結(jié)核病的分型與診斷.ppt

結(jié)核病的分型與診斷 結(jié)核病的分型與診斷 一 結(jié)核病分型標(biāo)準(zhǔn) 一 范圍1 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了結(jié)核病的分型2 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 衛(wèi)生防疫 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在診斷 治療 預(yù)防結(jié)核病時(shí)應(yīng)用 二 結(jié)核病分型1 原發(fā)性肺結(jié)核 是結(jié)核菌首次侵入人體肺部而發(fā)生的原發(fā)感染 包括原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)核 2 血行播散性肺結(jié)核 根據(jù)結(jié)核菌侵入血液中的數(shù)量 次數(shù) 間隔時(shí)間以及機(jī)體的反應(yīng)性的不同分為急性血行播散性肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核 及亞急性 慢性血行播散性肺結(jié)核 3 繼發(fā)性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類(lèi)型 包括浸潤(rùn)性 纖維空洞及干酪性肺炎等 4 結(jié)核性胸膜炎 臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎 包括結(jié)核性干性胸膜炎 結(jié)核性滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸 5 其他肺外結(jié)核 其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名 如 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎 腎結(jié)核 腸結(jié)核等 三 病變部位肺結(jié)核病變范圍按左 右側(cè) 雙側(cè)記錄 四 痰菌檢查痰菌檢查是確定傳染和診斷 治療的主要指標(biāo) 痰菌檢查陽(yáng)性以 表示 陰性以 表示 需注明痰檢方法 如涂片 培養(yǎng)等 以涂 涂 培 培 書(shū)寫(xiě) 當(dāng)病人無(wú)痰或未查痰時(shí) 則注明 無(wú)痰 或 未查 五 化療史分為初治與復(fù)治 初治 凡既往未用過(guò)抗結(jié)核藥物或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例 復(fù)治 凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個(gè)月以上的新發(fā)病例 復(fù)發(fā)病例 初治治療失敗病例等 六 病歷記錄格式1 按結(jié)核病分類(lèi) 病變范圍及部位 痰菌情況 化療史程序書(shū)寫(xiě) 如 原發(fā)性肺結(jié)核 右中 涂 初治 繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上 涂 復(fù)治 結(jié)核性胸膜炎 左側(cè) 涂 培 初治 2 血行播散性肺結(jié)核可注明 急性 或 慢性 繼發(fā)性肺結(jié)核可注明 浸潤(rùn)性 纖維空洞 或 干酪性肺炎 等 并發(fā)癥 如自發(fā)性氣胸 肺不張等 并存病 如矽肺 糖尿病等 手術(shù) 如肺切除術(shù)后 胸廓成型術(shù)后等 可在化療史后按并發(fā)癥 并存病 手術(shù)等順序書(shū)寫(xiě) 如 繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上中 涂 復(fù)治 右側(cè)自發(fā)性氣胸 2型糖尿病 補(bǔ)充說(shuō)明 1 一張胸片有兩種類(lèi)型存在時(shí)應(yīng)如何診斷病情 如有浸潤(rùn)性病變同時(shí)并發(fā)胸膜炎 或氣管旁 支氣管肺門(mén)淋巴結(jié)腫大并發(fā)胸膜炎時(shí) 第一診斷為原發(fā)病 按公式 第二診斷為并發(fā)病 也要按公式寫(xiě) 如 1 繼發(fā)性肺結(jié)核 左上中 涂 初治 2 結(jié)核性胸膜炎 左側(cè) 涂 初治 2 并發(fā)癥是指與肺結(jié)核有關(guān)的疾病 如自發(fā)性氣胸 肺不張等 并存病是指與肺結(jié)核無(wú)直接關(guān)聯(lián)的疾病 如矽肺 糖尿病等 手術(shù)如胸廓改形術(shù)后 注明側(cè)別 其書(shū)寫(xiě)順序?yàn)?