血管性耳鳴ppt課件.ppt

血管性耳鳴,1,耳鳴指患者自覺耳中鳴響而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)的聲源它可發(fā)生于單側(cè)，也可發(fā)生于雙側(cè)。有時(shí)患者自覺鳴聲來自頭顱內(nèi)部，有時(shí)也可稱為“顱鳴”或“腦鳴”。其聲音可為“蟬鳴”，“風(fēng)聲”、“打面機(jī)聲”或“水搏動(dòng)聲”等,概述,概述,3,病例1,患者女性，46歲，以“顱內(nèi)搏動(dòng)性頭鳴2年”為主訴就診2年前自己能聽到左側(cè)頭部有雜音，與心跳搏動(dòng)一致，尤其在夜間及安靜時(shí)明顯，干活及與人說話時(shí)減輕，向左側(cè)扭頭及仰臥位頭鳴減輕或消失，影響睡眠，服多種藥物治療無效TCD示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度增快，頻譜形態(tài)高尖，頻聲增強(qiáng)，可聽到海鷗鳴聲音，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈聲音降低，提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈高流速,4,病例1,頭顱MRI+增強(qiáng)T2,5,病例1,頭顱MRI+增強(qiáng)T1,6,病例1,頭顱MRI+增強(qiáng),7,病例1,頭顱MRA顯示左側(cè)顳頂部及相應(yīng)部硬腦膜大片擴(kuò)張靜脈團(tuán)，左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支增粗迂曲,8,病例1,頭顱CTA顯示左側(cè)顳頂部及相應(yīng)部硬腦膜大片擴(kuò)張靜脈團(tuán)，左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支增粗迂曲,9,病例1,頭顱CTA顯示左側(cè)顳頂部及相應(yīng)部硬腦膜大片擴(kuò)張靜脈團(tuán)，左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支增粗迂曲,10,病例1,診斷為“左側(cè)顳頂部皮層及硬腦膜動(dòng)-靜脈畸形”行手術(shù)切除靜脈團(tuán)，結(jié)扎引流動(dòng)脈后搏動(dòng)性頭鳴消失,11,病例2,患者女性，49歲，以“間斷性頭痛、視物模糊9年，搏動(dòng)性頭鳴3年”為主訴入院入院查體：神志清，精神可，顱神經(jīng)征陰性，左上、下肢輕癱征陽性，巴氏征陽性；聽診器放置右耳后及右側(cè)枕部可聞及與心跳同步的搏動(dòng)聲,12,病例2,頭顱DSA檢查可見右側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端大片狀增粗的靜脈團(tuán)。診斷“右側(cè)大腦后動(dòng)脈動(dòng)一靜脈畸形”行介入Onyx膠封堵治療，術(shù)后搏動(dòng)性頭鳴消失,13,病例3,患者女性，42歲，2年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，呈低頻吹風(fēng)樣耳鳴音，與脈搏同步，逐漸加重，頭偏向左側(cè)或輕按壓右下頜角吋耳鳴癥狀減輕或消失，安靜環(huán)境下耳鳴加重，嚴(yán)重影響睡眠而出現(xiàn)焦慮不安，多處求醫(yī)無果要求住院進(jìn)一步檢查入院查體：耳廓周圍及頸部未聞及血管性雜音，耳鼻喉專科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查無異常發(fā)現(xiàn)，聽力計(jì)測試雙耳聽力正常頭顱CT、MRI檢查未見異常，頭顱MRA、頭頸聯(lián)合CTA、頸部及腦血管造影均未見異常診斷：血管性耳鳴。