危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持ppt課件

關(guān)注危重兒童腸內(nèi)營養(yǎng) 紐太特提供腸內(nèi)營養(yǎng)治療 安徽省立醫(yī)院兒科潘家華 概述 指患兒經(jīng)口攝取營養(yǎng)不能滿足需求 通過導(dǎo)管直接到胃或小腸的營養(yǎng)途徑 概述 只要腸道存在功能 不論程度如何都應(yīng)充分利用 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)可同時進(jìn)行 這樣可減少腸道外營養(yǎng)的并發(fā)癥 我國腸道營養(yǎng)的配方較少 遠(yuǎn)不能滿足臨床需求 各種營養(yǎng)素在不同疾病狀態(tài)下的需求與功效等尚需不斷深入研究 概述 308例住院危重患兒營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良檢出情況n 疾病種類n營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)不良呼吸系統(tǒng)疾病10759 55 14 32 29 91 神經(jīng)系統(tǒng)疾病8940 44 94 26 29 21 消化道疾病2017 85 00 10 50 00 手足口病及其他9250 54 35 31 33 70 合計166 53 90 99 32 14 慢性腹瀉兒童的腸道營養(yǎng)特點 慢性腹瀉是引起嬰幼兒營養(yǎng)不良的最常見原因 持續(xù)性腹瀉易致慢性胃腸炎 容易產(chǎn)生對正常形態(tài)的蛋白質(zhì)不耐受的情況 進(jìn)一步加重兒童營養(yǎng)不良 對食物抗原的敏感性增加 如 對牛奶蛋白不耐受 慢性腹瀉 小腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能異常 小腸持續(xù)性或反復(fù)感染 慢性胃腸炎 Amadi etal JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition 2002 34 S54 S56 營養(yǎng)不良 危急癥患兒的機體與腸道特點 龔四堂 實用兒科臨床雜志 2007 2 7 484 486曾其毅 中國小兒急救醫(yī)學(xué) 2006 13 2 97 99 危急癥患兒 高代謝狀態(tài) 根據(jù)患兒消化道功能情況提倡早期予腸內(nèi)營養(yǎng) 腸道應(yīng)激反應(yīng) 腸道粘膜功能障礙 細(xì)菌 內(nèi)毒素入侵發(fā)生SIRS等 加重機體功能紊亂 腸內(nèi)營養(yǎng)一維護(hù)腸屏障功能完整性 減輕應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜萎縮 降低腸道通透性 改善粘膜的免疫功能 有消化系統(tǒng)疾病患兒的腸道耐受性較差 消化系統(tǒng)疾病患兒 對蛋白質(zhì) 長鏈脂肪酸 LCTs 和碳水化合物組成的復(fù)合配方耐受性差 對水解蛋白或多肽 多聚葡萄糖和中鏈脂肪酸 MCTs 的配方耐受性好 龔四堂 實用兒科臨床雜志 2007 2 7 484 486 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 簡單 方便 安全 成本低 營養(yǎng)成分更加多樣 維持水電解質(zhì)平衡 營養(yǎng)途徑更符合生理過程 能維持消化功能 防止黏膜萎縮 減少細(xì)菌異位 胃腸道激素分泌會有效預(yù)防應(yīng)激性胃腸道出血 刺激胰腺和膽汁的分泌 促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和腸道免疫物質(zhì)分泌 避免腸外營養(yǎng)所致肝臟并發(fā)癥 減少感染和血栓形成 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 經(jīng)口喂養(yǎng) 