按并發(fā)癥 并存癥 手術(shù)書(shū)寫(xiě) 3 關(guān)于支氣管結(jié)核 單純的支氣管結(jié)核也是屬于呼吸道結(jié)核 又因結(jié)核科所見(jiàn)支氣管結(jié)核多系并發(fā)于肺結(jié)核 因此暫時(shí)列入并發(fā)癥中記載 二 結(jié)核的診斷第一節(jié)肺結(jié)核的臨床診斷 包括病史采集 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 包括細(xì)菌學(xué)檢查和血清免疫生化檢查等 結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn) 胸部X線(xiàn)檢查 其他特殊檢查 如纖支鏡 肺活檢等 一 病史特點(diǎn) 肺結(jié)核病是一個(gè)慢性傳染病 多數(shù)病人有較長(zhǎng)病史 往往與許多疾病相關(guān) 與生活環(huán)境 生理因素也有一定的關(guān)系 出現(xiàn)下列情況時(shí)要警惕結(jié)核病存在的可能 1 近期有結(jié)核病接觸史 尤其與排菌肺結(jié)核病人密切接觸者 2 近期反復(fù)感冒遷延不愈者 或出現(xiàn)咳嗽 咳痰兩周以上及 或痰中帶血以及咯血者 3 患有與肺結(jié)核病相關(guān)疾病者 如糖尿病 矽肺 各種免疫缺陷疾病和器官移植等 出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀者 4 有肺外結(jié)核史 如淋巴結(jié)核 骨結(jié)核 腎結(jié)核等病史者 有可能與肺結(jié)核并存或若干年后出現(xiàn)呼吸道癥狀 5 曾做過(guò)胃大部切除術(shù) 近期有遷延不愈的呼吸道癥狀者 6 長(zhǎng)期接受腎上腺糖皮質(zhì)激素治療或免疫抑制劑 如腫瘤化療的患者 7 近期內(nèi)生活不規(guī)律 過(guò)度勞累 精神創(chuàng)傷 營(yíng)養(yǎng)不良 分娩及老年人 伴有呼吸道癥狀者 二 臨床表現(xiàn) 一 全身癥狀1 一般情況 全身疲乏無(wú)力 尤以雙膝關(guān)節(jié)以下明顯 全身不適 困倦 嚴(yán)重者難以堅(jiān)持日常工作 2 發(fā)熱 常提示肺結(jié)核病活動(dòng) 進(jìn)展 一般為低熱和中等度發(fā)熱 體溫大多在37 5攝氏度左右至38攝氏度 亦可高熱或長(zhǎng)期持續(xù)的弛張熱和不規(guī)則熱 發(fā)熱程度較高 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 往往與病變范圍廣泛 病情較重有關(guān) 不同類(lèi)型的肺結(jié)核則有不同的熱型和持續(xù)時(shí)間 3 盜汗4 心悸 由于交感神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致新陳代謝率增高 心跳加快 脈搏增速 5 消化系統(tǒng) 表現(xiàn)食欲不振 腹脹 便秘 嚴(yán)重者惡心 嘔吐 均由于結(jié)核菌毒素長(zhǎng)期刺激迷走神經(jīng)所致 二 局部癥狀1 咳嗽 咳痰 肺結(jié)核患者以咯白色 灰白色粘液痰多見(jiàn) 并發(fā)或繼發(fā)感染時(shí) 依據(jù)感染的細(xì)菌種類(lèi)和感染程度而咯黃色粘痰 黃色膿性痰或綠色膿性痰 2 咯血 咯血量隨病灶侵蝕血管的大小而異 動(dòng)脈破裂的咯血量遠(yuǎn)比靜脈破裂所致咯血量為多 肺結(jié)核空洞動(dòng)脈瘤破裂可造成致命性大咯血 咯血的發(fā)生及咯血量的多少并不與病情平衡 反復(fù)咯血是造成病變肺內(nèi)播散的重要原因 3 氣短和呼吸困難 重癥肺結(jié)核患者常隨呼吸面積減損而出現(xiàn)程度不同的呼吸困難 輕癥肺結(jié)核患者并無(wú)呼吸困難的表現(xiàn) 有下列情況時(shí)引起程度不同的呼吸困難 肺不張 胸腔積液或氣胸廣泛的胸膜增厚損毀肺以及各種原因所致支氣管狹窄 4 胸痛 較多病人感胸背部不適或隱痛 疼痛常固定在某一部位 與呼吸無(wú)關(guān) 5 兩頰潮紅 耳輪發(fā)熱 特別多見(jiàn)于女病人 以午后為著 三 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜角膜炎 結(jié)節(jié)性紅斑 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 三 體征 一 一般情況 大多數(shù)病人的血壓 脈搏 呼吸在正常范圍 重癥特別是并發(fā)肺心病 心衰 心包炎等合并癥及呼吸功能?chē)?yán)重受損者和發(fā)熱者 脈搏增速 