肝臟常見病變的影像診斷思路.doc

肝臟常見病變的影像診斷思路 肝臟是人體最大的消化腺，也是體內(nèi)新陳代謝的重要場所。在肝臟進(jìn)行糖的分解、貯存糖原；參與蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素的代謝；解毒；分泌膽汁；吞噬、防御機(jī)能；制造凝血因子；調(diào)節(jié)血容量及水電解質(zhì)平衡；產(chǎn)生熱量等。同時(shí)，肝臟也是疾病“好發(fā)之地”，既可發(fā)生各類原發(fā)性病變，也是人體惡性腫瘤最容易轉(zhuǎn)移的器官1。從發(fā)病機(jī)理和形態(tài)學(xué)的角度，可以將肝臟這些病變分為局灶性病變和彌漫性病變。迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)已經(jīng)成為診斷和評價(jià)肝臟疾病的重要手段，它們活體、實(shí)時(shí)和無創(chuàng)地反映了各類肝臟疾病在不同層次上的病理學(xué)改變特點(diǎn)，從而幫助臨床做出對病變的定性診斷以及生物學(xué)行為的評判。顯然，在結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，如何準(zhǔn)確認(rèn)識影像征象和進(jìn)行合理的邏輯分析是實(shí)現(xiàn)正確影像診斷的關(guān)鍵。本文擬對肝臟局灶性病變和彌漫性病變的影像診斷思路作簡要概述。一、肝臟局灶性病變肝臟局灶性病變是指肝內(nèi)囊性或?qū)嵭阅[塊，或由局限性異常肝組織構(gòu)成的病變2。根據(jù)病變影像學(xué)特點(diǎn)可分為囊性病變和實(shí)性病變兩類3。局灶囊性病變肝臟內(nèi)具有囊性特征的病變很多，按病因可分為：先天發(fā)育異常性、腫瘤性、感染性和其他病變3。先天發(fā)育異常性病變?nèi)纾焊文夷[，多囊肝、Caroli病、膽管錯構(gòu)瘤、纖毛性肝前腸囊腫等。腫瘤性病變?nèi)纾汉＞d狀血管瘤、囊性轉(zhuǎn)移癌、囊性肝細(xì)胞肝癌、膽管囊性瘤/囊性癌等。感染性病變?nèi)纾焊文撃[、肝包蟲。其他病變?nèi)纾貉[、胰腺炎假性囊腫等。囊性病變的大體形態(tài)可分為純囊性（pure cystic，PC）病變和囊實(shí)性（cystic-solid，CS）病變。PC病變?nèi)繛槟乙撼煞謽?gòu)成，如單純性肝囊腫；CS病變部分為囊性，部分為實(shí)性構(gòu)成，如肝癌病灶發(fā)生壞死形成的囊性變。囊性病變的發(fā)生機(jī)制以及所形成的囊變形態(tài)并不相同，其病理基礎(chǔ)決定其囊性形態(tài)，因此不同病變會呈現(xiàn)出不同的囊性特征。先天發(fā)育異常囊性病變基本全為PC病變，這些病變之間主要是形態(tài)、大小、數(shù)量的區(qū)別。而腫瘤性與感染性疾病中多是由于病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死形成囊性區(qū)域，因此多表現(xiàn)為CS病變，也有少數(shù)例外，如有些間葉錯構(gòu)瘤是以囊性表現(xiàn)為主，所以表現(xiàn)為PC病變。研究和比較囊性病變的不同特征，需要對病變作全面分析（圖1），重要影像特征包括：病灶大小和形狀、囊壁是否存在及其厚度、鈣化、附壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)碎片及分隔、密度和信號特點(diǎn)、與膽管的交通、囊周肝實(shí)質(zhì)的改變，并結(jié)合關(guān)鍵的臨床信息，有助于明確診斷（表1）。圖1 肝臟富血供（動脈期強(qiáng)化）實(shí)性病變的影像診斷路徑2、局灶實(shí)性病變在日常工作中，影像增強(qiáng)掃描檢查所揭示的病變血液動力學(xué)特點(diǎn)是肝臟實(shí)性病變定性診斷的重要依據(jù)，因此，按照血供情況，肝臟實(shí)性病變可以分為富血供、中等血供及乏血供三類，其中富血供實(shí)性病變是最常見、但也是最需要鑒別診斷的情況，常見的有肝細(xì)胞肝癌、肝腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝血管瘤以及富血供肝轉(zhuǎn)移瘤等。由于其血供豐富，在CT或MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，富血供病變相對于正常肝實(shí)質(zhì)其強(qiáng)化時(shí)間更早或強(qiáng)化程度更明顯，因此容易在動脈期被檢出（故也稱為動脈期強(qiáng)化病變）；富血供實(shí)性病變在動脈期的強(qiáng)化特點(diǎn)以及在動態(tài)增強(qiáng)掃描其它時(shí)相的強(qiáng)化演變方式是其定性診斷與鑒別診斷的重要影像依據(jù)，譬如，動脈期強(qiáng)化的形態(tài)和程度特征（整體強(qiáng)化、中心強(qiáng)化、周邊結(jié)節(jié)樣/環(huán)狀強(qiáng)化等），在動脈晚期/門靜脈期/平衡期的強(qiáng)化演變特點(diǎn)（快出、緩出、慢出、持續(xù)充填、向心性強(qiáng)化等）。