《顱腦損傷備課》PPT課件.ppt

顱腦損傷,武漢科技大學(xué)附屬華潤武鋼總醫(yī)院外科學(xué)教研室,1,顱腦損傷發(fā)生率在創(chuàng)傷中占首位或第二位，死亡率及致殘率則居首位。美國腦外傷的年發(fā)病率為4000人/10萬，年死亡率為20人/10萬，每年約150人10萬留有重度殘疾。我國每年車禍致死者5萬人。,2,第一節(jié)頭皮損傷,頭皮血腫：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷,3,4,皮下血腫：有時可因血腫周圍組織腫脹隆起，中央反而凹陷，易誤認為凹陷性顱骨骨折帽狀腱膜下血腫：因該層組織疏松可蔓延致全頭部骨膜下血腫：特點為局限于某一顱骨范圍之內(nèi)，以骨縫為界,頭皮血腫（scalphematoma,5,6,7,8,頭皮撕脫傷（scalpavulsion）,大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致?？蓪?dǎo)致失血性休克或疼痛性休克。,9,第二節(jié)顱骨損傷,顱骨骨折(skullfracture)指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。按骨折部位顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折按骨折與外界是否相通開放性骨折閉合性骨折,10,一、線形骨折,顱蓋部線形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X片確診顱底部骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底，也可由間接暴力所致,11,額頂骨線樣骨折.,12,顱骨骨折、頭皮血腫、對沖傷（急性硬膜下血腫）,13,顱骨損傷,14,顱底骨折,顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（“熊貓眼”征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)若腦膜、骨膜均破裂，可出現(xiàn)腦脊液鼻漏（CSFrhinorrhea）;若篩板或視神經(jīng)管骨折，可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷,15,分類,顱前窩顱中窩顱后窩,16,17,顱底骨折,顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)因累及具體部位的不同，可相應(yīng)出現(xiàn)鼻出血、腦脊液鼻漏、耳出血脊液耳漏、腦神經(jīng)或垂體損傷、搏動性突眼、顱內(nèi)雜音等癥狀,18,顱底骨折,顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)累及顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后出現(xiàn)乳突部皮下淤血斑(Battle征)；累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下淤血斑；枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折可合并后組腦神經(jīng)損傷,19,顱底骨折,診斷及定位治療以處理合并癥預(yù)防顱內(nèi)感染為主,20,二、凹陷性骨折(depressedfracture),21,第三節(jié)腦損傷,22,開放性腦損傷腦組織與外界相通閉合性腦損傷腦組織與外界不相通,23,一、閉合性腦損傷的機制,24,一、閉合性腦損傷的機制,接觸力物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷,25,一、閉合性腦損傷的機制,慣性力來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷,26,27,一、閉合性腦損傷的機制,通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷(impactlesion)，其對側(cè)者稱為對沖傷(contre-couplesion),28,損害在對應(yīng)的撞擊部位；30%的發(fā)生率.,對沖傷,29,二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變：腦水腫、顱內(nèi)血腫,30,幾種常見原發(fā)性腦損傷,腦震蕩表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫的意識障礙大多有逆行性遺忘(retrogradeamnesia),31,幾種常見原發(fā)性腦損傷,32,彌漫性軸索損傷,彌漫性軸索損傷或稱剪切傷，是頭部受到旋轉(zhuǎn)暴力致大腦繞中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)運動，導(dǎo)致腦白質(zhì)、灰白交界區(qū)、胼胝體、腦干及小腦等處受到剪切力損傷，引起彌漫性軸索斷裂、點片狀出血和水腫。,33,臨床表現(xiàn)為傷后即刻意識喪失，多數(shù)立即死亡，部分患者持續(xù)性昏迷達數(shù)周至數(shù)月，甚至成為植物人，存活者常有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,34,彌漫性軸索損傷.,當(dāng)臨床癥狀是嚴重的，CT無嚴重的損害，DAI應(yīng)被考慮.,肯定診斷20%以下.,小斑點狀出血、水腫（胼胝體、半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)）.,35,多個點狀出血.,腦外傷后昏迷.,腦萎縮.,36,左側(cè)額葉皮層下白質(zhì).,胼胝體.,小斑點狀出血水腫.,37,診斷與鑒別診斷及比較影像學(xué)CT和MRI有上述表現(xiàn)，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，提示有彌漫性軸索損傷。