給予藥物、針灸、高壓氧等綜合治療無好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入上海五官科醫(yī)院診斷為：右下頜后靜脈屬支病變致血管性耳鳴，行手術(shù)結(jié)扎該支靜脈后搏動(dòng)性耳鳴消失,14,病例4,患者男性，56歲，既往有高血壓病史23年，糖尿病史9年，5年前患腦梗塞遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3年前出現(xiàn)左側(cè)搏動(dòng)性耳鳴，安靜及夜間明顯，逐漸加重，以至于影響睡眠，給予擴(kuò)張血管藥物等治療無好轉(zhuǎn)頭頸聯(lián)合CTA檢查示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部狹窄，在外院行支架置入治療后耳鳴消失,15,分類,動(dòng)脈源性耳鳴顱內(nèi)和顱外動(dòng)靜脈畸形硬腦膜動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈粥樣硬化癥鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化癥對側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化性閉鎖頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常顱內(nèi)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫巖骨內(nèi)頸動(dòng)脈內(nèi)膜頭臂動(dòng)脈狹窄頸外動(dòng)脈狹窄鼓室內(nèi)異位頸動(dòng)脈鐙骨肌動(dòng)脈未閉血管內(nèi)畸形的動(dòng)脈顱底和顳骨的血管腫瘤,靜脈源性耳鳴靜脈搏動(dòng)性耳鳴良性顱內(nèi)高壓綜合征頸靜脈球異常與中腦導(dǎo)水管狹窄有關(guān)的腦積水與綜合征有關(guān)的顱內(nèi)高壓乳突和裸部導(dǎo)血靜脈異常特發(fā)性或自發(fā)性耳鳴,16,發(fā)病機(jī)制,血管直徑的狹窄或突然增寬會(huì)使血流狀態(tài)從層流變?yōu)橥牧鞫纬呻s音，經(jīng)顱底等骨性結(jié)構(gòu)傳入耳蝸就會(huì)產(chǎn)生搏動(dòng)性耳鳴例如：靜脈性耳鳴是由于靜脈竇壓力及血流變化導(dǎo)致乙狀竇溝骨壁骨質(zhì)缺損，從而乙狀竇經(jīng)此薄弱區(qū)疝入乳突蜂房內(nèi)形成乙狀竇憩室，在血流通過產(chǎn)生渦流而發(fā)生震動(dòng),并經(jīng)骨傳導(dǎo)或乳突蜂房將震動(dòng)聲音放大，產(chǎn)生搏動(dòng)性耳嗚。,17,危害,影響情緒：長期嚴(yán)重搏動(dòng)性耳鳴可以使人產(chǎn)生擔(dān)心，心煩意亂，憂慮，焦急，抑郁等情緒變化影響聽力：干擾所聽內(nèi)容，造成聽力障礙，常常聽到聲音但不能辨清別人在說什么，主要原因是聽力下降影響睡眠：患者越是在亱深人靜時(shí)感覺耳鳴特別嚴(yán)重，入睡困難、既使入睡，也得不到有效的休息，輾轉(zhuǎn)不安而產(chǎn)生煩躁情緒影響工作：常因?yàn)槎Q、聽力減退而致注意力不集中，工作效率不高，往往得不到領(lǐng)導(dǎo)和同事認(rèn)可,18,臨床表現(xiàn),病史詢間患者的病史非常重要,他們常會(huì)將耳鳴描述為自己的心跳聲或非常大的噪聲,偶爾患者不把搏動(dòng)性作為耳鳴的特征來描述,導(dǎo)致醫(yī)生忽略了這個(gè)重要的信息搏動(dòng)性耳鳴常常不是獨(dú)立出現(xiàn)的,如伴有聽力下降,耳內(nèi)脹滿感、頭昏、頭痛和視覺紊亂如視覺模糊、失明等,應(yīng)高度懷疑良性顱內(nèi)高壓綜合征,19,臨床表現(xiàn),有腦血管意外或短暫的局部缺血發(fā)作、高血脂癥、高血壓、糖尿病病史,以及吸煙的老年患者則應(yīng)懷疑隱性頸動(dòng)脈粥樣硬化癥伴有頭痛、頭昏小發(fā)作、暈厥、疲勞、單側(cè)失神經(jīng)支配的女性患者,應(yīng)考慮頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常突發(fā)的伴頸面部疼痛,頭痛和大腦局部缺血等癥狀則高度提示顱內(nèi)、外或巖內(nèi)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫,20,臨床表現(xiàn),耳鳴聲與患者脈搏同步、患者本人及檢查者均可聽到耳鳴聲患者的頭位、體位改變及呼吸變化，耳鳴的強(qiáng)度也隨之變化。