經(jīng)鼻和經(jīng)口胃管喂養(yǎng) 3個月內(nèi) 鼻空腸管 出現(xiàn)胃食管反流 誤吸 嘔吐及胃排空延遲選擇 胃造瘺管 空腸造瘺管 經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng) 使通氣減少 氣道阻力和呼吸功增加 易導(dǎo)致周期性呼吸和呼吸暫停的發(fā)生 經(jīng)幽門管喂養(yǎng) 腸道不耐受的發(fā)生率顯著增高 操作復(fù)雜 費用高 目前不推薦使用 經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)口胃管喂養(yǎng)是最好的營養(yǎng)途徑 適應(yīng)證 早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量新生兒 取決于其胎齡 出生體質(zhì)量和健康狀況 胎齡 32周新生兒 或 1200g 或吸吮和吞咽困難 心肺疾病 消化系統(tǒng)疾病 危重病和手術(shù)后營養(yǎng)不良 腎臟疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷 早產(chǎn)兒EN 早期微量喂養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)對早產(chǎn)兒胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能的完整性非常重要 提高新生兒喂養(yǎng)耐受性 促進(jìn)腸蠕動和膽紅素在糞便中排泄 減少黃疸光療機會 低血糖發(fā)生率減少 并減少生理性體重的下降 并不增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率 中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南推薦的喂養(yǎng)量為5 20ml kg d 維持5 10d 非營養(yǎng)性吸吮 NNS 定義 采用全靜脈營養(yǎng)或經(jīng)胃管喂養(yǎng) 對消化系統(tǒng)局部或全部功能刺激的減少而出現(xiàn)早產(chǎn)兒胃腸道廢用性萎縮 吸吮及吞咽功能的消失或減弱 機理 非營養(yǎng)性吸吮的訓(xùn)練通過刺激口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維 興奮迷走神經(jīng) 刺激不能進(jìn)食的早產(chǎn)兒胃泌素 胃動素的分泌 改善胃運動協(xié)調(diào)性 減少胃電 機械分離現(xiàn)象 促進(jìn)吸吮反射及胃腸功能的成熟 方法 在每次間斷經(jīng)口胃管喂養(yǎng)前 喂養(yǎng)中給予早產(chǎn)兒吸吮無孔橡皮奶頭10min 7 8次 24h 吸吮期限2周 意義 有助于早產(chǎn)兒從靜脈營養(yǎng)過渡到胃腸營養(yǎng) 縮短胃管喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間 減少喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生 營養(yǎng)量的需求 早產(chǎn)適于胎齡兒 按15g d體質(zhì)量增長 需要439 32 543 92kJ kg d 小于胎齡兒則需要543 92 627 60kJ kg d 嬰幼兒和年長兒 攝入推薦量 RDA 是根據(jù)健康兒童需要量制訂 導(dǎo)管喂養(yǎng)患兒多伴營養(yǎng)不良和相對活動量減少 熱量和營養(yǎng)素需求要相應(yīng)調(diào)整 危重病患兒 其基礎(chǔ)代謝增加 生長受抑制和身體活動減少 總熱量需求相對較健康兒童低 根據(jù)患兒基本能量消耗和受損傷程度等因素計算 標(biāo)準(zhǔn)配方質(zhì)量濃度是276 14kJ 100mL 高質(zhì)量濃度334 72kJ 100mL 方式 方式 推注法 持續(xù)輸注法與間斷輸注法 