上橫線與前垂直線的交點 再向上后 走向顱頂 后支 經(jīng)過 上橫線與中垂直線的交點 斜向上后 走向人字點 腦膜中動脈的分支有時有變異 探查前支 示指與中指 顴弓上 拇指 顴骨額突和額骨顴突 兩者交角處 探查后支 外耳門上方2 5cm 15 三 顱頂部的血管 耳前組動脈 滑車上動 靜脈supratrochlear 距正中線約2cm 滑車上動脈是眼動脈的終支之一 與滑車上神經(jīng)伴行 繞額切跡至額部 眶上動 靜脈supraorbital 距正中線約2 5cm 眶上動脈系眼動脈的分支 和眶上神經(jīng)伴行 在眼眶內(nèi)于上瞼提肌和眶上壁之間前行 至眶上孔 切跡 處繞過眶上緣到達額部 上述兩組動脈和神經(jīng)的伴行情況 滑車上動脈 滑車上神經(jīng)的內(nèi)側(cè) 眶上動脈 眶上神經(jīng)的外側(cè) 16 滑車上v眶上v顳淺v顴面v眶下v面v上唇v下唇v下牙槽頦分支v頦下v 上眼瞼v內(nèi)眥v下眼瞼v 外鼻v咬肌v 17 顳淺動 靜脈superficialtemporal 與耳顳神經(jīng)伴行 穿出腮腺上緣 跨過顴弓到達顳區(qū) 顳淺動脈 頸外動脈的兩終支之一 下頜頸后方 腮腺深面 耳顳神經(jīng)前方上行動脈搏動 耳屏前方觸及 顴弓上方約2 3cm處 分為額支和頂支 1 額支 較粗 外徑約1 8mm 通常與垂直線呈15 90度 前傾角 向前上方斜行 至眶外上角或額結(jié)節(jié)附近 向上至顱頂 行程中向后上方發(fā)出2 5條額頂支 分布于顱頂 分布的面積約99cm2 這些分支 一支以上的管徑超過1mm 82 2 頂支 外徑約1 7mm 與垂直線約呈30度 后傾角 向后上方至頂結(jié)節(jié) 分支分布于顱頂 分布面積約53cm2 顳淺動脈 位置恒定 管徑粗大 且具有較大的擴張性 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血 顱內(nèi)外動脈吻合理想的供血動脈 顳淺靜脈 匯入下頜后靜脈 18 三 顱頂部的血管 耳后組動脈 19 20 耳后動 靜脈posteriorauricular 細小 腮腺深面 頸外動脈 二腹肌后腹上緣 行向后上方 經(jīng)耳廓后面上行 分布于耳廓外側(cè)面及其后上方皮膚 口徑細 不適合作顱內(nèi) 外吻合術的供血動脈 與顳淺動脈 枕動脈之間吻合較多 是耳后區(qū)代蒂游離皮瓣的軸血管 也是全額瓣的補充血管 耳后靜脈匯入頸外靜脈 枕動 靜脈occipital 粗大 起自頸外動脈 沿二腹肌后腹下緣 向后行 經(jīng)顳骨乳突的枕動脈溝至項部 最后止于上項線處 在枕大神經(jīng)的外側(cè) 穿出斜方肌和深筋膜 分布于枕部皮膚 枕動脈 外徑 1 1mm 在枕外隆凸下方2 3cm 距中線3 4cm處 枕動脈位置恒定 主干 分支管徑均較粗大 椎 基底動脈缺血時 枕動脈 小腦下后動脈 吻合 21 枕動脈與對側(cè)枕動脈 顳淺動脈 耳后動脈 吻合豐富 吻合點外徑0 3 0 6mm枕區(qū)頭皮 可作為游離皮瓣移植的供區(qū) 枕靜脈匯入頸外靜脈 枕動脈 枕大神經(jīng)外側(cè) 兩者有一定距離 22 三 顱頂部的血管 顱頂?shù)难?