肺栓塞的CTA表現(xiàn)ppt課件.ppt

肺動(dòng)脈栓塞的CTA表現(xiàn) 肺動(dòng)脈栓塞 pulmonaryembolism PE 內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征 機(jī)制 血流停滯血液高凝狀態(tài)血管壁損傷 病因?qū)W 血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞異物栓塞腫瘤栓塞 血栓形成 下肢和骨盆的深靜脈 很少來源于上肢 頭和頸部靜脈創(chuàng)傷 長期臥床 靜脈曲張 靜脈插管 盆腔和髖部手術(shù) 肥胖 糖尿病 避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等 心臟病 各類心臟病 合并房顫 心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高右心腔血栓最多見 少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)細(xì)菌性栓子除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外 亦可由于起搏器感染引起 腫瘤 肺癌 消化系統(tǒng)腫瘤 絨癌 白血病等惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1 3為瘤栓余均為血栓 凝血激酶及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白 組織蛋白酶和蛋白水解酶等 妊娠和分娩 腹腔內(nèi)壓增加 靜脈血流緩慢 靜脈血栓形成凝血因子和血小板增加 血漿素原 血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低羊水栓塞 分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥 臨床表現(xiàn) 多種多樣 決定于血管堵塞的多少 發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)輕者僅累及2 3個(gè)肺段 可無任何癥狀 重者15 16個(gè)肺段 可發(fā)生休克或猝死呼吸困難 胸痛 咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液咳嗽 暈厥 腹痛等 診斷流程 輔助檢查 螺旋CTA核磁共振成像 MRI 肺動(dòng)脈造影 PA 超聲心動(dòng)圖 UCG 深靜脈血栓 DVT 檢查4D 二聚體 D dimer D D 胸部X線心電圖 ECG 動(dòng)脈血?dú)夥瓮?灌注 V Q 顯像 輔助檢查 CTA 常規(guī)及三維重建可清晰顯示PA主干 葉 段栓子PA內(nèi)充盈缺損及血管截?cái)鄬?duì)段以上PA內(nèi)栓子的診斷敏感性和特異性分別為75 100 及78 100 對(duì)亞段以下PA內(nèi)周圍性栓子診斷敏感性和特異性明顯降低 分別為63 和89 但這些周圍性栓子只占PE的6 10 因此臨床意義并不大比較TEE和CTA診斷PE的敏感性和特異性 發(fā)現(xiàn)CT的敏感性高于TEE 97 5 70 但二者特異性相近 100 90 肺動(dòng)脈栓塞 輔助檢查 核磁共振成像 MRI 臨床診斷價(jià)值與CT相似 優(yōu)勢(shì) 不需使用造影劑 適用碘過敏者及老年人群 同時(shí)可顯像下肢血管 發(fā)現(xiàn)DVT 具有潛在識(shí)別新舊血栓的能力肺動(dòng)脈造影 PA 金標(biāo)準(zhǔn) 但有創(chuàng)直接征象 肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損或完全阻斷間接征象 造影劑流動(dòng)緩慢 局部低灌注 靜脈回流延遲若無直接征象 不能診斷PE 血管越細(xì) 準(zhǔn)確性下降 輔助檢查 超聲心動(dòng)圖 UCG 顯示RV負(fù)荷過重改變 如右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低 RV和 或RA擴(kuò)大 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張 發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE 目前經(jīng)食管超聲 TEE 檢查對(duì)PE的診斷具有重要價(jià)值深靜脈血栓 DVT 檢查 靜脈造影 金標(biāo)準(zhǔn) 超聲檢查 最廣泛 PE和DVT是同一疾病的兩種表現(xiàn)形式 合稱為靜脈血栓栓塞征 50 60 的下肢DVT可發(fā)生PE 而尸檢資料顯示80 90 PE栓子來源于下肢DVT 輔助檢查 胸部X線平片 發(fā)病后12 36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變 但特異性不高資料顯示 80 PE患者胸片有異常 其中65 表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張 48 表現(xiàn)為胸膜滲出區(qū)域性肺血減少 中心肺動(dòng)脈突出 右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾?肺動(dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征 患側(cè)橫膈抬高等 輔助檢查 心電圖 70 以上心電圖異常 但無特異性 約50 表現(xiàn)為V1 V4的ST T改變 其他有右束支傳導(dǎo)阻滯 肺性P波 電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位等 心電圖無異常亦不能除外PE動(dòng)脈血?dú)?肺血管床堵塞15 20 即可出現(xiàn)氧分壓下降 表現(xiàn)為低氧血癥 低碳酸血癥 肺泡 動(dòng)脈血氧分壓差增大 但無特異性 10 15 的PE患者可正常 輔助檢查 4D 二聚體 D dimer D D 首選篩選試驗(yàn) 使用ELISA法檢測(cè)血漿中D D 測(cè)定值 500 g L為陽性結(jié)果 對(duì)急性PE敏感性達(dá)92 100 但特異性低 僅約為40 不能用來診斷PE 腫瘤 創(chuàng)傷 感染 心腦血管病及年齡等諸多因素均可使D D升高 若血漿D D陰性 可基本除外PE肺通氣 灌注 V Q 顯像 肺葉 肺段或多發(fā)亞肺段顯現(xiàn)灌注缺損 而通氣顯像正常 V Q顯像診斷PE敏感性為92 特異性為87 治療 一般支持治療溶栓