醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容自查報告.doc

醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容自查報告二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況自查總體情況：醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理。各科室實施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，對涉及到多科病人能實行首診負責(zé)制；實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會診能按時間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會診由醫(yī)務(wù)處牽頭負責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實行“責(zé)任人管理”；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)生對自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準。病歷書寫能按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關(guān)檢查。存在問題及整改措施：三級醫(yī)師查房制度：部分科室科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范。整改措施：1.提高重視、加大管理力度：要求科室三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責(zé)、層層把關(guān)。2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為?？浦魅尾榉繒r，低年資住院醫(yī)師和進修實習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。疑難病例討論制度：科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。整改措施：加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。醫(yī)患溝通制度與知情同意：部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書簽字不規(guī)范情況。整改措施：加強責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。三、落實五項工作制度情況（二）遠程會診制度：為了進一步貫徹國家關(guān)于深化公立醫(yī)院改革，充分、合理利用衛(wèi)生資源，努力實現(xiàn)區(qū)域性醫(yī)療資源共享，全面提升區(qū)域內(nèi)的整體醫(yī)療技術(shù)水平，我院和一附院建立了長期醫(yī)療協(xié)作關(guān)系，雙方本著“自愿、平等、互惠互利、共同發(fā)展”的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就全面開展醫(yī)療合作等相關(guān)事宜簽訂了醫(yī)療合作協(xié)議，主要開展遠程醫(yī)療會診和遠程醫(yī)學(xué)教育及會議項目，架起了我院與總院聯(lián)系的橋梁，是全縣極具重要的公共衛(wèi)生資源，實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)資源、專家資源、技術(shù)設(shè)備資源和醫(yī)學(xué)科技成果信息資源共享，切實解決人民群眾看病難看病貴的問題，對于提高就醫(yī)率，減輕就醫(yī)負擔(dān)，提高醫(yī)療水平，具有重要意義。存在問題及整改措施：（1）醫(yī)患雙方認識不足：患者受傳統(tǒng)醫(yī)療方式的影響，認為不見醫(yī)生的面心理不踏實，從而不愿意輕易嘗試這種技術(shù)；很多醫(yī)生對遠程會診不太了解，甚至有些人害怕暴露自己的不足而不敢為病人選擇遠程會診。（2）病人資料不完善：由于我院醫(yī)師的技術(shù)水平與醫(yī)療條件與會診醫(yī)院有一定的差距，而雙方醫(yī)生在會診前一般比較少進行溝通，導(dǎo)致在采集會診病歷過程中遺漏了會診方認為比較重要的資料，導(dǎo)致病人病例不完整。（3）未與基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)遠程醫(yī)療全覆蓋：因為平臺差異、機構(gòu)之間缺乏協(xié)調(diào)、基層醫(yī)療機構(gòu)無會診平臺等方面限制，醫(yī)院無法做到與各基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)遠程醫(yī)療全覆蓋。整改措施：（1）積極做好遠程會診宣傳工作：遠程會診是一項新型的業(yè)務(wù)技術(shù)，它的目的、形勢及應(yīng)用特點、優(yōu)越性對廣大醫(yī)務(wù)人員和病人都很陌生，為此，無論是對醫(yī)務(wù)人員，還是對患者都要做好宣傳工作，以吸引更多的醫(yī)生和患者利用遠程醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院定期在院會以及平時專題講座的形式，對醫(yī)務(wù)人員講述了遠程會診的先進性、重要性、可行性，讓他們加強了對遠程會診的認識。對于患者或普通的群眾，我院醫(yī)務(wù)部門定期在門診、住院部進行廣泛宣傳，并向家屬發(fā)送有關(guān)遠程醫(yī)療會診的宣傳資料，解答病人提出的問題。（2）完善會診病例資料，保證網(wǎng)絡(luò)傳輸穩(wěn)定性：為了保證會診的質(zhì)量和效果，病例資料的準備是關(guān)鍵，經(jīng)治醫(yī)生在填寫遠程會診申請書時，要詳細整理患者所有相關(guān)的病歷資料，并要求會診病例資料內(nèi)容完整、重點突出、描述準確、圖像清晰、會診目的明確。會診前，遠程會診中心工作人員要與會診醫(yī)院加強溝通，詢問會診醫(yī)師需要的各種資料，并且要準備充足，圖像傳輸中要保證原圖的有效性以及網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)姆€(wěn)定性，防止傳輸過程中出現(xiàn)失真現(xiàn)象。（3）向主管部門反應(yīng)問題，牽頭協(xié)調(diào)解決各醫(yī)療機構(gòu)之間會診平臺搭建問題。