皆自周圍部 顱頂 呈輻射狀走行 開顱手術 皮瓣 瓣蒂應在下方 瓣蒂應是血管和神經(jīng)干所在部位 以保證皮瓣的營養(yǎng) 一般頭皮切口則應呈放射狀 以免損傷血管神經(jīng)主干 顱頂?shù)膭用}有廣泛的吻合 不但左右兩側(cè)吻合 而且頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 頸外動脈系統(tǒng)互相聯(lián)系 頭皮在發(fā)生大塊撕裂時 不易壞死 頭皮損傷 出血時 環(huán)形壓迫止血 23 三 顱頂部的血管靜脈 顱頂部靜脈 與同名動脈伴行 在皮下形成靜脈網(wǎng) 導靜脈 顱外靜脈 顱內(nèi)靜脈竇 交通 1 頂導靜脈 顱頂中點 后方矢狀線兩側(cè) 頂骨孔 顳淺靜脈 上矢狀竇 2 乳突導靜脈 乳突孔 耳后靜脈 枕靜脈 乙狀竇 3 髁導靜脈髁管 枕下靜脈叢 竇匯 4 額導靜脈 盲孔 額突及鼻腔的靜脈 上矢狀竇 枕導靜脈 枕外隆凸 枕靜脈 竇匯 24 三 顱頂部的血管導靜脈 導靜脈 無瓣膜 方向流向顱外 也可逆流入顱內(nèi) 顱內(nèi)外的感染可直接蔓延 頭皮微小損傷 如不及時處理或處理不當 有時可引起嚴重的顱內(nèi)感染 例如 靜脈竇血栓和腦膜炎 25 四 顱頂部的神經(jīng) 顱頂部神經(jīng) 有10對 耳前5對 耳后5對 1 滑車上神經(jīng) 三叉神經(jīng)第一支 眼神經(jīng)發(fā)出的額神經(jīng)的一條終支 距中線2mm處經(jīng)眶上緣上行 分布于近中線處的皮膚 2 眶上神經(jīng) 額神經(jīng)的另一終支 經(jīng)眶上切跡 前額和顱頂 人字縫處皮膚 還發(fā)出小支至額竇 滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng) 都是眼神經(jīng)的分支 三叉神經(jīng)痛 眶上緣內(nèi) 中1 3處有壓痛 26 2020 1 8 27 3 顴顳神經(jīng) 細小 在眶內(nèi)發(fā)自上頜神經(jīng)的顴支 穿過顴骨額突后方的顳筋膜 分布于顳區(qū)前部的皮膚 4 面神經(jīng)顳支 經(jīng)腮腺前上方走出 發(fā)出小支至額肌 耳上肌 耳前肌及眼輪匝肌上部 有吻合支 三叉神經(jīng)的顴顳神經(jīng) 5 耳顳神經(jīng) 是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支 與顳下窩發(fā)出后 在腮腺上端穿出 緊靠耳廓前方上行 分布于耳廓上部 外耳道 鼓膜前部 顳區(qū)和頭側(cè)部的皮膚 可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉 28 四 顱頂部的神經(jīng) 耳后組 枕大神經(jīng) 粗大 為第二頸神經(jīng)后支的皮支 在距枕外隆凸外側(cè)約2 5cm處穿斜方肌和深筋膜 分布于頭后部大部分皮膚 封閉枕大神經(jīng) 枕外隆凸下方一橫指處 向外側(cè)約2 5cm處進行 第三枕神經(jīng) 細小 是第三頸神經(jīng)后支的皮支 穿斜方肌 分布于項上部和枕外隆凸附近的皮膚 顱頂?shù)纳窠?jīng) 走行于淺筋膜內(nèi) 彼此間相吻合 分布區(qū)互相重疊 局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果 需要再多處注射麻醉藥 將神經(jīng)阻滯的范圍擴大 局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內(nèi) 由于皮下組織內(nèi)有粗大的纖維束 所以注射時會感到阻力較大 如誤入腱膜下隙則達不到麻醉效果 29 五 顱蓋骨的結(jié)構(gòu)特點及臨床意義 顱蓋骨 在胚胎發(fā)育時期是膜內(nèi)化骨 出生時尚未完全骨化 