對彌漫性軸索損傷的診斷MRI比CT敏感，而T2WI又優(yōu)于T1WI。CT對非出血性彌漫性軸索損傷檢出的敏感性低，僅為20%50%，當(dāng)CT表現(xiàn)與嚴重的臨床過程不一致時，應(yīng)行MRI檢查，以期發(fā)現(xiàn)剪切傷的存在。,38,幾種常見原發(fā)性腦損傷,腦挫裂傷主要發(fā)生于大腦皮層腦挫傷：腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,39,CT和MRI都能比較敏感地顯示腦挫裂傷，對于急性腦外傷的出血，CT顯示較MRI為佳，對亞急性和慢性腦挫裂傷的顯示，MRI常優(yōu)于CT。,40,1.局部腦組織呈低密度改變，大小、形態(tài)不一，邊緣模糊。2.散在點片狀出血：位于低密度區(qū)內(nèi)，形態(tài)常不規(guī)則，有些可融合為較大血腫。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.血腫較大時出現(xiàn)占位效應(yīng)。,41,42,43,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),意識障礙：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，重癥者可長期持續(xù)昏迷局灶癥狀與體征：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征如失語、抽搐、偏癱、錐體束征頭痛與惡心嘔吐：可能與顱內(nèi)壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)顱內(nèi)壓增高與腦疝：為繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫所致。,44,幾種常見原發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦干損傷常與彌散性腦損傷并存，主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時間較長,45,幾種常見原發(fā)性腦損傷,下丘腦損傷(hypothalamusinjury)常與彌散性腦損傷并存，主要表現(xiàn)有受傷早期意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥(diabetesinsipidus)、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血穿孔及急性肺水腫等,46,三、顱內(nèi)血腫,按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間急性型：72小時以內(nèi)亞急性型：3日-3周慢性型：超過3周,47,三、顱內(nèi)血腫,按血腫的來源和部位可分為硬腦膜外血腫epiduralhematoma硬腦膜下血腫subduralhematoma腦內(nèi)血腫intracerabralhematoma腦室內(nèi)出血與血腫intraventricularhemorrhage&hematoma,48,硬腦膜外血腫,形成機制骨折或顱骨短暫變形撕破硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，可又撕破一些小血管，使血腫更加增大出血來源以腦膜中動脈最常見,49,硬膜外血腫（EpiduralHematoma）,顱內(nèi)出血積聚于顱骨與硬膜之間，多發(fā)生于頭顱直接損傷部位。頭部外傷后原發(fā)昏迷時間較短，可有中間清醒期，嚴重者出現(xiàn)腦疝。,50,腦外損傷.,51,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史：暴力傷，局部體征，顱骨X線片意識障礙：原發(fā)性腦損傷很輕時，可有中間清醒期(lucidinterbal)；原發(fā)性損傷較重，多無中間清醒期，可有“意識好轉(zhuǎn)期”；腦損傷甚微局限時，早期無意識障礙，血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙瞳孔改變：應(yīng)與動眼神經(jīng)損傷區(qū)別錐體束征：一側(cè)肢體肌力改變，可無或有進行性加重生命體征：常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高,52,CT和MRI均有確診意義，急性期首選CT，但對慢性和亞急性期血腫的顯示，MRI優(yōu)于CT。,硬膜外血腫,53,硬膜外血腫CT,平掃血腫表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度區(qū)，邊界銳利，一般不超過顱縫。占位效應(yīng)：中線結(jié)構(gòu)移位，側(cè)腦室受壓、變形和移位等。骨窗可顯示骨折。,54,MRI,血腫急性期，T1WI等信號，T2WI低信號。亞急性期和慢性期T1WI及T2WI均呈高信號,55,常有大的占位效應(yīng).,急性硬膜外血腫.,56,血腫包含不凝血或流動血.,血腫內(nèi)可見圓形密度減低影.,57,硬膜下血腫,急性硬腦膜下血腫(acutesubduralhematoma)根據(jù)是否伴有腦挫裂傷可分為復(fù)合性或單純性血腫，臨床上多為前者。病情一般較重，臨床表現(xiàn)主要為意識障礙進行性加深，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)少數(shù)腦挫裂傷較輕或不伴腦挫裂傷的硬膜下血腫患者可有意識好轉(zhuǎn)期或中間清醒期CT檢查可見高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影(見下頁圖),58,硬膜下血腫（SubduralHematoma,硬膜下血腫為顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。