EGDT早期液體復(fù)蘇ppt課件.ppt

EGDT 早期液體復(fù)蘇張勇 早期液體復(fù)蘇 目標(biāo)導(dǎo)向性治療 EGDT earlygoal directedtherapy 是指在作出嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥休克 診斷后最初3小時內(nèi) 達(dá)到血流動力學(xué)最適化 并解決全身組織缺氧通過糾正前負(fù)荷 后負(fù)荷 組織氧含量 達(dá)到組織氧供需平衡的目標(biāo) 早期液體復(fù)蘇 初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行推薦意見1 前3小時的液體復(fù)蘇目標(biāo) 1C 中心靜脈壓8 12mmHg動脈平均壓 65mmHg尿量 0 5mL kg 1 hr 1中心靜脈 上腔靜脈 或混合靜脈血氧飽和度 70 或65 推薦意見2 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo) 應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct 30 和 或 輸注多巴酚丁胺 最大劑量20ug kg 1 min 1 2C 第1步 繼續(xù)補液每30分鐘給予負(fù)荷量晶體液或膠體液CVP 一般 8 12mmHg呼吸機 12 15mmHg高腹壓 12 15mmHg目標(biāo) 心臟指數(shù)改善25 40 50 低血壓狀態(tài)得以糾正 第2步 充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓給予升壓藥使MAP 65mmHg首次液體負(fù)荷量后即聯(lián)合升壓藥維持MAP 同時繼續(xù)補液目標(biāo) MAP 65mmHg 第3步 評估適當(dāng)?shù)慕M織氧合評估ScvO2或SvO2目標(biāo) ScvO2 70 SvO2 65 ScvO2與SvO2等效 早期液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的方法 補液試驗 20 40ml kg 低血壓狀態(tài)或血乳酸升高 4mmol L 目標(biāo)導(dǎo)向性治療EGDTearlygoal directedtherapy 對容量管理的基本認(rèn)識 正常血容量對于重癥病人幾乎沒有意義 我們的治療目標(biāo)不是恢復(fù)正常血容量 而是使血容量與心血管狀態(tài)相匹配心衰病人 正常容量肯定超負(fù)荷 與心臟匹配的容量是絕對的低容量只有心臟功能獲得改善 才有可能使低容量得到糾正膿毒癥病人 外周血管床擴大正常容量肯定是負(fù)荷不足 與其匹配的容量是絕對的高容量只有膿毒癥得到控制 才有可能使容量恢復(fù)到正常低容量血癥 如不存在心血管狀況的異常 可直接恢復(fù)到正常容量水平 推薦意見1 應(yīng)用天然 人工 膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇 但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好 1B 推薦意見2 液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg 機械通氣患者需達(dá)到12mmHg 之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療 1C 推薦意見3 應(yīng)用液體負(fù)荷試驗 只要血流動力學(xué)持續(xù)改善 即動脈壓 心率 尿量 就繼續(xù)補液 1D 在開始30分鐘內(nèi) 至少要用1000ml晶體液或300 500ml膠體液 對于組織灌注不良的患者則需要更快速 更大量補液 1D 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液 1D 液體治療 液體治療 08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體 SAFE研究表明 白蛋白和晶體液具有同等的安全性和有效性在膿毒癥患者亞組應(yīng)用膠體液呈現(xiàn)無意義的病死率下降 P 0 09 對ICU患者小樣本研究的薈萃分析證實 應(yīng)用晶體液或膠體液復(fù)蘇沒有差異給予羥乙基淀粉可使膿毒癥患者發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險增加因結(jié)果不確定而影響了推薦的形成 6997位住 的病人分成3497位接受4 白蛋白 3500位接受NS 28天后再觀察兩組病人的死亡率 28天后 兩組的死亡人數(shù)分別是726 白蛋白組 和729 NS組 器官衰竭的比例 住ICU和住院天數(shù) 機械通氣 腎臟替代治療的天數(shù)均沒有差別 重癥病人在使用4 白蛋白跟NS 28天的臨床結(jié)果沒有差異 生理鹽水對白蛋白液體復(fù)蘇臨床預(yù)后評價 SAFE 白蛋白生理鹽水項目 n 3947 n 3500 死亡率 20 921 1住ICU天數(shù)6 5 6 66 2 6 2住院天數(shù)15 3 9 615 6 9 6機械通氣天數(shù)4 5 6 14 3 5 7腎替代治療天數(shù)0 48 2 280 39 2 0器官衰竭程度 無器官衰竭52 753 31個器官衰竭30 029 8 2個器官衰竭17 316 9 膿毒癥時 微循環(huán)功能障礙 標(biāo)志 毛細(xì)血管灌注 血流量 白細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞相互作用 毛細(xì)血管通透性 導(dǎo)致 組織水腫 壞死 屏障作用崩潰 更多介質(zhì)被激活后果 影響器官功能 傷口愈合延遲 嚴(yán)重感染時微循環(huán)灌注減少 Verdant DeBacker CurrOpinCritCare2005 顯微鏡下的微血管滲漏 McDonaldetal Microcirculation 1999 DrawbacksofoverusedCrystalloid 微血管滲漏 液體治療 08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體 晶體液比膠體液的分布容量大 恢復(fù)理想的容量所需的晶體液可能是膠體液的2 3倍1L生理鹽水增加275ml血容量1L5 白蛋白增加血容量500ml用晶體液復(fù)蘇需要更多的液體才能達(dá)到一樣的終點而且會導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫 達(dá)終點指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降組織水腫難以維持穩(wěn)定的容量 DrawbacksofCrystalloid 幾種液體擴容效果的比較 正確使用高滲 等滲液體 高滲液體可以獲得快速的容量擴充 但以犧牲組織間液和細(xì)胞內(nèi)液為代價 不宜用于脫水病人的擴容治療 可暫用于需要迅速提升容量和血壓和較嚴(yán)重水腫的病人 等滲液體同時擴充血容量和補充組織間液 適用于脫水病人 高滲晶體維持容量時間短暫 加入膠體后可延長擴容時間 當(dāng)前高滲鹽水加膠體主要有兩種制劑 高滲鹽水 右旋糖酐高滲鹽水 HES上述液體主要在失血性休克的 小容量限制性復(fù)蘇 的復(fù)蘇策略中發(fā)揮作用 小結(jié) 液體治療的主要目標(biāo)是維持足夠的組織灌注補液策略應(yīng)取決于外科手術(shù)類型和病人的基本情況要正確解讀血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)傳統(tǒng)晶體液和膠體液輸注的觀念需要更新擴充血容量 膠體液效率更高補充細(xì)胞外液 必須使用晶體溶液限制晶體入液量 避免超量輸注 對擇期手術(shù)的患者有益避免過度補液 就能避免很多不必要的并發(fā)癥 小結(jié) 容量管理是重癥病人最基本也最難把握和最具爭議的治療之一 主要是