如果患兒耐受性良好的話 首選推注法 有利于提高胃腸道正常生理反射 膽囊排空 胃腸激素分泌 增加胃對容量負(fù)荷的調(diào)節(jié)能力 分次營養(yǎng) 將3 6h的量30 120min注入 持續(xù)喂養(yǎng) 適用于短腸綜合征 嚴(yán)重胃食管反流病及不能耐受分次喂養(yǎng)者 重癥監(jiān)護(hù)患兒持續(xù)營養(yǎng)較分次營養(yǎng)耐受性好 1 2ml kg h 胃內(nèi)殘留的處理 早產(chǎn)兒分次營養(yǎng) 殘奶量超過應(yīng)喂量的1 4者 要減少飼人量 殘奶量超過應(yīng)喂量的1 2者 應(yīng)停喂1 2次 在嬰兒分次營養(yǎng) 其胃內(nèi)殘留量小于每次喂養(yǎng)量50 則可增加營養(yǎng)量20 30 持續(xù)營養(yǎng)時 評估較困難 粗略估計胃內(nèi)殘留 2h喂養(yǎng)量 速度較適中 當(dāng)胃內(nèi)殘留量增加時 考慮減少量和減慢速度 液體量計算 根據(jù)不同疾病而定 按照量出為入原則 對嘔吐 腹瀉 發(fā)熱和多尿等癥狀患兒要注意水電解質(zhì)平衡 配方的成分 脂肪 通常必需脂肪酸占總熱量3 4 當(dāng)胰腺 膽道系統(tǒng)及小腸疾病時 LCTs則不能吸收 要選擇MCTs 是LCTs的4倍 LCTs和MCTs同時存在時 LCTs的吸收減少 但總脂肪酸吸收則是增加 MCTs通過胃腸道正常消化 會水解釋放出游離脂肪酸和甘油 導(dǎo)致腸道內(nèi)滲透壓升高 引起滲透性腹瀉 腸內(nèi)營養(yǎng)的脂肪來源為 中鏈脂肪酸 MCTs 和長鏈脂肪酸 LCTs 長鏈脂肪酸 必需脂肪酸不僅為營養(yǎng)所必需 且與兒童生長發(fā)育和智力發(fā)育 記憶等生理功能有一定關(guān)系 必需脂肪酸為LCTs MCTs中不含必需脂肪酸 腸內(nèi)營養(yǎng)必須加入一定量的LCTs Walker SmithJA etal Nutrition 1998 14 10 775 779 碳水化合物 是主要的供能成分 包括 葡萄糖 葡萄糖多聚體 膳食纖維 果糖和寡糖 葡萄糖顯著增加滲透壓 應(yīng)避免攝入 而葡萄糖多聚體滲透壓僅相當(dāng)于葡萄糖的1 5 這樣可避免因碳水化合物所致滲透性腹瀉 膳食纖維 降低膽固醇 預(yù)防肥胖 降低冠心病和糖尿病發(fā)生的危險性 果糖和寡糖 在小腸不吸收 在結(jié)腸中被雙歧桿菌酵解產(chǎn)生短鏈的脂肪酸 有利于結(jié)腸對水和鈉的吸收 碳水化合物不耐受者的臨床表現(xiàn)是腹瀉 通過檢測大便還原物和pH可確定 最常見的是乳糖不耐受 則要選擇不含乳糖的配方 蛋白質(zhì) 來源 主要是牛奶和大豆 蛋白質(zhì)是由小腸黏膜上刷狀緣和胞質(zhì)中水解酶水解成多肽或氨基酸后吸收 約1 4蛋白質(zhì)以多肽形式吸收 肽類與氨基酸的吸收彼此之間無影響 肽類較混合氨基酸溶液更易吸收 氨基酸增加滲透壓 而多肽則不影響滲透壓 因此有小腸黏膜病變時最好選擇多肽 對牛奶蛋白過敏者 可選擇大豆蛋白 但30 患兒同時對牛奶和大豆蛋白過敏 氨基酸混合液是唯一選擇 蛋白質(zhì) 配方中含一定量的氨基酸是必要的 如谷氨酰胺 精氨酸及?；撬?谷氨酰胺 條件必需氨基酸 在危急癥中 谷氨酰胺是腸上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分化所需的基本物質(zhì) 在應(yīng)激狀態(tài) 血漿和骨胳肌內(nèi)的谷氨酰胺明顯減少 精氨酸 條件必需氨基酸 在損傷修復(fù) 應(yīng)激和生長時所必需的氨基酸 牛磺酸 條件必需氨基酸 在膽酸形成 免疫功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝中必不可少 維生素 微量元素和礦物質(zhì) 脂溶性 水溶性 鈣和磷 鐵 鋅和硒等 滲透壓 大多嬰兒配方的滲透壓為300mmol L 在一些特殊的配方中由于增加葡萄糖和氨基酸 提高了滲透壓 通常滲透壓為400mmol L時胃腸道可耐受 超過500mmol