以腦皮層的靜脈和動脈出血為主，常與腦挫裂傷同時存在。,59,高密度損害占據(jù)大腦半球的大部分.,60,血腫延伸至大腦鐮部.,大腦鐮部硬膜下血腫.,62,明顯占位效應(yīng)，手術(shù)清除后，占位效應(yīng)消失.,63,急性硬膜下血腫.,血腫可以延伸到小腦幕區(qū).,64,側(cè)腦室受壓移位.,SAH,65,硬腦膜下血腫,慢性硬腦膜下血腫(chronicsubduralhematoma)發(fā)病機制尚不完全清楚。好發(fā)于50歲以上老人僅有輕微頭部外傷史或沒有外傷史?？捎邢铝信R床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫；血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征，如輕偏癱、失語和局限性癲癇；腦萎縮、腦供血不全癥狀，如智力障礙、精神失常和記憶力減退,66,慢性硬膜下血腫.,腦外傷（或輕微外傷）.,頭痛、眩暈發(fā)作；煩躁.,67,硬膜下血腫,慢性硬腦膜下血腫(chronicsubduralhematoma)易誤診為神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病或顱內(nèi)腫瘤等CT可見顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像；少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度(見下頁圖),68,硬膜下血腫,臨床上，急性硬膜下血腫的病程短，癥狀重且迅速惡化，多數(shù)為持續(xù)性昏迷，且進行性加重，很少有中間清醒期，局灶性體征和顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)早，生命體征變化明顯，較早出現(xiàn)腦疝與去大腦強直。慢性硬膜下血腫臨床特點是沒有或有輕微頭部外傷史，經(jīng)過至少3周以上時間逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦壓迫癥狀。,69,70,一、CT,急性期表現(xiàn)為顱板下方新月形高密度影，范圍廣泛，?？顼B縫。常合并腦挫裂傷，占位征象顯著。,增強掃描可見遠離顱骨內(nèi)板的皮層和靜脈強化，亦可見連續(xù)或斷續(xù)的線狀強化的血腫包膜。,慢性硬膜下血腫,71,二、MRI,硬膜下血腫的MRI信號改變，隨血腫時期而異，同腦內(nèi)血腫。,72,硬膜下血腫的CT和MRI征象典型，一般易于診斷。急性硬膜下血腫，CT更直觀及準確。MRI多序列、多方向成像，能顯示血腫的異常信號，特別是雙側(cè)等密度硬膜下血腫，MRI更有其獨特的優(yōu)點。,73,慢性硬膜下血腫.,外形：半月形、紡錘形、橢圓形.,密度：高密度、等密度、低密度、混雜密度.,74,慢性硬膜下血腫.,混雜密度（等、高密度）.,液液平（再出血）,75,慢性硬膜下血腫.,高滲透壓性血腫、腦脊液再吸收進入、血腫一天比一天大.,76,等密度慢性硬膜下血腫.,77,高密度硬膜下血腫.,高鐵血紅蛋白（T1/T2均為高信號）.,78,高密度慢性硬膜下血腫（T1/T2均為高信號）.,79,腦內(nèi)血腫,淺部血腫的出血來自腦挫裂傷灶；深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦表面可無明顯挫傷臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主CT檢查可見腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時可見血腫周圍低密度水腫區(qū),80,81,腦內(nèi)血腫,82,腦室內(nèi)出血與血腫,多見于腦室鄰近腦內(nèi)血腫破入腦室，或腦室瞬間擴張形成負壓，使室管膜下靜脈破裂出血病情常較復(fù)雜嚴重，可發(fā)生急性腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高；可有高熱等反應(yīng)CT檢查可見腦室擴大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影,83,外傷性腦室出血.,常伴發(fā)腦內(nèi)腦外損傷.,腦室出血.,可引起急性梗阻性或慢性交通性腦積水.,84,遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫delayedtraumaticintracranialhematoma,指傷后首次CT檢查無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對比,85,開放性腦損傷,與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同可有創(chuàng)口，可存在失血性休克，易招致顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷。其腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大區(qū)別,86,腦損傷的處理,87,一、病情觀察,1.意識2.瞳孔3.神經(jīng)系體征4.生命體征5.其他,88,1意識傳統(tǒng)的意識分級,意識清楚意識模糊淺昏迷：語言反應(yīng)喪失、痛刺激反應(yīng)存在壓眶上神經(jīng)，回避皺眉?；杳裕和从X反射遲鈍隨意動作喪失。深昏迷：痛刺激反射消失，隨意動作消失，角膜反射、光反射、生理反射消失。