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附表1：江西省新增醫(yī)療服務價格項目申請表填報單位： 年 月 日項目名稱項目類別項目編碼計價單位申請立項理由：項目內(nèi)涵：除外內(nèi)容：說明：1、服務項目類別按全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范試行2001年版的分類(即四大類)填寫；2、項目編碼應填寫至四級分類編碼，即前6位編碼；3、申請立項理由應對服務項目情況進行說明；專家意見必須有三位副主任以上醫(yī)(技)師簽字。專家意見：專家名單：姓名單位名稱職稱聯(lián)系電話專家簽名主管院長意見(簽字)： 年 月 日市級衛(wèi)生部門意見(公章)：年 月 日市級價格部門意見(公章)：年 月 日省級衛(wèi)生部門意見(公章)： 年 月 日省級價格部門意見(公章)：年 月 日定價文件號：年 月 日物價部門負責人： 填報人：附表2：江西省醫(yī)療服務項目成本測算表填報單位(公章)： 年 月 日 金額單位：元項目編碼：項目名稱：項目成本總和：擬申報價格：醫(yī)療服務成本構成成本核算內(nèi)容一勞務費操作人數(shù)(人)操作時間(小時)年工作量年勞動報酬總額二衛(wèi)生材料費(含試劑)產(chǎn)地計量規(guī)格單位單價每次用量每次攤銷金額三低值易耗品產(chǎn)地計量規(guī)格單位單價每次用量每次攤銷金額四設備折舊費型號產(chǎn)地單位單價使用年限每次攤銷金額五大修理費六間接費七成本合計外省市服務價格擬定服務價格審核人： 制表人：附注：

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