呼吸頻率加快或有血壓下降 絕大部分患者體溫正常或伴午后低熱 體溫在37攝氏度 38攝氏度之間 二 肺部體征 1 輕癥患者由于病變往往局限在肺臟的一側(cè)或兩側(cè)的局部 以肺尖部 兩肺上部或下葉尖段區(qū)域多見(jiàn) 一般情況下望診 觸診 叩診均無(wú)異常表現(xiàn) 病變范圍較大 病變靠近肺臟邊緣時(shí) 叩診可呈濁音 在病變相應(yīng)區(qū)尤其是肩胛間區(qū) 后背中部可聽(tīng)到捻發(fā)音 細(xì)小羅音 2 肺結(jié)核病變呈慢性經(jīng)過(guò)時(shí) 由于肺組織纖維化和胸膜增厚 或因胸膜腔大量積氣和積液 均可致胸廓變形 出現(xiàn)相應(yīng)的體征 并發(fā)干酪性肺炎時(shí)出現(xiàn)實(shí)變體征 第二節(jié)肺結(jié)核的影像學(xué)診斷一 胸部X線(xiàn)診斷 一 肺結(jié)核基本病變的X線(xiàn)表現(xiàn)1 滲出性病變 常表現(xiàn)云絮狀或絮狀陰影 中央較濃密 周?chē)^淡 無(wú)明顯界限 2 增殖病變 常表現(xiàn)邊緣清晰 密度較高的結(jié)節(jié)狀陰影 3 干酪性病變 常表現(xiàn)密度較高 大小不等 邊緣較清晰的陰影 可呈顆粒狀 結(jié)節(jié)狀 團(tuán)塊狀和大片實(shí)變狀 4 纖維條索狀陰影和密度較高鈣化灶 5 空洞 大小不等 單發(fā)或多發(fā) 薄壁空洞 纖維厚壁空洞 干酪空洞等 二 不同類(lèi)型肺結(jié)核X線(xiàn)特征1 原發(fā)性肺結(jié)核 以侵犯一組或多組淋巴結(jié)為特征 并伴肺部病灶 2 血行播散性肺結(jié)核 急性播散性以大小相等 密度一致 分布均勻的粟粒狀陰影為特點(diǎn) 亞急性播散性則以大小不等 分布不均 以上中為主的形態(tài)不一的點(diǎn)狀陰影多見(jiàn) 并可有融合或空洞出現(xiàn) 3 繼發(fā)性肺結(jié)核 A 呈現(xiàn)多肺野 多肺葉 多肺段分布 但多以?xún)缮戏渭夂蠖位蛳氯~尖段為主 B 病變呈多形態(tài)表現(xiàn) C 病變性質(zhì)是依據(jù)病程不同而分別以滲出病變?yōu)橹?干酪病變?yōu)橹骰蛟鲋巢∽優(yōu)橹?并可伴發(fā)空洞 D 當(dāng)發(fā)生咯血 支氣管淋巴結(jié)瘺或病變進(jìn)展時(shí) 病變沿支氣管向兩下肺野播散 三 肺結(jié)核X線(xiàn)病變活動(dòng)程度的判斷1 以滲出為主的病變表示疾病活動(dòng) 2 以干酪為主的病變有以下不同情況 A 干酪病變周?chē)辰缒：崾居袧B出 表示病變活動(dòng) B 密度較高 周邊清晰 內(nèi)無(wú)融解的結(jié)核球?qū)傧鄬?duì)穩(wěn)定病變 3 以增殖為主的病變表示病變?cè)诤棉D(zhuǎn) 穩(wěn)定中 4 纖維硬結(jié)和鈣化灶表示病變穩(wěn)定和靜止 5 空洞病變 除凈化空洞外均為活動(dòng)性病變 6 動(dòng)態(tài)觀察病變有變化的 不論是進(jìn)展或好轉(zhuǎn) 表示疾病活動(dòng) 四 肺結(jié)核的CT診斷 由于CT檢查不受解剖結(jié)構(gòu)的重疊的影響 能夠發(fā)現(xiàn)胸片不易顯示區(qū)域的病變 但對(duì)于肺結(jié)核病人不作為首選方法 臨床上主要用于縱隔疾病的診斷 肺內(nèi)微小病灶的發(fā)現(xiàn)以及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大的診斷 同時(shí)通過(guò)CT開(kāi)展了許多項(xiàng)目 如 CT引導(dǎo)下肺穿刺來(lái)獲取病理學(xué)的依據(jù) 少量胸腔積液的穿刺引流 骨關(guān)節(jié)結(jié)核性膿腫穿刺引流 脊椎結(jié)核的椎旁穿刺定位及冷膿腫的穿刺引流等具有特殊價(jià)值 第三節(jié)肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查一 細(xì)菌學(xué)檢查 一 檢查方法痰的細(xì)菌學(xué)檢查方法眾多 涂片法 集菌法是操作簡(jiǎn)單 費(fèi)用較低 最普通最常用診斷率較高的方法 痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于涂片法 集菌法 還可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn) 菌種鑒定 動(dòng)物接種 快速培養(yǎng)等 二 結(jié)果判定1 陰性 300個(gè)視野以上未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 2 可疑 