一般情況下，患者的頭部轉(zhuǎn)向同側(cè)或取仰臥位或深呼氣時(shí)，耳鳴減弱或消失。而轉(zhuǎn)向?qū)?cè)或取直立位或深吸氣時(shí)可使耳鳴增強(qiáng)可伴有傳導(dǎo)性耳聾，大多數(shù)情況下，耳鳴掩蓋這種聽力下降。但也有相反的情況，耳聾掩蓋了耳鳴靜脈性耳鳴右側(cè)多見，這與右側(cè)頸內(nèi)靜脈竇大有關(guān)。輕壓頸內(nèi)靜脈，耳鳴立即消失,21,體格檢查,頭頸部檢查很重要顯微耳鏡觀察中耳有無病變,如高位頸靜脈球、異位頸動(dòng)脈、頸靜脈球體瘤及Schwartze征等鼓膜節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)可見于鼓膜張肌陣攣的患者可觸知的耳周震顫則應(yīng)疑及頸部動(dòng)靜脈畸形腭肌陣攣的患者可出現(xiàn)軟腭陣攣性收縮,但檢查時(shí)如張口過大則可導(dǎo)致其消失檢查耳鳴雜音及心臟雜音時(shí)有必要聽診耳道、耳周區(qū)、眼眶、頸部和胸部，注意比較耳鳴的節(jié)律性與患者的脈搏是否一致,22,體格檢查,如果為靜脈源性的,作同側(cè)頸內(nèi)靜脈指壓試驗(yàn),耳鳴將會(huì)減輕或完全消失伴有綜合征的患者,指壓試驗(yàn)為陽性動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴的強(qiáng)度不會(huì)因指壓試驗(yàn)而改變靜脈性搏動(dòng)性耳鳴的強(qiáng)度會(huì)因頭轉(zhuǎn)向同側(cè)而減弱或完全消失,這可能因頸內(nèi)靜脈被胸鎖乳突肌和環(huán)椎橫突壓迫所致神經(jīng)學(xué)檢查和眼底鏡檢查是必要的,IX、X、XI、XII腦神經(jīng)麻痹提示進(jìn)行性的顱底損害,例如頸靜脈球體瘤良性顱內(nèi)高壓綜合征可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫,23,聽力學(xué)檢查,所有搏動(dòng)性耳鳴病人均應(yīng)作純音測聽和言語測聽檢查聽力損失超過20分貝者,應(yīng)在指壓試驗(yàn)下重復(fù)測聽,由于消除了耳鳴的屏蔽效應(yīng),靜脈性的患者如良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者聽力會(huì)因指壓試驗(yàn)而改善或恢復(fù)正常搏動(dòng)性耳鳴的患者言語辨別率正常伴有良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者應(yīng)考慮作ABR,1/3的良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者有異常,主要是峰間潛伏期延長,伴有眩暈的患者應(yīng)考慮作眼震電圖,24,實(shí)驗(yàn)室及超聲檢查,全血計(jì)數(shù)可以排除高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)患者中的貧血者懷疑良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者要作VitA水平和甲狀腺功能檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化癥的患者應(yīng)作血清脂和血糖測定頸動