在某些部位仍保留膜性結(jié)構(gòu) 如前囟和后囟等處 各骨均屬扁骨 額骨 枕骨 頂骨 兩側(cè)前方小部分 蝶骨大翼 后方大部分 顳骨鱗部 發(fā)生顱內(nèi)壓增高時 在小兒骨縫可稍分離 成人顱蓋各骨 鋸齒形顱縫 相接合 將顱骨牢固聯(lián)結(jié)成一個整體 隨著年齡增長 骨縫逐漸 內(nèi)向外 形成骨性愈合 骨縫的愈合程度 作為判斷年齡的一種指標 厚度因性別 年齡 個體及部位而不同 成人平均厚度約為5mm 最厚 枕外隆凸 10mm 最薄 顳區(qū) 1 2mm 由于顱蓋骨各部的厚度不一 故開顱鉆孔時應予注意 可術前通過X線或CT測量 了解其厚度 30 顱骨 呈圓頂狀 并有一定彈性 外力打擊時常集中于一點 成人骨折線 多以受力點為中心 向四周放射 小兒顱頂骨 薄而柔軟 彈性較大 外傷后常發(fā)生凹陷性骨折 顱蓋骨 三層1 外板 較厚 1 2mm 對張力的耐受性較大 弧度較內(nèi)板小 2 內(nèi)板 較薄 0 5mm 較脆弱 故稱玻璃樣板 外傷時 外板完整 內(nèi)板卻骨折 外板線性骨折 內(nèi)板粉碎性骨折 骨折片 刺傷顱內(nèi)血管 靜脈竇 腦膜和腦組織等 嚴重的并發(fā)癥 3 板障 是內(nèi) 外板之間的骨松質(zhì) 含有骨髓 有板障靜脈 板障管在X線片上呈裂紋狀 有時可被誤認為骨折線 應注意鑒別 由于板障靜脈位于骨內(nèi) 手術時不能結(jié)扎 常用骨蠟止血 31 板障靜脈 四組 1 額板障靜脈 額部 上矢狀竇相通 向外 眼上靜脈 2 顳前板障靜脈 與蝶竇相通 向外 顳肌靜脈 3 顳后板障靜脈 由頂部向下至乳突部 與橫竇相通 4 枕板障靜脈 枕部 與橫竇相通 向外 枕靜脈 還與顱頂軟組織的靜脈相聯(lián)系 也是顱外感染向顱內(nèi)蔓延的途徑 32 六 顱頂部的層次結(jié)構(gòu)特點 顱部 顱頂 顱底 顱腔 3部分組成 額頂枕區(qū) 顳區(qū) 包括其深面的顱頂諸骨 一 額頂枕區(qū)境界 前 眶上緣 后 枕外隆凸 上項線 兩側(cè) 上顳線 與顳區(qū)分界 33 一 額頂枕區(qū)層次 軟組織 由淺入深 5層 1 皮膚2 淺筋膜3 帽狀腱膜 顱頂肌 枕額肌 4 腱膜下疏松結(jié)締組織5 顱骨外膜淺部123三層緊密連接 難以分開 三層合稱 頭皮 深部45兩層連接疏松 較易分離 34 1 皮膚skin 厚而致密 兩個顯著特點 一是含有大量毛囊 汗腺 皮脂腺 癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位 二是具有豐富血管 外傷時出血多 但傷口愈合較快 發(fā)根 斜行穿過真皮 到達淺筋膜 附于毛囊 手術切口 應與毛發(fā)方向一致 減少對毛囊的破壞 皮厚 腺多 血運豐富 2 淺筋膜 由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成 有許多粗大而垂直的纖維束 使皮膚和帽狀腱膜緊密相連 分隔成許多小格 充滿脂肪 內(nèi)有血管 神經(jīng)穿行 感染時 滲出物不易擴散 腫脹局限 早期壓迫神經(jīng)末梢 引起劇痛 小格內(nèi)血管壁被周圍結(jié)締組織緊密固定 當血管損傷時 不易自行收縮閉合 故出血較多 常需壓迫或縫合止血 炎癥不易擴散 腫脹疼痛劇烈 血管吻合多 止血應呈環(huán)狀 局麻范圍要廣 切口呈放射狀 皮瓣蒂在下方 35 3 帽狀腱膜 厚而堅韌的腱膜 前 枕額肌的額腹 后 枕額肌的枕腹 正中部 向后突出附著于枕骨隆凸 兩側(cè) 作為耳上肌和耳前肌的起點 