300個(gè)視野內(nèi)僅見(jiàn)1 2條抗酸桿菌 3 陽(yáng)性 100個(gè)視野內(nèi)有3 9條抗酸桿菌 平均10個(gè)視野內(nèi)有1 9條抗酸桿菌 平均每視野內(nèi)有1 9條抗酸桿菌 每視野內(nèi)抗酸桿菌大于等于10條 三 結(jié)核菌培養(yǎng) 結(jié)核菌培養(yǎng)的靈敏度和準(zhǔn)確性均較高 一般培養(yǎng)法獲得的陽(yáng)性數(shù)約為涂片法的二倍 病情輕微 只有少量細(xì)菌者 其涂片多為陰性而培養(yǎng)可獲得陽(yáng)性結(jié)果 由于結(jié)核菌是緩慢生長(zhǎng)菌 培養(yǎng)法需經(jīng)4 8周才能獲得結(jié)果 二 血清血檢查血ICT檢測(cè) 結(jié)核免疫色譜試驗(yàn) 對(duì)于診斷不明確的病人有一定的參考意義 三 血液學(xué)檢查 一 血沉 無(wú)特異性 重癥肺結(jié)核和急性進(jìn)展期病人血沉多增快 病變好轉(zhuǎn)后血沉恢復(fù)正常 二 血象 慢性重癥肺結(jié)核特別是合并消化道結(jié)核時(shí) 因長(zhǎng)期慢性消耗和營(yíng)養(yǎng)障礙 紅細(xì)胞和血紅蛋白可有不同程度減少而發(fā)生繼發(fā)性貧血 重癥肺結(jié)核或伴發(fā)感染時(shí) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增加 并可發(fā)生核左移現(xiàn)象 四 生化診斷 結(jié)核病實(shí)驗(yàn)診斷雖然是以細(xì)菌學(xué)診斷為最基本和最重要的檢查手段 但細(xì)菌學(xué)檢查仍有其局限性 肺外結(jié)核 肺結(jié)核球 血行播散性結(jié)核病往往較難查出結(jié)核菌 因此一些生化診斷對(duì)結(jié)核病診斷有一定參考意義 一 腺苷脫氨酶 ADA 腺苷脫氨酶是核酸代謝中的重要酶類(lèi) 廣泛存在于人體核動(dòng)物體內(nèi) 淋巴細(xì)胞中分布最多 特別是T淋巴細(xì)胞含量最高 當(dāng)患有結(jié)核病時(shí)細(xì)胞免疫受到刺激 ADA活性升高 檢測(cè)體液中ADA活性是診斷結(jié)核性胸 腹膜炎 鑒別良 惡性胸腹水的有效方法 胸水ADA 45U L提示為結(jié)核性 結(jié)核性腦膜炎時(shí) 腦脊液ADA活性常 810U L 二 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 ACE 有學(xué)者報(bào)告認(rèn)為胸水ACE 25U 胸水與血清ACE比值大于1 有助于結(jié)核性胸膜炎的診斷 三 溶菌酶 LZM 結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性膿胸時(shí) 其肉芽腫的類(lèi)上皮細(xì)胞 單核細(xì)胞 巨嗜細(xì)胞 膿胸中的大量粒細(xì)胞均釋放溶菌酶 細(xì)菌性或結(jié)核性胸水中LZM增高 LZM測(cè)定也做為良 惡性胸水鑒別的方法之一 五 結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核菌素純蛋白衍生物1 結(jié)核菌素試驗(yàn)方法和結(jié)果測(cè)定 皮內(nèi)注射法 1 方法 于左前臂屈側(cè)上三分之一與中三分之一交界處 皮內(nèi)注射0 1ML結(jié)核菌素溶液 以皮膚上產(chǎn)生一個(gè)直徑5 6MM皮丘為好 2 結(jié)果判定 試驗(yàn)后72小時(shí)觀察結(jié)果 以局部皮下硬結(jié)大小為準(zhǔn) 陰性 無(wú)硬結(jié)或局部皮膚輕度發(fā)紅 可疑 硬結(jié)平均直徑20MM 出現(xiàn)水泡壞死或淋巴管炎 2 結(jié)核菌素的應(yīng)用及臨床意義 1 用于結(jié)核病的診斷和鑒別診斷 1 對(duì)有肺門(mén)淋巴結(jié)以及縱隔淋巴結(jié)腫大的患者 為確定是否為結(jié)核性可做結(jié)核菌素試驗(yàn) 2 健康兒童 尤其是3歲以下者在接種卡介苗前可做結(jié)核菌素試驗(yàn) 3 肺部有病變而不能除外結(jié)核病者 4 用于結(jié)核菌素或非結(jié)核分支桿菌感染的鑒別 2 臨床意義 1 結(jié)核菌素強(qiáng)陽(yáng)性并伴有肺部病灶時(shí) 則有利于結(jié)核病的診斷 2 結(jié)核菌素試驗(yàn)呈一般陽(yáng)性反應(yīng) 則診斷意義不大 僅表示有結(jié)核菌感染無(wú)需治療 但三歲以下兒童呈陽(yáng)性反應(yīng)而無(wú)卡介苗接種史者需加大濃度重復(fù)試驗(yàn) 如仍獲陰性結(jié)果則可除外結(jié)核病 但需除外重癥患者 粟