富血供病變在CT平掃上多為等或較低密度影，在MRI上則根據(jù)其病灶內(nèi)不同成分表現(xiàn)出不同的信號，CT多期增強(qiáng)掃描的特點(diǎn)與MR動態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)相似。肝臟局灶性實(shí)性病變根據(jù)病因不同，組織病理學(xué)變化不同，包括腫瘤性病變、腫瘤樣病變和有局限性異常肝組織構(gòu)成的病變，因此，其影像表現(xiàn)也是復(fù)雜多樣的。除了要仔細(xì)研究病灶強(qiáng)化特點(diǎn)之外，還需要對病灶相關(guān)的其它影像表現(xiàn)作全面觀察和分析，重要影像特征包括：背景肝的情況、病灶大小和形狀、密度與信號特點(diǎn)、邊緣、灶周肝實(shí)質(zhì)的改變、與膽管的交通，并結(jié)合關(guān)鍵的臨床病史與實(shí)驗(yàn)室信息，有助于進(jìn)一步明確診斷（圖1）。此外，值得一提的是近些年出現(xiàn)的MR功能與代謝成像技術(shù)，如擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）及其相關(guān)衍生技術(shù)，以及肝細(xì)胞特異性MR對比劑的臨床應(yīng)用大大提升了對肝臟局灶性實(shí)性病變的檢出、定性診斷與鑒別診斷能力，特別是在肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)的鑒別診斷方面價(jià)值很大（表2）4,5。同時(shí)，對動態(tài)期強(qiáng)化特征不典型或不強(qiáng)化的肝臟實(shí)性病變也有較大的診斷與鑒別診斷價(jià)值。二、肝臟彌漫性病變各種病因引起的肝細(xì)胞與肝間質(zhì)疾病，包括繼發(fā)的膽汁排泄障礙和肝臟血流障礙，都可以導(dǎo)致肝臟彌漫性病變。彌漫性肝病早期影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性；晚期以肝硬化表現(xiàn)為主，但非特異性表現(xiàn)，既往確診主要靠臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和肝穿刺病理活檢。但近些年MR功能與代謝成像技術(shù)的快速發(fā)展使得肝臟彌漫性病變的診斷與鑒別診斷獲得較大改觀。肝臟彌漫性病變主要包括：沉積性，血管性和炎癥性肝病。沉積性肝病常見的有脂肪肝、肝鐵過載、肝豆?fàn)詈俗冃?。血管性肝病常見的有布加綜合征、肝竇阻塞綜合癥。炎癥性肝病常見的有病毒性肝炎和肝硬化、自身免疫性肝病等。彌漫性病變在影像上表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)的密度、肝實(shí)質(zhì)的信號強(qiáng)度、肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、大小的改變。面對肝臟彌漫性的影像改變時(shí)，要考慮幾個(gè)方面的問題：1. 肝實(shí)質(zhì)密度、信號強(qiáng)度改變的情況，如肝臟脂肪變或是肝炎時(shí)，肝實(shí)質(zhì)密度會降低；肝實(shí)質(zhì)有鐵、糖原等沉積時(shí)，肝實(shí)質(zhì)密度會增高。2. 肝臟形態(tài)、大小有無變化，急性肝炎時(shí)肝臟會腫大，中晚期肝硬化時(shí)肝臟會縮小。3. 彌漫性改變的肝背景中有沒有小結(jié)節(jié)，肝結(jié)節(jié)最常見的病因是肝硬化。各種常見肝臟彌漫性病變具有一些相對特異性的改變，熟悉和掌握這些改變，有助于對肝臟彌漫性病變進(jìn)行影像診斷與鑒別診斷。脂肪肝的影像學(xué)診斷并不難，有時(shí)局灶性脂肪肝需要與一些肝臟局灶性病變相鑒別。肝鐵過載CT平掃表現(xiàn)為“亮肝”征（肝實(shí)質(zhì)密度均勻增高）；在MRI上表現(xiàn)為“黑肝”征（在T1WI、T2WI和T2*WI均呈低信號）6。肝豆?fàn)詈俗冃愿闻K自身的影像表現(xiàn)并不特異，而顱內(nèi)雙側(cè)基底節(jié)去對稱性異常信號相對較為特異7,8。布加綜合征增強(qiáng)肝靜脈/下腔靜脈內(nèi)可見充盈缺損/狹窄；肝實(shí)質(zhì)灌注不均呈“扇形”9。肝竇阻塞綜合征增強(qiáng)門靜脈期為“地圖”樣強(qiáng)化；亦可呈以第二肝門為中心沿三支肝靜脈呈“爪形”漸進(jìn)性強(qiáng)化10。病毒性肝炎以及自身免疫性肝炎沒有特異性影像改變，發(fā)展到肝硬化時(shí)需注意肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌的鑒別11。此外，利用MR功能與代謝成像技術(shù)可以對一些肝臟彌漫性病變的病理過程進(jìn)行量化分析，如肝脂肪、肝鐵、肝硬度、肝纖維化等，不僅可以幫助定性診斷，而且極大提升了影像學(xué)對其嚴(yán)重程度的評估和治療效果的評價(jià)12,13。綜上所述，影像學(xué)檢查是