并逐漸變薄 續(xù)于顳淺筋膜 附著于顴弓 猶如一頂緊扣在頭頂?shù)拿弊?3 枕額肌 a 額腹 前方 止于額下皮膚 部分纖維與眼輪匝肌混合 后方 冠狀縫稍前方 與膜狀腱膜相連 收縮時額部產(chǎn)生橫紋 b 枕腹 起自上項線外側(cè)部 行向前上方 止于帽狀腱膜后緣 收縮時 牽引頭皮向后 頭皮 淺部123三層 合稱頭皮 帽狀腱膜 借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連 頭皮外傷時 a 如未傷及帽狀腱膜 則傷口裂開不明顯 b 如帽狀腱膜同時受傷 由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開 尤以橫向傷口為甚 c 縫合頭皮時 一定要將帽狀腱膜層縫好 減少皮膚張力 有利于傷口的愈合和止血 36 4 腱膜下疏松結(jié)締組織 腱膜下隙 是帽狀腱膜 顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織 范圍較廣 前 眶上緣 后 上項線 兩側(cè) 顴弓 頭皮 此層 顱骨外膜 疏松連接 移動性大 開顱時 經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起 頭皮撕脫傷也多此層分離 腱膜下隙出血或化膿 迅速蔓延到整個顱頂 形成較大血腫 痕斑可于鼻根 上瞼皮下 5 顱骨骨膜 間隙內(nèi)靜脈 經(jīng)導靜脈與顱骨板障靜脈 顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇相通 感染 可繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴散 臨床 此層 顱頂部的 危險區(qū) 出血化膿 漫及全頂 有導血管 顱內(nèi)外交通 37 二 顳區(qū)的層次境界 顱頂兩側(cè) 顳上線與顴弓上緣之間 前方 顴骨的額突和額骨的顴突 后方 乳突基部 外耳門 層次 軟組織 由淺入深 5層 1 皮膚 2 淺筋膜 3 顳筋膜 4 顳肌 5 顱骨外膜 1 皮膚 顳區(qū)前部 皮膚較薄 移動性較大 手術時縱行或橫行切口易縫合 瘢痕不明顯 2 淺筋膜 脂肪組織和纖維小隔較少 耳廓前 顳淺血管和耳顳神經(jīng) 耳廓后 耳后血管和枕小神經(jīng) 沿顳區(qū) 自下而上 放射狀 向額頂枕區(qū)走行 經(jīng)此區(qū)開顱時 皮瓣基部應在下方 包括血管和神經(jīng) 保證皮瓣存活和感覺 38 3 顳筋膜temporalfascia a 顳淺筋膜 帽狀腱膜的延續(xù) 較薄弱向下漸與顳深筋膜相延續(xù)耳前肌 耳上肌 起于膜狀腱膜耳后肌 起自乳突根上方 三肌均止于耳根 b 顳深筋膜 上方 附著于上顳線 向下 深 淺兩層附著于 顴弓 內(nèi)外側(cè)面 兩層之間 夾有脂肪和血管 顳中動脈 發(fā)自上頜動脈 顳中靜脈 此筋膜非常致密 檢查傷口時 手指可摸到堅硬的筋膜邊緣 可能被誤認為是顱骨的損傷 39 4 顳肌temporalmuscle 呈扇形 起自顳窩和顳筋膜深面 前部肌纖維垂直向下 后部肌纖維幾乎水平向前 肌纖維逐漸集中 經(jīng)顴弓深面 止于 下頜骨冠突 經(jīng)顳區(qū)開顱術切除部分顳骨鱗部后 顳肌和顳筋膜 保護腦膜和腦組織的作用 閉合性硬膜外血腫清除術 顳肌下減壓術 常采用顳區(qū)入路 顳肌深部 顳深血管和神經(jīng) 顳深動脈 來自上頜動脈 顳深神經(jīng) 來自下頜神經(jīng) 支配顳肌 5 骨膜per