(dòng)脈超聲懷疑頸動(dòng)脈粥樣硬化癥的患者應(yīng)在放射學(xué)檢查之前作兩側(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查,因?yàn)檫@可能是診斷該病所需的唯一檢查TCD檢查對顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管狹窄的診斷具有重要價(jià)值,25,放射學(xué)檢查,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查發(fā)現(xiàn)如鼓膜后腫塊、客觀性或主觀性、雜音、視乳頭水腫等和聽力學(xué)檢查結(jié)果來決定作哪一種放射學(xué)檢查耳鏡檢查正常的患者應(yīng)作高清晰度磁共振血管造影,結(jié)合顱腦磁共振,伴有良性顱內(nèi)高壓綜合征的患者?？砂l(fā)現(xiàn)小室或空鞍磁共振中出現(xiàn)擴(kuò)張的皮質(zhì)靜脈則提示硬腦膜動(dòng)靜脈畸形硬腦膜靜脈竇血栓可由磁共振血管造影診斷,26,放射學(xué)檢查,如果磁共振/磁共振血管造影正常,而搏動(dòng)性耳鳴為客觀性,可行頸動(dòng)脈血管造影，以便在可疑病例中排除硬腦膜動(dòng)靜脈畸形和頸動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常有鼓膜后腫塊的患者應(yīng)將高分辨率作為首選檢查如果據(jù)CT對頸靜脈球體瘤,頸內(nèi)動(dòng)脈迷走或頸靜脈球異常作出了診斷,就無需作其它的影像學(xué)檢查伴有頸靜脈球體瘤的患者,應(yīng)作頸部檢查以排除同時(shí)伴有頸動(dòng)脈化學(xué)感受器瘤的可能,27,放射學(xué)檢查,CTAV：可用于確定血管性耳鳴來源于動(dòng)脈性或靜脈性觀察頸內(nèi)動(dòng)脈所在的位置可以確定是否存在異位頸內(nèi)動(dòng)脈頸靜脈球高位可以通過觀察在耳蝸底周的水平靜脈球來確診頸靜脈球憩室可以通過觀察在中耳和頸靜脈球之間是否有完整的硬膜來判斷如果棘孔缺如，可以判斷存在永存鐙骨動(dòng)脈,28,放射學(xué)檢查,DSA用來判斷動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈瘤、動(dòng)一靜脈畸形血管造影矢狀位還可以用來觀察是否存在空蝶鞍和良性顱壓增高癥（與靜脈竇異常有關(guān)）軟組織窗可用來觀察頭頸部血管系統(tǒng)管腔大小、通暢程度和靜脈的完整性,29,診斷,血管性耳鳴可為自覺性亦可為他覺性多由于心血管系統(tǒng)疾病引起。其特征是：(1)低音性、節(jié)律性雜音，與脈搏同步(2)壓迫頸部血管后或向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)，耳鳴立即減輕或消失，壓迫解除或頭部復(fù)位后又可出現(xiàn)(3)如為頸內(nèi)靜脈所致者，在頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起耳鳴變化(4)如為動(dòng)脈性血管性耳鳴，可將聽診器放于外耳道，乳突部、眼球上，能聽到鳴音。可似嬰兒啼哭聲、火車轟鳴聲或吹風(fēng)樣雜音等診斷中應(yīng)注意血管性耳鳴可由繼發(fā)性原因引起，如腦腫瘤、側(cè)竇周圍膿腫、甲狀腺腫、甲亢、頸部放射或手術(shù)后瘢痕等。,30,治療,病因治療由頸靜脈球體瘤,顱底和顳骨血管瘤,耳硬化癥等引起的搏動(dòng)性耳鳴,應(yīng)治療相應(yīng)的原發(fā)疾病與腭肌、鼓膜張肌和鐙骨肌陣攣相關(guān)的,可通過切斷相應(yīng)的肌肉加以治療由血管畸形、狹窄、動(dòng)一靜脈瘺等引起的可通過手術(shù)如血管結(jié)扎、動(dòng)脈改道、血管成形等、伽瑪?shù)兑约斑x擇性動(dòng)脈栓塞等方法進(jìn)行治療對特發(fā)性自發(fā)性,只有在完全排除了由其它病因引起的后,才可