,89,Glasgow昏迷評分法,90,病情觀察,瞳孔：可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干等部位的損傷引起，應(yīng)用某些藥物或劇痛、驚駭時也會影響瞳孔神經(jīng)系體征：原發(fā)性腦損傷引起的局灶體征，在受傷當(dāng)時已經(jīng)出現(xiàn)，且不再加重；繼發(fā)性腦損傷者，多在傷后逐漸出現(xiàn)，并可有進行性加重生命體征：生命體征的變化可因病情的不同而不同其他：觀察期間患者可出現(xiàn)頭痛，煩躁不安，遺尿等情況常提示病情的變化,91,2瞳孔,92,3神經(jīng)系體征,感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)三偏：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙原發(fā)性：立刻出現(xiàn)繼發(fā)性：進行性加重,93,4生命體征,主要包括：T、P、R、Bp腦干受損的征象小腦幕切跡：進行性心率減慢血壓升高枕骨大孔疝：突發(fā)的呼吸停止,94,5其他,顱高壓三主癥：頭痛嘔吐（兒童）視乳頭水腫（眼底鏡）,95,二、特殊監(jiān)測,CT檢查早期檢查、隨時復(fù)查顱內(nèi)壓：5.3KPa（530mmH2O）,顱內(nèi)壓監(jiān)測（美國常規(guī)）指導(dǎo)用藥手術(shù)指征判斷預(yù)后,96,腦誘發(fā)電位腦超聲微循環(huán)監(jiān)測MRIMRAECT,97,三、腦損傷分級,按傷情輕重分級輕型（級）中型（級）重型（級）,按Glasgow昏迷評分分級13-15輕度8-12中度3-7重度,98,99,分級治療體系,現(xiàn)場急救（一）初步檢查頭部傷情、呼吸狀況、脈搏與血壓、其他部位傷情（二）維持呼吸與循環(huán)，必要的搶救、復(fù)蘇與支持,100,初級診治（一）初步檢查、詢問病史，記錄（二）危急情況的緊急處理（三）必要的輔助檢查（四）初步診斷顱腦損傷的類型、程度，合并傷情，有無休克（五）處理決策是否有顱腦損傷緊急手術(shù)指征；是否有合并傷緊急手術(shù)指征d,101,?？铺幚恚ㄒ唬?fù)核傷情，記錄，決策（二）緊急手術(shù)前準備及手術(shù)治療（三）NICU監(jiān)護、治療、護理,102,四、急診處理要求,輕型（級）留急診室觀察24小時；觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；顱骨X線攝片，必要時作頭顱CT檢查；對癥處理；向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。,103,中型（級）意識清楚者留急診室或住院觀察48-72小時，有意識障礙者須住院；觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；顱骨X線攝片，頭部CT檢查；對癥處理；有病情變化時，頭部CT復(fù)查，做好隨時手術(shù)的準備工作。,104,重型（級）須住院或在ICU；觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；選用頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測；積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；有手術(shù)指征者；已有腦疝時，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù)。,105,昏迷病人的護理與治療,呼吸道：保證呼吸道通暢，防止氣體交換不足頭位與體位：頭部升高15O，定時翻身營養(yǎng)：早期可采用腸道外營養(yǎng)，腸蠕動恢復(fù)后，可逐步采用腸道內(nèi)營養(yǎng)尿潴留：盡可能采用非導(dǎo)尿方法；必須導(dǎo)尿時，嚴格無菌操作；需長期導(dǎo)尿者，可考慮行膀胱造瘺促蘇醒：關(guān)鍵在于早期的防治腦水腫和及時解除顱內(nèi)壓增高，避免不良因素對腦組織的危害；可給予胞二磷膽堿等藥物或高壓氧治療,106,腦水腫的治療,脫水療法：適用于病情較重的腦挫裂傷等，以及手術(shù)治療前后。常用藥物有甘露醇、呋塞米(速尿)及清蛋白。使用時需注意補充液體與電解質(zhì)激素：用于重型顱腦損傷，防治腦水腫的作用不甚確定，因盡早短期使用為宜。常用藥物有地塞米松，ACTH等過度換氣：可使血二氧化碳分壓降低，腦血管適度收縮，從而降低顱內(nèi)壓其他：氧氣、亞低溫、巴比妥,107,手術(shù)治療（一）開放性腦損傷,原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。術(shù)前須仔細檢查創(chuàng)口，分析X線片與CT片，充分了解骨折、碎骨片及異物分布情況、骨折與大靜脈竇的關(guān)系、腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫等,108,手術(shù)治療（二）閉合性性腦損傷,手術(shù)指征顱內(nèi)血腫意識障礙逐漸加深顱內(nèi)壓在2.67kPa以上，并呈進行性升高表現(xiàn)有局灶性腦損害體征CT檢查血腫較大，中線移位明顯。腦室腦池受壓明顯顳葉血腫、硬腦膜外血腫手術(shù)指征可放寬重度腦挫裂傷合并腦水腫意識障礙進行性加重、腦疝表現(xiàn)CT見中線結(jié)構(gòu)移位明顯、腦室受壓明顯治療過程中病情惡化,109,（三）顱內(nèi)血腫暫不手術(shù)指征：,1.無意識障礙2.顱內(nèi)壓增高癥狀3.雖有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀但已見明顯減輕好轉(zhuǎn)；4.無局灶性腦損害；5.CT檢查血腫不大（幕上40ml，幕下10ml）6.中線結(jié)構(gòu)無明顯移位（移位0.5cm）7.也無腦室或腦池明顯受壓情況8.顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力2.7kpa(270mmH2O),110,（四）顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征：,1.意識障礙程度逐漸加深；2.顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa(270mmH2O)以上；3.有局灶性腦損害體征4.尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀5.C