（三）臨床路徑管理制度：根據(jù)中、省市縣衛(wèi)計部門文件精神，為了解決廣大患者看病難、看病貴的問題。對住院病人實行臨床路徑管理，規(guī)范對患者檢查、用藥、治療的全過程，也是全省醫(yī)改工作的重要內(nèi)容。醫(yī)院高度重視臨床路徑管理工作，于2016年12月下發(fā)了臨床路徑管理辦法，每個臨床科室選擇前三種常見病、多發(fā)病、有較成熟的一套治療管理辦法且治療效果滿意的病種進入路徑管理，并制定了相應(yīng)的獎勵措施。2017年度全院共計9個科室納入臨床路徑管理考核，病種18種（不含重復(fù)病種），全年入徑病歷將近800份，占出院病歷9%左右，取得了初步成效。存在問題：全院臨床路徑入徑率遠低于50%，個別科室臨床路徑病歷少，入徑病歷管理不規(guī)范。整改措施：要求科主任重視臨床路徑項目，有輕度并發(fā)癥的病歷也可進入臨床路徑，在開展工作中發(fā)現(xiàn)問題及時變異和修訂表單。加大對科室臨床路徑培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，保留原有的獎勵措施。適當(dāng)增加各科室臨床路徑病種數(shù)，從而增加臨床路徑入徑率，逐步達到50%的標(biāo)準。定時給各科的進路徑病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，及時修訂調(diào)整路徑表單。（四）檢查檢驗結(jié)果互認制度： 為解決人民群眾關(guān)心的看病難、看病貴問題，控制不必要的重復(fù)檢查，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，本著尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的原則，我院于2016年1月5日制定了資源共享制度并按照執(zhí)行。1.互認范圍本市、本區(qū)域內(nèi)從事疾病診斷、治療活動的二級醫(yī)院之間醫(yī)學(xué)檢查、檢驗結(jié)果互認；本院前后幾次住院的醫(yī)學(xué)檢查、檢驗結(jié)果互認；以及二級對三級醫(yī)院（省、市級醫(yī)院）的醫(yī)學(xué)檢查、檢驗結(jié)果互認。 檢查結(jié)果互認適用于在有效時限內(nèi)出于同一目的的檢查，原檢查結(jié)果、圖像所示與臨床癥狀相符，可滿足臨床疾病診療的需要。2.互認項目臨床檢驗：臨床生化項目，臨床免疫項目，腫瘤標(biāo)志物，臨床微生物，臨床血液、尿液及各類涂片細胞學(xué)檢查?；フJ檢查結(jié)果需做到操作規(guī)范、涂片質(zhì)量符合要求，診斷明確，臨床無異議。醫(yī)學(xué)影像：主要包括穩(wěn)定性好、費用較高的項目，互認項目包括普通放射性檢查（普通平片、CR、DR），片質(zhì)達到甲級。要求過程規(guī)范、拍攝部位正確完整、影片圖像清晰、質(zhì)量可靠、達到診斷要求。3.不予互認的情況 因病情變化，檢查結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)、疾病診斷不符合，難以滿足臨床診斷治療要求； 檢查項目在疾病發(fā)展過程中變化較快的；檢查項目意義重大（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）等原因需重新檢查的； 急診、急救患者。 以上情況，經(jīng)治醫(yī)師可要求患者重新檢查，但須向患者說明，并在病歷中注明復(fù)查原因。十一、規(guī)范院內(nèi)投訴管理情況為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理，改善服務(wù)態(tài)度，增強醫(yī)務(wù)人員對工作的責(zé)任感，預(yù)防醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故。全體醫(yī)務(wù)人員必須樹立以法治醫(yī)、以法行醫(yī)的觀念，醫(yī)院制定了醫(yī)療糾紛預(yù)警方案及醫(yī)療糾紛防范與處理預(yù)案等，并設(shè)置了醫(yī)患溝通辦公室（辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科），由專人專職負責(zé)受理處置醫(yī)院投訴糾紛。對于前來投訴醫(yī)療的患者或家屬，都能夠熱情接待，耐心傾聽和登記，給予專業(yè)方面的解釋和指導(dǎo)，并將情況立即反應(yīng)相應(yīng)科室主任，聯(lián)合調(diào)查情況，遇重大糾紛時向院長匯報，醫(yī)院將問題調(diào)查清楚后及時與患者或家屬溝通予以反饋。在各方面積極協(xié)調(diào)處理下，大部分投訴和糾紛都能夠協(xié)調(diào)處理好，緊密配合醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解、法院訴訟等工作，盡早、盡小的化解醫(yī)患矛盾，避免了醫(yī)療糾紛的惡化和升級。持續(xù)改進措施：1.完善工作措施和工作機制；2.嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；3.落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解；4.做好矛盾糾紛排查工作。十二、開展依法執(zhí)業(yè)情況我院嚴格落實醫(yī)療機構(gòu)管理條例、放射診療管理規(guī)定等法規(guī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強化管理。嚴格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準入制度和醫(yī)務(wù)人員準入制度，我院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。工作人員均有備案，臨床、醫(yī)技人員均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內(nèi)開展工作，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動現(xiàn)象，確保醫(yī)療安全；還加強工作人員個人防護措施，配備防護服隔離衣等用品，每年進行一次健康檢查；并且定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。十四、急診急救能力建設(shè)情況為了積極轉(zhuǎn)變工作模式，抓落實注重細節(jié)提升執(zhí)行力，著力提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和良好的醫(yī)