L時 明顯延長胃排空 此時要選擇空腸喂養(yǎng) 小兒腸內(nèi)營養(yǎng)配方 蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物維生素 礦物質(zhì)滲透壓 Walker SmithJA etal Nutrition 1998 14 10 775 779 由于多數(shù)患者不能達(dá)到正氮平衡 因此腸內(nèi)營養(yǎng)的所有組分應(yīng)高于每日供給量 RDA 小兒生長發(fā)育不可缺少的3種供能營養(yǎng)素 蛋白質(zhì) Amadi etal JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition 2002 34 S54 S56 并發(fā)癥 與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥 鼻咽部的損傷 副鼻竇炎 中耳炎 胃腸道出血 穿孔 胃內(nèi)容物漏出 腹膜炎 導(dǎo)管位置異常 傾倒綜合征 導(dǎo)管阻塞 經(jīng)皮造瘺處感染 炎性增生 與其他因素相關(guān)的并發(fā)癥 腹瀉 嘔吐 脫水 便秘 氮質(zhì)血癥 糖尿 過度營養(yǎng)所致肥胖 胃食管反流 再喂養(yǎng)困難綜合征 喂養(yǎng)不耐受的處理 表現(xiàn) 出現(xiàn)腹脹 腹圍增加 嘔吐 便血 腹瀉 膽汁樣胃潴留 促胃腸道動力藥物的應(yīng)用 紅霉素 亞治療劑量可誘發(fā)胃腸道平滑肌收縮 誘導(dǎo)移動性運動復(fù)合波 MMC 相 的出現(xiàn) 對胎齡 32周的喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒 3 5mg kg d 靜脈點滴有一定效果 嗎丁啉 是一種外周多巴胺受體拮抗劑 有增加食道下端括約肌的力量 促進(jìn)胃排空 莫沙必利 選擇性作用膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維的5 羥色胺 5 HT4 受體激動劑 促進(jìn)乙酰膽堿的釋放 強力促胃動力 無多巴胺D2受體阻滯活性的不良反應(yīng) 灌腸增強腸道運動 排便不暢既是喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)之一 又加重喂養(yǎng)不耐受 延長其持續(xù)時間 刺激排便能激發(fā)排便反射 促進(jìn)結(jié)腸動力成熟及胃排空 暢通排泄途徑等因素有關(guān) 可以選用溫鹽水或甘油 每天1 2次 微生態(tài)制劑 能量 67千卡 280千焦 100毫升 嬰兒能量需求 能量的需求大約是每天105 115千卡 千克體重水的需求是每天150毫升 千克體重嬰兒配方每天應(yīng)提供大約66千卡 100毫升的能量 紐太特 充足的能量提供 紐太特中蛋白質(zhì)含量與來源 為滿足患兒對蛋白質(zhì)需求增加的要求 紐太特的蛋白質(zhì)水平比標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方略微高一些 紐太特的蛋白質(zhì)來源于酶解的深度水解乳清蛋白 包含 15 20 游離氨基酸 80 85 短肽鏈 平均每個肽鏈長度中含4 5個氨基酸 蛋白質(zhì)水解片段 完整牛奶蛋白 部分水解蛋白pHF 深度水解蛋白eHF 游離氨基酸AAF 致敏性 紐太特的脂肪來源與組成 DHA 二十二碳六烯酸 7毫克 100毫升ARA 花生四烯酸 7毫克 100毫升亞油酸 亞麻酸 5 4 1 母乳中兩者之比為 5 15 1 LCT 長鏈脂肪酸 MCT 中鏈脂肪酸 50 50 紐太特的碳水化合物成分與特征 紐太特含碳水化合物 6 8克 100毫升 紐太特富含多種維生素 礦物質(zhì) 維生素 礦物質(zhì) 微量元素都達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn) 滲透壓 190毫滲透摩爾 千克水 正常稀釋情況下 具有良好的腸道耐受性 可有效避免滲透性